直腸癌永久性造口患者體力活動現狀及影響因素研究

宋琴芬，尹光嘯，劉春娥，于克玲，呂雪

國家癌癥中心數據顯示，2015年我國結直腸癌新發病例42.92萬[1]，腸造口術是直腸癌手術治療的主要結局。永久性腸造口患者術后需終生攜帶造口，不僅面臨排便方式改變、消化功能受損等生理問題，還會經歷消極、焦慮、自我形象紊亂等社會心理挑戰，嚴重影響生活質量[2-3]。體力活動(Physical Activity，PA)是指由于骨骼肌收縮導致能量消耗明顯增加的各種身體活動[4]。體力活動是一種健康促進行為，合理的體力活動及鍛煉對直腸癌患者有重要的健康益處，在“健康中國”戰略下，人們越來越重視身體活動。體力活動還是癌癥幸存者非藥物療法之一[5]，定期開展可以改善健康狀況及生活質量[6-7]。據文獻報道，造口是影響直腸癌患者體力活動的獨立因素[8-9]，造口患者更有可能體力活動缺乏。但目前針對永久性造口患者體力活動的研究較少。本研究調查直腸癌永久性造口患者體力活動現狀并分析其影響因素，以期為醫護人員開展直腸癌永久性造口患者體力活動指導和干預提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2018年1月至2019年11月，采用便利抽樣法選取在我院造口門診就診的直腸癌永久性造口患者為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；首次行永久性腸造口術；術后時間>1個月。排除標準：伴有軀體殘疾和認知障礙；伴有心肺疾患和影響運動的神經、肌肉、關節疾病；近1周內接受輔助放化療；嚴重造口并發癥，如中重度造口旁疝、造口脫垂等。本研究已通過醫院倫理委員會審查，患者均自愿參與并簽署書面知情同意書。調查期間符合納入、排除標準的研究對象298例，剔除無效問卷，最終286例患者的數據納入分析。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①基本資料調查表。研究者基于文獻回顧與專家咨詢，根據研究目的并結合直腸癌永久性造口患者特點制定，包括患者社會人口學特征、生活方式(是否吸煙及飲酒)、造口術后時間及造口相關并發癥(包括糞水性皮炎、造口水腫、造口皮膚黏膜分離/增生、造口旁瘺、造口凹陷等)。②中文版國際體力活動問卷短卷(Chinese version of short International Physical Activity Questionnaire，IPAQ-S-C)。采用屈寧寧等[10]漢化的問卷，問卷包含7個問題，涉及高強度體力活動、中等強度體力活動、步行、靜坐4個方面，分別賦值代謝當量(MET)為8.0、4.0、3.3、1.1。主要用于測評調查對象最近7 d的體力活動水平及時間，研究顯示其信效度良好[11]。個體每周從事某種強度體力活動水平=該體力活動對應的MET賦值×每天時間(min/d)。根據患者每周活動時間及能量消耗總量將個體體力活動劃分為高水平、中等水平和低水平。高強度體力活動、中等強度體力活動、步行3種強度體力活動水平相加即為總體力活動水平。美國腫瘤協會指南和美國運動醫學會指南均推薦癌癥幸存者的身體活動劑量為每周至少進行150 min中等至高強度體力活動[12-13]。據此將直腸癌永久性腸造口患者體力活動達到指南推薦量劃分為體力活動量達標。

1.2.2調查方法 調查前研究者聯系造口門診管理者并獲取同意和配合，通過醫院病歷管理系統，嚴格按照納入和排除標準選擇調查對象。向調查對象說明調查目的及方法，并征得其同意，于患者完成造口門診換藥后進行調查。由患者自行填寫問卷，對于文化程度較低、存在閱讀困難的老年人，由調查者采用統一的中立語氣和指導語閱讀問卷條目，面對面收集資料。發放問卷298份，剔除無效問卷12份，回收有效問卷286份，有效回收率為95.97%。

1.2.3統計學方法 使用EpiData3.1錄入數據、SPSS22.0軟件行統計分析。計量資料采用均數±標準差描述，分類變量采用頻數和構成比描述，行χ2檢驗、Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1直腸癌永久性造口患者基本資料 286例患者中，男200例，女86例；年齡36～90(65.50±10.79)歲。文化程度：小學55例，中學/中專189例，大專以上42例。婚姻狀況：已婚256例，未婚、離異或喪偶 30例。工作狀態：在職39例，離退休247例。居住地：城市232例，城郊32例，農村22例。個人月收入：<2 000元63例，2 000～元203例，≥5 000元20例。 醫療費用支付方式：醫保/公費259例，自費27例。飲酒79例；吸煙131例。有宗教信仰12例。

2.2直腸癌永久性造口患者體力活動水平 本組21例(7.34%)患者為高水平體力活動，134例(46.85%)患者為中等水平，131例(45.80%)患者為低水平。其中74例(25.87%)患者體力活動達到指南推薦量，212例(74.13%)未達到指南推薦量。

2.3不同人口學特征患者體力活動量達標情況比較 見表1。

表1 不同人口學特征患者體力活動量達標情況比較 例(%)

2.4直腸癌永久性造口患者體力活動影響因素的多因素分析 以是否達到指南推薦量為因變量(未達標=0，達標=1)，以單因素分析中有統計學意義的6個變量為自變量，進行Logistic回歸分析，變量篩選方式為基于最大似然比的向前逐步法(α入=0.05，α出=0.10)。Logistic回歸分析結果顯示，進入回歸方程的變量有性別(賦值：女=0，男=1)、個人月收入(賦值：<2 000元=0，2 000～元=1，≥5 000元=2)、吸煙(賦值：是=0，否=1)及術后造口時間(賦值：1～月=0，3～月=1，6～月=2，≥12月=3)，見表2。

表2 直腸癌永久性造口患者身體活動影響因素的多因素分析(n=286)

3 討論

3.1直腸癌永久性造口患者體力活動狀況不佳 體力活動包含職業工作、家務、交通、休閑娛樂和體育運動，規律的體力活動有益于患者的生理、心理及社會功能康復[6]。一項對結直腸癌患者為期4周的中、重度體力活動的隨機對照研究表明，在患者身體能承受的前提下，高強度的體力活動是一種安全可行有效的臨床干預，可有效改善患者的心肺功能及身體狀況[14]。患者維持適量的體力活動水平，有助于保持體力活動能力，完成基本的日常活動。本研究顯示，45.80%直腸癌永久性造口患者為低水平體力活動，僅25.87%患者達到了指南推薦的每周至少150 min的中度以上體力活動，略低于國外關于結直腸癌患者體力活動的研究結果[15-17]。體力活動缺乏受到多重因素的影響，一方面可能與患者年齡較大有關，本研究中71.68%為老年人，隨著年齡增長，老年人的體力活動水平會逐漸下降，靜坐的可能性會增加[18]；另一方面，80.42%患者為術后1年內，可能受到疾病及治療因素如治療不良反應、疲乏、疼痛等影響；此外，還與醫護人員對于腸造口患者體力活動健康教育缺乏，患者知識缺乏，如不了解適合自己的體力活動類型，且有患者擔心滲漏、并發癥而減少體力活動等有關。這提示對于直腸癌永久性造口患者更需醫護人員的支持、鼓勵及指導，需高度關注患者的體力活動狀況，開展豐富的體力活動健康教育，指導患者選擇合適的體力活動類型，增加患者體力活動信心，促使其進行力所能及的體力活動。

3.2直腸癌永久性造口患者體力活動的影響因素

3.2.1性別 本研究結果顯示，男性患者達到指南推薦活動量約為女性的4.441倍(P<0.01)，與相關研究結果相符[19-20]。主要與男女體力活動水平、類別和參與率不同有關，男性患者體格較強健，體能較好，其體力活動參與率高于女性，以職業活動和交通出行類的中等體力活動為主，女性則更多地參與家務性的體力活動，以輕體力活動為主[21]。這提示醫護人員需要關注女性直腸癌永久性造口患者，對其行健康教育時建議除日常家務外仍要開展一些其他的中等強度體力活動。

3.2.2經濟收入 本研究結果顯示，相對于低收入患者，中等收入患者達到指南推薦活動量相對較低(P<0.05)，而高收入患者達到指南推薦活動量的可能性與低收入患者相比差異無統計學意義(P>0.05)。提示經濟收入是直腸癌永久性造口患者體力活動的影響因素，且中等收入群體體力活動達標率低于其他患者，而亢冬琴[8]發現，經濟狀況不會影響大腸癌患者的體力活動。本研究中超過70%的患者為中等收入水平，老年離退休人員工資也處在這個水平，該人群體力活動以輕體力活動，如步行、家務活動為主，因此達到指南推薦體力活動量標準的比例相對偏低。低收入水平人群主要為城郊及農村患者，主要從事農業活動，體力活動強度大，身體活動達標率高。高收入水平人群主要為在職患者，為了能促進身體快速康復，相對比較注重體力活動，以盡早回歸社會和職場。這提示醫護人員需要關注中等收入的直腸癌永久性造口患者，深入分析患者特征并予以針對性的體力活動指導。

3.2.3吸煙 吸煙會引起小氣道和大氣道功能受損，從而導致肺功能呈進行性下降，是多種慢性病的危險因素，嚴重影響身體健康[22-23]。本研究結果顯示，不吸煙的造口患者達到指南推薦活動量的可能性是吸煙患者的5.547倍(P<0.01)，即吸煙會阻礙直腸癌永久性造口患者的體力活動。這可能與持續吸煙會導致肺功能指標下降，機體狀況下降，平衡功能受損，從而影響體力活動能力有關。因此，醫護工作者應倡導直腸癌永久性造口患者戒煙，培養良好的生活方式，鼓勵患者積極持續開展體力活動以改善肺功能及身體功能。

3.2.4術后造口時間 本研究依照《中國結直腸癌診療規范(2017年版)》[24]推薦的隨訪時間進行造口時間分段。本研究結果發現，術后造口時間6個月以上的患者達到指南推薦活動量的比例顯著增加(P<0.01)。這與 Torquato Lopes等[25]的研究結果一致。患者在接受腸造口后需6～12個月才能感到舒適，且12個月后患者適應水平越來越高，術后1年是腸造口適應的分界點。術后1～6個月的腸造口患者處于術后早期及化療期間，大多關注手術成功與否及是否發生術后并發癥，而較少注意體力活動問題，術后6個月大部分患者的化療療程即將結束或已經結束，逐漸開始關注體力活動狀況。隨著時間的推移，患者病情緩解，逐漸接受了自身的改變，開展體力活動的積極性增強。護理人員應重點關注術后1～6個月的直腸癌永久性造口患者，加強對其體力活動知識和重要性的宣教，鼓勵患者養成良好的體力活動習慣。

3.3研究局限性 本研究為單中心的現狀調查，樣本量及其代表性有限，可能忽略了其他因素對直腸癌永久性造口患者的影響，如疲勞、心理狀態、是否擔心滲漏、是否接受過運動處方(建議)等，今后可開展多中心、大樣本的研究，納入其他影響直腸癌永久性造口患者體力活動的重要因素。由于缺乏特異性的腸造口患者體力活動評估工具，本研究采用的是普適性的主觀評估體力活動問卷，對造口患者體力活動量的評估準確性有限，未來研究中仍有待于開發造口體力活動的特異性評估工具，同時可結合客觀工具進行綜合評估。

4 小結

本研究顯示，45.80%直腸癌永久性造口患者為低水平體力活動，僅25.87%患者達到指南推薦活動量，患者體力活動狀況不佳，特別是女性、中等收入群體、吸煙及術后1～6個月的直腸癌永久性造口患者。醫護人員應高度重視直腸癌永久性造口患者體力活動狀況的評估，制訂科學的個性化體力活動處方，提高其體力運動水平，促進身體康復。