心率變異性和心律失常對急性肺栓塞預后的評估價值

萬建平 楊偉烙 楊旭麗 楊澤福 宋勢波

肺栓塞是由于肺動脈或其分支系統受到栓子阻塞而發生的一組臨床綜合征，也是心血管病患者死亡的重要原因[1]。周海霞等[2]對出院后的肺栓塞患者進行了1年的隨訪，發現其遠期病死率明顯高于同年齡段、同性別的人群；而伴有心血管病危險因素的患者，其全因病死率較不伴心血管病危險因素患者明顯升高。盡管目前尚無肺栓塞詳細的流行病學資料，但臨床上對其認知及診治水平不斷提高，相關研究也受到了國內臨床專家和學者的廣泛關注。其中，急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)的危險分層是疾病診治的重要環節。然而，APE患者的臨床表現復雜[3-4]，現有的檢查診斷方法特異性不高，誤診、漏診率較高。

隨著影像學技術的進步，已有更多先進手段用于APE的診斷與風險評估，如CT、超聲心動圖等。目前，CT肺動脈造影因能準確診斷病癥嚴重程度、累及范圍等，已成為診斷肺栓塞的重要檢查方法[5]，但仍存在一定的局限性。心電圖操作簡單、無創，在肺栓塞的診斷中有相當重要的參考價值。肺栓塞患者會出現缺氧，帶來一系列臨床病理生理變化，包括心臟電活動的變化，而心電圖多是患者入院時臨床癥狀尚未緩解的第一手檢查資料，能夠檢測出由肺栓塞所致的部分病理生理變化，在APE的快速篩查及風險評估方面有獨特優勢[6-8]。

本研究通過觀察不同嚴重程度APE患者的動態心電圖表現，記錄心率變異性(heart rate variability，HRV)及心律失常發生率，分析動態心電圖指標的異常變化對APE的預測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016年1月至2020年8月在我院接受治療的100例APE患者的臨床資料，所有研究對象均依據2019年歐洲心臟病學會(ESC)APE診治指南[9]及影像學檢查結果確診。排除標準：① 嚴重肝腎衰竭等疾病者；② 未能完成研究者。

根據臨床表現、簡化肺栓塞嚴重指數(simplified pulmonary embolism severity index，sPESI)、右心室功能不全和心肌損傷標志物水平等，將入選者分為3組，其中，存在休克或低血壓，或是sPESI>1且存在右心室功能不全及心肌損傷標志物陽性者納入高危組(33例)；sPESI>1，或是存在右心室功能不全或心肌損傷標志物陽性者納入中危組(41例)；sPESI=0，不存在右心室功能不全及心肌損傷標志物陽性者納入低危組(26例)。以上各組的臨床基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組臨床基線資料比較

1.2 評價指標

本研究的主要評價指標為sPESI、右心室功能不全(超聲檢查)、心肌損傷標志物。其中，sPESI將年齡、是否患有腫瘤、是否患有慢性心力衰竭或肺部疾病、動脈血氧飽和度是否<90%、脈率是否≥110次/min、收縮壓是否<100 mmHg這6項作為評分標準，“是”為1分，“否”為0分，最高分為6分[10]；右心功能不全的觀察內容包括是否存在右心室擴張、右心室/左心室舒張末期內徑的比值是否增大，以及右心室游離壁運動是否減弱和三尖瓣環收縮期位移是否減少。

1.3 研究方法

所有患者在確診后24 h內接受Motara 24 h動態心電圖儀監測，每日開始監測前須經專業人士調試，監測期間患者遵醫囑。監測24 h后卸下記錄儀，并經專人回放。最后，對動態心電圖監測結果進行自動分析，并進行人工修正。動態心電圖觀察及分析內容主要是HRV指標和心律失常發生率。

1.3.1 心率變異性指標 由臨床經驗豐富的醫師剔除非竇性QRS波群后，對3組患者的24 h竇性心律HRV時域指標進行分析。主要分析指標包括24 h正常RR間期的標準差(SDNN)、每5 min平均RR間期的標準差(SDANN)、每5 min正常心動周期標準差的平均數(ASDNN)。

1.3.2 心律失常發生率 統計各組心律失常的發生率、不同類型心律失常的檢出率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 心律失常發生率比較

對心律失常發生情況進行組間比較，結果發現高危組與低危組相比，差異有統計學意義(P<0.05)；中危組與低危組相比，差異也有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組心律失常發生情況比較

2.2 心率變異性指標比較

高危組患者的SDNN、SDANN、ASDNN均較中危組、低危組明顯降低(P<0.05)；中危組患者的SDNN、SDANN、ASDNN亦顯著低于低危組(P<0.05)。見表3。

表3 3組心率變異性指標比較 ms

2.3 NT-proBNP、D-二聚體水平比較

兩兩比較顯示，高危組患者的NT-proBNP、D-二聚體水平較中危組和低危組明顯升高，中危組亦顯著高于低危組(P<0.05)。見表4。

表4 3組NT-proBNP、D-二聚體水平比較

2.4 急性肺栓塞分層的Logistic回歸分析結果

將APE危險分層設為因變量，將室性心律失常、室上性心律失常、房室及束支傳導阻滯、SDNN、SDANN、ASDNN及NT-proBNP水平、D-二聚體水平設為自變量，進行有序多分類Logistic回歸分析。結果顯示，室性心律失常、房室及束支傳導阻滯、SDNN、NT-proBNP水平、D-二聚體水平為APE危險分層的獨立危險因素(P<0.05)。見表5。

表5 Logistic回歸分析結果

3 討論

APE患者的主要臨床表現為呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血等。APE不僅是臨床外科治療中的嚴重并發癥和常見死亡原因，而且是心血管病患者死亡的重要原因[11-12]。臨床上通過生物標志物水平檢測、血氧分壓檢查、右心室功能超聲檢查以及CT肺動脈造影等輔助手段，對APE進行初步篩查，但由于APE患者臨床表現通常缺乏特異性，發病誘因和危險因素復雜多樣，其早期診斷往往較為困難，具有高漏診率、高誤診率、高死亡率等特點[13-14]，尤其是在基層醫院，由于醫務人員對APE的認知不深和診斷意識不足，加之診療設備條件的限制，肺栓塞漏診、誤診時有發生。因此，加強對肺栓塞危險因素的鑒別、提高APE的診斷率，并采取合理有效的治療策略對挽救肺檢塞患者生命、改善預后有重要意義。心電圖對肺栓塞的診斷有重要的參考價值，有助于檢測出肺栓塞所致的部分病理生理變化，為APE治療、危險分層及預后評估提供更豐富的評判指標[15]。本研究通過動態心電圖監測，觀察不同嚴重程度APE患者的動態心電圖表現，記錄HRV指標和心律失常發生率，并分析動態心電圖指標的異常變化對APE的預測價值。

本研究中，各組間心律失常發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，且高危組心律失常發生率顯著高于中、低危組，中危組心律失常發生率顯著高于低危組(P<0.05)。原因可能是發生APE時，肺血管阻力突然增加，導致右心室壓力容量增大、右心室擴張，使室壁張力增大、肌纖維拉伸，影響右心室的收縮性[16]。而右心室壁張力的增加使右冠狀動脈相對供血不足，加之右心室心肌氧耗增多，引發心肌缺血，加重右心室功能不全，造成心室超負荷，繼而可能誘發新的心律失常[17-18]。心律失常的發展趨勢與其是否造成嚴重的血流動力學障礙相關，患者因突發惡性心律失常事件而猝死，也可能與心律失常持續累及心臟而導致心力衰竭有關。

HRV可作為觀察心臟交感與副交感神經活動是否平衡的指標，其數值降低意味著神經活動異常，提示預后較差。HRV也是間接反映自主神經功能的無創性指標，其數值越低，表明患者的心臟功能受損越嚴重[19]。本研究中，3組患者的HRV時域指標(SDNN、SDANN、ASDNN)比較，差異有統計學意義(P<0.05)；高危組的上述指標較中、低危組顯著降低(P<0.05)。本研究結果說明，高危APE患者的心臟功能損傷更嚴重。

此外，本研究結果還顯示，高危組患者的NT-proBNP、D-二聚體水平較中、低危組顯著升高(P<0.05)。NT-proBNP是臨床上用于APE危險分層的生物標志物，其水平變化可獨立預測APE患者的預后；D-二聚體水平異常提示機體血管內活化血栓的形成和纖維溶解，臨床上用于預測急性冠脈綜合征、肺炎、肺栓塞等疾病的預后。本研究結果表明，不同APE危險分層患者的NT-proBNP、D-二聚體水平存在差異，提示其或許可用于APE患者初次入院時的病情評價。通過進一步的Logistic回歸分析，發現室性心律失常、房室及束支傳導阻滯、SDNN及NT-proBNP、D-二聚體水平是APE患者預后的獨立危險因素(P<0.05)。這進一步驗證了心律失常、HRV指標、NT-proBNP水平和D-二聚體水平在指導APE患者的危險分層方面具有一定的臨床價值。

綜上所述，心律失常發生率和HRV指標可以作為APE患者危險分層的重要參考指標，HRV指標還可用于APE患者臨床預后的評估。動態心電圖能更加全面地反映患者心電活動，準確評估患者心律失常及心率變異性情況，因此，建議把動態心電圖檢查作為APE的常規檢查項目。