膝關節鏡輔助下內側髕股韌帶重建術治療青少年急性創傷性髕骨脫位臨床觀察

張力，劉志磊，楊明明，胡開仲，王薪華，趙煒，孫根發

安康市中心醫院骨二科，陜西 安康 725000

創傷性髕骨脫位多發生于運動量較大的青少年，女性多見。由于膝部外傷導致的髕骨初次脫位，以外側脫位多見，是膝部較常見的損傷；髕骨外側脫位導致髕骨內側緣骨折及髕股關節內側穩定結構的破壞，特別是內側髕股韌帶(medial patellofemoral ligament，MPFL)斷裂，有時可合并骨外髁骨軟骨損傷甚至骨折[1]。保守治療需長期固定患肢，并發癥多且復發率高；隨著膝關節鏡手術技術的發展，在關節鏡輔助下微創重建內側MPFL治療可改善髕骨的不良運動軌跡、提高患膝功能、減少脫位的再發生、改善生活質量[2]。我院近年來采用膝關節鏡輔助下MPFL重建術治療因外傷致急性髕骨脫位累及髕骨內側緣撕脫性骨折患者，取得較好的臨床治療效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月至2019年6月安康市中心醫院收治的因外傷致急性髕骨脫位累及髕骨內側緣撕脫性骨折的30例初次脫位患者的臨床資料，其中男性12例，女性18例；年齡11～17歲，平均(9.86±5.38)歲；左膝16例，右膝14例；運動損傷19例，摔傷11例，無車禍傷；均為直接或間接暴力所致的初次髕骨外側脫位，其中12例外傷后短時間內自行復位(半脫位狀)，余患者入院后給予手法復位。

1.2 病例選取 (1)納入標準：①符合臨床創傷性髕骨脫位診斷標準且初次髕骨脫位后膝關節不穩定者[3]；②臨床查體及影像學檢查確診；③術前行CT檢查測TT-TG值小于20 mm；④配合術后復查及康復鍛煉者。(2)排除標準：①伴有膝關節多發韌帶損傷或全身韌帶松弛、復發性髕骨脫位等者；②膝關節周圍感染、既往嚴重膝關節周圍手術史者；③膝關節開放性損傷或(和)脛骨平臺、股骨遠端骨折者；④伴有嚴重先天性疾病不能配合或耐受手術者；⑤精神異常、認知障礙的患者；⑥術后不配合復查及康復鍛煉者；⑦患肢存在先天性畸形者。

1.3手術方法 所有患者根據自身情況選擇全麻或腰硬聯合麻醉。麻醉滿意后取仰臥位，常規消毒鋪巾，患肢止血帶充氣止血。首先行關節鏡常規檢查，檢查內外側半月板、前后交叉韌帶、軟骨情況及關節腔內有無游離體，如有游離體則完整取出；膝關節屈曲30°～60°觀察髕骨的形態、位置及運動軌跡。(1)取腱：患肢脛骨結節內下方以鵝足為中心做3～5 cm長的縱形切口，逐層切開分離，找到并分離半腱肌，屈膝90°用取腱器朝著肌腱走行方向取出該肌腱，于操作臺上去除該肌腱肌肉組織，用0#可吸收線縫合編織肌腱兩端，縫線的尾端為牽引線使用。(2)髕骨內緣MPFL止點處理：于髕骨內側緣取長約4 cm切口，分離顯露髕骨內側緣，去除髕骨內側緣碎小骨塊，解剖分離去除髕骨內側MPFL殘余部分，確定髕骨內側緣止點(髕骨內側緣中點及中上1/3點間隔約1 cm)，用髓核鉗于兩點間做縱行骨槽，鉆入1.5 mm克氏針定位，C型壁透視確認髕骨內側緣3.5 mm帶線錨釘植入位置，透視位置良好后植入2枚3.5 mm帶線錨釘，在骨槽內包埋并打結固定備用移植肌腱中段。(3)股骨側MPFL止點處理及肌腱固定：屈伸活動膝關節觸及股骨內上髁和內收肌結節的骨性標志位置，以二者體表標志為中心，做3～5 cm長縱行切口，逐層分離顯露MPFL的股骨端止點及大收肌腱。骨骺已閉合的患者：于內收肌結節和股骨內上髁凹陷處斜行(約30°)由內向外上側打入定位導針并穿出外側皮膚，C型壁透視導針位置(Schottle定位法)，位置合適后，用彎鉗將自髕骨側支持帶第2與3層之間做隧道，將移植物尾端拉出并臨時纏繞固定股骨側導針處，屈伸活動膝關節，觀察調整移植肌腱張力，合適后沿導針空心鉆鉆出直徑為6 mm的骨孔，將移植肌腱引入骨道并拉緊，屈曲膝關節約30°，術者拇指內推髕骨外緣與股骨外側髁平齊，股骨側擠壓螺釘骨道移植肌腱于骨隧道內；骨骺未閉合的患者：分離顯露大收肌，將移植物臨時纏繞于大收肌腱處，活動膝關節，觀察調整移植肌腱張力，合適后拉緊移植拉緊，屈曲膝關節約30°，術者拇指內推髕骨外緣與股骨外側髁平齊，將移植肌腱縫合固定于大收肌結節處。

再次屈伸活動膝關節關節鏡下觀察髕骨位置及運動軌跡恢復至正常狀態，置傷口負壓引流管1枚，患肢可調式支具0°～30°固定患肢。

1.4 術后處理 術后第2天拔除傷口引流管、復查患膝X線片(正側位)，術后第3天復查患膝CT并測量髕骨外側角及髕骨傾斜角；術后6個月復查患膝髕骨軸位X線片、CT并再次測量髕骨外側角及髕骨傾斜角。

1.5 術后康復 術后1周患膝可調式支具0°～30°固定，非負重狀態下屈伸活動膝關節，在支具輔助下拄拐杖部分負重行走；術后2～4周逐漸屈伸鍛煉患膝致90°、內外側推移活動髕骨，逐步加強拄拐負重練習；術后4～8周逐步鍛煉完成正常膝關節屈伸功能并完全負重行走；術后12周可在支具保護下進行部分非對抗型體育活動；術后16周～半年逐步進行正常體育活動。

1.6 觀察指標 比較患者術前、術后髕骨移動度及髕骨外側角、髕骨適合角、髕骨傾斜角(CT檢查測量)；采用Lysholm評分評估患者術前、術后的膝關節功能。

1.7 統計學方法 應用SPSS20.0統計軟件包分析數據，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，采用成組t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術前、術后3 d的髕骨外側角、髕骨適合角、髕骨傾斜角和髕骨外側移動度比較 術前及術后3 d CT檢查測量髕骨外側角較前增大、髕骨適合角較前減小、髕骨傾斜角較前減小、髕骨外側移動度較前減少，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 患者術后3 d、術后6個月的髕骨外側角、髕骨適合角、髕骨傾斜角和髕骨外側移動度比較 術后3 d及6個月，CT檢查測量髕骨外側角、髕骨適合角、髕骨傾斜角、髕骨外側移動度比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表1 患者術前、術后3 d的髕骨外側角、髕骨適合角、髕骨傾斜角和髕骨外側移動度比較(±s)

表1 患者術前、術后3 d的髕骨外側角、髕骨適合角、髕骨傾斜角和髕骨外側移動度比較(±s)

時間術前術后3 d t值P值髕骨外側角(°)5.25±1.48 8.49±2.36 5.768＜0.05髕骨適合角(°)20.79±5.67 10.70±2.12 29.861＜0.05髕骨傾斜角(°)21.46±4.79 11.83±1.94 12.627＜0.05髕骨外側移動度(mm)41.96±3.76 9.48±2.86 25.339＜0.05

表2 患者術后3 d、6個月的髕骨外側角、髕骨適合角、髕骨傾斜角和髕骨外側移動度比較(±s)

表2 患者術后3 d、6個月的髕骨外側角、髕骨適合角、髕骨傾斜角和髕骨外側移動度比較(±s)

時間術后3 d術后6個月t值P值髕骨外側角(°)8.49±2.36 8.78±2.17 1.283＞0.05髕骨適合角(°)10.70±2.12 10.83±2.59 1.621＞0.05髕骨傾斜角(°)11.83±1.94 10.98±2.37 1.293＞0.05髕骨外側移動度(mm)9.48±2.86 10.23±1.75 0.951＞0.05

2.3患者術前和術后6個月的膝關節Lysholm評分比較 術前及術后6個月膝關節Lysholm評分由(60.41±6.58)分提高至(90.67±3.82)分，差異具有統計學意義，P＜0.05。

3 討論

髕股關節的穩定由多方面因素決定，主要包括軟組織結構和骨性結構，軟組織因素以髕骨內、外側支持帶為主；骨性因素包括：髕骨形態及位置、股骨髁及滑車發育情況、脛骨旋轉及膝關節穩定性等[4-5]。創傷性髕骨脫位是在創傷外力的作用下導致髕骨的穩定性結構破壞，外側脫位多見，以內側髕股韌帶(MPFL)髕骨內側緣止點處損傷常見，常合并髕骨內側緣撕脫性骨折[6]。多項研究表明維持髕骨內側穩定性的重要結構為MPFL，對抗外側應力限制膝關節在屈伸活動時髕骨自內側向外側脫出[7]。據學者解剖研究認為正常的MPFL起自股骨內上髁與內收肌結節之間呈扇形向髕骨內側緣分布[8]。

創傷性髕骨脫位是在外力的作用下導致髕股關節初次急性脫位，往常的治療措施多為保守治療，隨著對髕股關節脫位的認識及理解，保守治療后再脫位率較高，髕股關節的穩定性差，患肢膝關節功能差，對患者的心理和生活影響較大；隨著手術技術的不斷提高，對于急性創傷性髕骨脫位行手術治療得到了越來越多臨床醫師的認可[9]。由于傳統的開放手術創傷大、療效不確切、并發癥較多等因素，近年來膝關節鏡技術的不斷發展及成熟，微創、關節鏡輔助下治療創傷性髕骨脫位技術可以詳盡鏡下直視觀察膝關節內部結構、動態觀察髕骨運動軌跡、創傷小、并發癥少、療效確切，手術感染率低，可盡早行患肢功能鍛煉、避免患肢僵直活動受限等并發癥，更容易被病患所接受。創傷性髕骨脫位內側髕股韌帶(MPFL)損傷后失去了對髕股關節外側支持帶的對抗力量，取同側半腱肌重建內側MPFL對抗髕骨向外側偏移的傾向，重新使維持髕股關節穩定性的內外側支持帶達到平衡，基本恢復髕骨的正常運動軌跡。

本研究結果顯示，膝關節鏡輔助下內側髕股韌帶重建術治療青少年急性創傷性髕骨脫位術后體格檢查髕骨傾斜試驗、髕骨恐懼試驗、髕骨外推試驗均陰性，無再脫位發生；術后CT測量髕骨外側角較術前增加、髕股適合角較術前減小、髕骨傾斜角較術前減小，差異均具有統計學意義(P＜0.05)；術后6個月膝關節Lysholm評分較術前提高，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。該結果說明，膝關節鏡輔助下內側髕股韌帶重建術治療青少年急性創傷性髕骨脫位，能糾正髕骨運動軌跡不良，改善髕股關節功能，提高患者膝關節運動功能及生活質量，避免髕骨再次脫位發生，短期內效果良好。