重癥哮喘應用呼吸內科聯合機械通氣臨床治療分析

史慶新

齊齊哈爾市結核病防治院，黑龍江 齊齊哈爾 161002

重癥哮喘容易受到外界的影響，常規的藥物治療和方法不能改善病情惡化，作為易發作狀態，需要進行及時搶救，短時間控制病情的發展，近年來重癥哮喘通過機械通氣的搶救已取得部分成功，但仍有部分患者難以治愈，所以病死率的居高不下一直是棘手問題。重癥哮喘當出現咳痰無力時,多數患者出現痰栓阻塞段支氣管,如果痰栓不清除,將影響機械通氣的效果。現將機械通氣的相關資料整合如下。

1 一般資料

1.1什么是機械通氣 在呼吸機的作用下，通過維持氣道內暢通、改善氣道內通氣情況以及防止機體內氧氣的缺失和二氧化碳的過剩，所以在基礎疾病上有機體可能導致呼吸功能上的衰竭，為后期提供了有利的條件，機械通氣簡單來說就是通過機械來代替或者改變呼吸運動的一種方式。

1.2機械通氣的臨床治療 患者在臨床上出現呼吸衰竭的表現，常常表現在呼吸上困難、呼吸急促、感覺呼吸已經停止，意識上出現了一種模糊的狀態，患者在這種情況下想通過自主呼吸是有一定的困難，這個時候機械通氣治療就排上了大用場，在一定程度下能夠維持呼吸功能。但是也不是什么條件下都需要借助機械通氣的幫助，一般在患者肺功能較為困難，或者是二氧化碳分壓升高，(二氧化碳分壓高于70到80毫米汞柱)，且達到符合治療的一個標準才考慮機械通氣。

2 討 論

重癥哮喘在臨床上易發作，且是危險的狀態，需要進行及時搶救，在短時間內遏制病情發展，穩定患者各項生命指標，想要治療重癥患者，掌握機械通氣的臨床應用特點才是最基本的。

2.1機械通氣時機的把握 重癥哮喘病人在進行常規化的治療時，如果呼吸中血氧分壓出現急劇上升，應該馬上使用機械通氣進行治療。患者在臨床上出現呼吸衰竭的表現，常常表現在呼吸上困難、呼吸急促、感覺呼吸已經停止，意識上出現了一種模糊的狀態，患者在這種情況下想通過自主呼吸是有一定的困難，所以在特定場合并制定好相關通氣策略，是治療成功的關鍵所在。

2.2機械通氣策略和參數設置

2.2.1機械通氣策略

主要表現在減少每分鐘的通氣量；減少呼吸的頻率、延長呼氣時間；以及患者的自主呼吸(與壓力、時間有關)。下圖可以看出患者在呼吸的時候，時間越長，表示壓力越大

2.2.2機械參數設置

機械通氣常規參數設置有呼氣末正壓(PEEP)，所帶來的好處可以增加肺泡內壓和功能殘氣量，使萎陷的肺泡復張，對容量和血管外肺水的肺內分布產生有利的影響，同時可以改善V/Q的比例，增加肺的順應性，減少呼吸做功。

2.3機械通氣的脫機與撥管 重癥哮喘應用機械通氣的目的是挽救生命，如果說呼吸衰竭的病因已經消除或得到緩解，患者的呼吸得到了有效的恢復，應該要盡早撥管脫機。

3 機械通氣的應用

3.1人工氣道管理

3.1.1氣道的濕化

氣道的濕化包括主動和被動，但無論是哪種的濕化，在進入氣道內的氣體溫度不能超過37攝氏度，濕度達到100%來維持細胞的完整，纖毛正常運動及氣道分泌物的排出，可降低呼吸道感染的發生。

3.1.2加強吸痰，保持氣道通暢

根據氣管口徑的不同，選擇合適的吸痰管，吸痰管選擇外徑小于內徑的1/2，在做吸痰過程前，應先吸入等同濃度氧氣吸入1-2分鐘，吸引時負壓不超過-50mmHg，吸痰過程中應無菌操作，最好帶無菌手套進行吸痰操作，將吸痰管伸入氣管導管，邊旋轉邊吸引，動作輕柔，每次吸痰不超過15秒鐘。

3.2產生呼吸對抗的原因

3.2.1機械通氣治療早期 對于呼吸急促、神智清楚的患者，在控制呼吸方式時，患者不適應，容易產生呼吸之間的對抗。此外，氣管插管過深的話，進入右側支氣管，也是機械通氣治療早期發生呼吸對抗的原因之一。

3.2.2治療過程中的病情變化 治療過程中患者CO2增多，氧氣的需求增多，或順應性降低，氣道阻力增大，致使呼吸功增大，都可能造成呼吸對抗。(1)機械送氣時患者咳嗽與機械通氣相沖突。(2)因感染發熱、抽搐、肌肉痙攣等促使氧耗量增大，二氧化碳產量增多，原設定的通氣量、吸氧濃度等已不能滿足需要。(3)疼痛、煩躁、體位改變等引起腹肌緊張度改變，而使胸壁順應性發生變化。結果也促使吸氣壓力增高，超過限定值。(4)發生氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等。(5)心臟循環功能發生改變。

3.2.3患者以外的原因 呼吸機本身，人工氣道及通氣回路的變化，可能成為呼吸對抗的原因。同步功能的觸發靈敏度調節不當或失靈，或呼吸機本身從自發吸氣努力開始，到機械通氣啟動的應答時間過長。3.呼吸對抗時的對策

發生呼吸對抗時，搞清原因是關鍵，針對不同的原因，采取相應的措施。當不能確定呼吸對抗是否因為呼吸機本身原因，或氣體回路引起時，可停掉呼吸機，采用簡易呼吸器進行人工通氣，以搞清原因。機械通氣治療早期，對神智清醒的患者，應予適當解釋，爭取得到患者的配合。采用控制呼吸方式時，可在治療初期，用吸純氧并增大通氣量的方法，抑制患者的自主呼吸。對于機械通氣治療過程中因氧耗量增加或二氧化碳產量增多引起的呼吸對抗，適當增加通氣量或吸氧濃度，仔細調節潮氣量，吸氣流速，吸、呼氣時間比等，可望收到較好效果。因煩躁、疼痛、精神緊張等引起的呼吸對抗，可使用適量的鎮靜止痛劑，對于氣胸、肺不張等機械通氣合并癥所致呼吸對抗，應積極治療合并癥。在輔助呼吸過程中發生的呼吸對抗，如經適當處理仍不奏效，患者呼吸頻率快、幅度大時，也可考慮用藥物抑制自主呼吸，改成控制呼吸或輔助控制呼吸方式。

4 防范措施

近幾年重癥哮喘通過機械通氣取得了部分成效，但前期的預防同樣至關重要。比如在季節交替及寒冷季節容易發生呼吸道感染而誘發哮喘，所以要特別注意保暖，其次家中最好是不要飼養小動物，于戶外活動時應避免接觸花粉，謹慎食用海鮮食物(海魚、蝦、蟹)，并在日常生活中保持心情愉悅，如若心理壓力過大或劇烈的情緒變化都可以成為哮喘的發作誘因。

5 結 語

上述就是對臨床治療分析做出的相關探討以及對哮喘的做出了相應的防范措施。