以勝任力為導向的住院醫師及臨床專業學位研究生崗前培訓實踐

李 倩

(陸軍特色醫學中心兒科，重慶 400042)

當前，全球正在掀起以職業勝任力為核心的第三次醫學教育改革浪潮[1]，培養出更多具有崗位勝任力的臨床醫學人才是目前醫學院校面臨的重要課題。勝任力這一概念是由美國哈佛大學MCCLELLAND教授在20世紀70年代初提出，定義為能夠區分在特定的工作崗位和組織環境中績效水平的個人特征[2]。自勝任力的概念提出后，國內外各領域的學者均對勝任力進行了大量理論與實踐研究，取得了巨大進展[3]。1990年，加拿大皇家內科及外科醫師學院(RCPSC)研究建立了CanMEDS醫師能力框架，2015年CanMEDS將醫師勝任力歸納為醫療專家、溝通者、合作者、領導者、健康促進者、學者和專業人士7個核心角色。

近年來，隨著教學醫院對住院醫師和臨床專業學位研究生招錄規模逐步擴大，這兩類人群已成為醫院日常工作的重要參與者。繁重的醫療工作要求他們除了掌握臨床基礎知識外，還要求他們具備熟練的基本臨床操作技能，同時善于處理醫患矛盾、具有合作意識和團隊精神、熟悉醫療管理和醫療體制、了解道德法律[4]等綜合技能，即合格醫生所具備的勝任力特征，但目前我國醫學教育仍以專業訓練為核心，往往忽視了全面技能的培養[5]。崗前培訓作為醫學教育的重要一環，能夠在較短時間內幫助受培訓學員結合所學理論提升臨床實踐技能，順利完成從學生到醫生的角色轉換，為其增強臨床工作能力、培養崗位勝任力打下堅實基礎[6]。

雖然住院醫師和臨床專業學位研究生存在知識基礎、臨床基本功等方面的差異，但在臨床工作中均需掌握全面、系統、規范的臨床操作技能，兩者在崗前培訓內容上也存在諸多相似之處。針對以上情況，北京大學第一醫院設計出一套完整的住院醫師和臨床專業學位研究生崗前培訓課程，以方便他們能較快適應日常臨床工作。為檢驗本次培訓的效果，本院設計問卷，分別在培訓前后對學員進行問卷調查。

1 對象與方法

1.1調查對象 選取參加2019年陸軍特色醫學中心(大坪醫院)住院醫師及臨床專業學位研究生崗前培訓全體學員。

1.2研究方法 根據培訓課程，本院自行設計調查問卷表格。調查內容包括(1)基本情況：性別、年齡、臨床工作年限；(2)培訓內容重要性：根據聽課實際體驗對課程重要度進行評分，分別為非常重要、重要、一般、不重要、非常不重要。課程包括：醫療工作相關需求、教學信息系統、科研能力培養與實踐、醫療保險政策、醫療文書要求、醫院感染管理、住院醫師培訓需求、住院醫師管理制度解讀、醫學人文溝通、病歷內涵、無菌術、病史采集、體格檢查、心肺復蘇與除顫心電圖(ECG)使用、胸部穿刺(胸穿)等各種穿刺技術及分組技能培訓。

1.3統計學處理 調查結果利用Epidata3.1軟件錄入建立數據庫，采用SPSS17.0軟件進行統計分析。一般資料采用描述性統計分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，對臨床工作時間、學歷與培訓滿意度進行Spearman相關分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1調查問卷整體情況 共發放問卷160份，回收問卷156份，回收率為97.50%，剔除數據不全問卷19份，獲得有效問卷137份，有效率為85.62%。

2.2培訓學員基本情況 在提交有效問卷的137名調查對象中，住院醫師41人(占比29.93%)，專業學位研究生96人(占比70.07%)。兩組學員在性別方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，在學歷和臨床工作年限方面比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3培訓前后各課程重要度比較 培訓后，學員整體滿意度為81.02%(111/137)，對分組訓練滿意度為80.29%(110/137)，認為本次培訓有幫助達到96.35%(132/137)。學員培訓后認為“非常重要”和“重要”的人數均明顯提高。其中，學員認為“醫療工作相關要求”“教學信息系統”“科研能力培養與實踐”“醫療保險政策”“醫療文書要求”“住院醫師培訓要求”“住院醫師管理制度解讀”“醫學人文溝通”“病歷內涵”“病史采集”和“胸穿、腹穿、腰穿、骨穿”課程重要度在培訓前后比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；學員認為“醫院感染管理”“無菌術”“體格檢查”“心肺復蘇與除顫、ECG使用”課程重要度在培訓前后比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.4住院醫師與臨床專業學位研究生培訓后對各課程重要度選擇的異同 培訓后，全體學員認為非常重要的前5項課程分別為：病史采集(82.48%)、無菌術(80.29%)、體格檢查(79.56%)、心肺復蘇與除顫、ECG使用(79.56%)及胸穿、腹穿、腰穿、骨穿(79.56%)。住院醫師和臨床專業學位研究生認為“科研能力培養與實踐”“住院醫師管理制度解讀”和“體格檢查”課程非常重要占比比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；認為其余課程非常重要占比比較，差異無統計學意義(P>0.05)。住院醫師認為非常重要的前5項課程排序為：體格檢查(90.24%)、病史采集(87.80%)、醫療工作相關要求(85.71%)、醫療文書要求(85.71%)和心肺復蘇與除顫、ECG使用(85.71%)。臨床專業學位研究生認為非常重要的前5項課程排序為：無菌術(81.25%)、病史采集(80.21%)、病歷內涵(78.92%)、胸穿等穿刺技術(78.13%)和心肺復蘇與除顫、ECG使用(77.08%)。見表3。

表1 培訓學員基本情況[n(%)]

表2 培訓前后各課程重要度比較[n(%)]

表3 住院醫師與臨床專業學位研究生培訓后認為課程“非常重要”選擇情況[n(%)]

2.4培訓滿意度與臨床工作年限、學歷的關系 培訓滿意度與臨床工作年限呈正相關[相關系數(r)=0.237，P=0.017)]，即隨著臨床工作年限的時間越長，培訓滿意度越高；但培訓滿意度與學歷無相關性(r=0.106，P=0.290)。

3 討 論

3.1本次崗前培訓達到預期效果 發現本次崗前培訓整體滿意度達到81.02%，認為各課程在培訓后非常重要的人數有顯著上升，培訓取得了較為理想的效果。兩類學員更注重臨床實踐操作技能，對分組培訓的效果較為滿意，滿意度達到80.29%。在各課程重要度評價上，住院醫師更重視臨床實踐能力、住院醫師管理制度、醫療保險政策等，對教學信息系統、科研能力培養課程關注不多，而臨床專業學位研究生除了重視臨床培訓技能外，對科研能力培養課程較為重視。同時，培訓滿意度與臨床工作年限呈正相關(P<0.05)，可能是由于在之前的臨床工作中，學員充分認識到相應課程的重要性，對本次培訓課程內容較為認同。

3.2本次崗前培訓的創新點 本次崗前培訓以勝任力為導向，為了達到最好的培訓效果，培訓進行了創新：首先，在課程設置上，培訓針對住院醫師和臨床專業學位研究生設定，內容由簡到難，循序漸進，盡可能滿足兩類學員的工作需要，將住院醫師和研究生結合納入整體培訓，節省時間、人力和物力。其次，培訓時間較以往增加至2周，除了夯實基本知識、基本理論和基本技能的三基訓練以外，盡可能增加臨床實踐技能課程。再次，本次培訓增加了分組技能培訓，保證每名學員都能有操作上手的機會，同時授課教師對其進行點評。最后，在培訓后進行全員理論與客觀結構化臨床考試考核，考核合格方可入科，不合格者需參加補考，補考不合格者由相關科室組織再次培訓，直至考核合格后方可上崗，保證培訓質量。

3.3建議 本次培訓中本科學歷學員占比較高，這部分學員臨床基礎知識薄弱、缺乏臨床實踐經驗，另外有部分本科生為考研而重理論輕實踐，造成在短時間內可能無法完全掌握培訓知識；同時，本次培訓含內、外、婦、兒、輔助科室等多個專業及亞專業，覆蓋面廣、知識結構復雜。針對以上情況，可在學員入科后繼續進行必要的相關培訓，使他們能夠在最短時間里融入新工作。

本研究存在不足之處：研究的部分結果是利用住院醫師及臨床專業學位研究生對培訓課程重要度進行主觀評價，同時課程質量易受教師臨場授課能力的影響，另外，問卷依靠前瞻性設計，學員作答問卷也易發生信息偏倚，故結果并不能全部反映真實情況。如有條件可在培訓前后，對培訓內容進行問卷考核，利用培訓前后的成績差異評價培訓效果。

臨床醫生是一個特殊職業，其綜合素質決定著地區的醫療水平和醫療服務質量[7]。目前，醫學生面臨臨床診療操作機會減少及臨床動手能力普遍下降的問題[8-9]，醫院教育管理部門應充分重視這一現象。崗前培訓是醫學生實現由理論向實踐跨越的重要環節，應結合多種教學方式[10]，可以增強其醫患溝通能力、團隊協作能力[11-12]，也是培養他們成為合格醫生和高級醫學專門人才的關鍵。從實際出發，組織充足的師資力量，以勝任力導向為出發點，進行科學的崗前培訓，充分調動學員的學習積極性，使其掌握必備的臨床實踐技能，規范診療行為，為國家培養合格的醫學人才。