婦科患者手術期靜脈血栓風險評估量表的構建

吳荷玉，褚婕，崔露萍

靜脈血栓栓塞癥(Venous Thrombosis Embo-lism，VTE)是婦科圍手術期常見并發癥之一[1]，VTE嚴重影響術后康復和生存質量。長期以來，研究者和臨床醫護人員將重點放在術前和術后VTE評估及預防上。相關研究表明，圍手術期50%以上的VTE始于手術期[2]，近年來，手術期靜脈血栓預防管理的重要性受到學者關注[3]。婦科患者手術期有諸多特異性風險因素如術中低體溫、麻醉等[4-5]，臨床常用的VTE風險評估工具如Caprini量表和Rogers風險評估模型評估婦科手術期患者VTE風險尚欠缺全面性[6]，因此有必要構建針對婦科患者手術期的VTE風險評估工具。2019年1～8月，本課題組采用Delphi法構建婦科患者手術期VTE風險評估量表，報告如下。

1 資料與方法

1.1量表指標篩選 研究小組由主任護師1人，副主任護師1人，主管護師2人，研究生3人組成。計算機檢索MEDLINE、Embase、PubMed、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據、維普等數據庫，關于婦科手術期相關靜脈血栓風險因素相關文獻。以Virchow血栓形成三要素理論，參考相關指南、專家共識[7-9]及Caprini量表、Rogers風險評估模型，結合婦科手術期患者特點及臨床實際工作需求，初步構建包括患者一般情況、疾病相關因素、手術期相關因素、實驗室檢查4個一級指標、15個二級指標、54個三級指標的婦科患者手術期VTE風險評估指標體系。

1.2專家遴選 選取湖北省8所三級甲等醫院婦科手術室護理、麻醉及臨床醫療專家作為函詢對象。納入標準：本科以上學歷；10年以上工作經驗；中級以上職稱；對本研究有較高的積極性。入選專家15人，均完成2輪專家函詢，其中男6人，女9人；工作年限15～31(27.3±6.0)年；正高職稱2人，副高10人，中級3人；婦科主任/副主任2人，護理部主任/副主任2人，科護士長/護士長7人，麻醉醫生4人；碩士4人，博士4人，本科7人；碩士研究生導師4人。

1.3專家咨詢 制定專家咨詢問卷，并通過現場或電子郵件的形式發送及回收問卷。問卷第一部分說明研究目的、內容及問卷填寫方法；第二部分“婦科患者手術期靜脈血栓風險評估表”專家咨詢表，請專家對條目重要性進行評價，非常重要(5分)、重要(4分)、一般(3分)、不重要(2分)、非常不重要(1分)；第三部分包括專家一般資料調查表、專家對指標的熟悉程度(Cs)及判斷依據(Ca)。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行統計分析，Yaahp10.3軟件構造矩陣。專家意見的離散程度用變異系數(CV)和肯德爾(Kendall)協調系數表示，并進行χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1專家積極系數、權威程度及意見協調程度 本研究共進行2輪函詢，問卷均有效回收。15名專家權威系數0.81；2輪專家意見的Kendell′sW值分別為0.55、0.58，差異有統計學意義(均P<0.01)。

2.2婦科患者手術期VTE評估指標及權重 第1輪專家咨詢后刪除重要性均值<3.5分和(或)變異系數>0.25的22個指標，收集文字意見建議15條；經查閱文獻和小組討論，修改和增刪相關指標，形成包含4個一級指標、17個二級指標、39個三級指標的風險評估體系。第2輪專家咨詢刪除“紅細胞計數>5.5×109/L”，最終形成包含4個一級指標、16個二級指標、38個三級指標的婦科患者手術期VTE風險評估指標體系。運用層次分析法(AHP)、Yaahp10.0軟件對指標權重進行確定。見表1。

表1 婦科手術期患者VTE風險評估指標

3 討論

3.1構建婦科手術期VTE風險評估量表的必要性 由于女性盆腔靜脈密集，靜脈管壁薄，缺乏靜脈瓣，手術損傷，術中特殊體位、低體溫，手術時間長，加之腫瘤因素，以及肥胖、高齡等個體因素，導致術中或術后極易發生VTE[4，10-11]。盡管婦科手術期患者VTE風險因素較多，發生VTE危害大，但臨床醫護人員對手術期VTE預防和評估不足。一項全國性調查顯示，只有極少數醫院(1.3%)在術中進行VTE評估，97.3%的護士認為有必要對手術期患者實施預防措施[12]。2018年更新的《手術室護理實踐指南》[13]首次增加圍術期下肢深靜脈血栓預防的術中護理。證據顯示，早期識別高危患者，早期實施預防，可使住院患者血栓發生風險降低50%～60%[14]。婦科患者手術期術中因低體溫，導致血流緩慢，影響血小板功能及纖維蛋白溶解；截石臥位導致患者腘窩受壓，血液回流減慢或受阻，均會誘發VTE[15-16]。因此，構建婦科手術患者風險評估工具十分必要。

3.2構建婦科手術期VTE風險評估量表的可靠性 科學的研究方案需要以護理循證為基礎，并結合專家意見、患者需求和臨床實踐經驗來設計。本研究以Virchow血栓形成理論為基礎，根據相關指南與專家共識[7-9]，參考Caprini和Rogers血栓風險評估表，結合婦科手術期患者的特點及臨床實際工作需求，構建婦科手術期VTE風險評估量表，指標具有全面性。本研究采用Delphi法進行2輪專家咨詢，專家積極系數均為100%。10名專家提出文字性建議，說明專家對本研究的積極性較高。專家權威程度較高，對指標的協調程度一致性高，說明指標可靠。

權重代表指標在量表中的相對重要程度，確定后便于臨床使用，因此指標合理的權重設置尤為重要。本研究先對同一級指標使用Saaty標度法進行比較，計算差值并進行差值矩陣檢驗，最后算出各權重及組合權重。結果表明，各級指標的CR值均小于0.1，滿足邏輯一致性要求，說明了權重分配合理，本研究的設計科學有效。

4 小結

本研究構建的婦科患者手術期VTE風險評估量表具有較好的科學性和可靠性，但評估條目相對較多，僅納入湖北省專家，有一定的局限性。下一步將該量表應用于臨床，進行風險分層并檢驗其信效度。