基于專科聯盟的慢性傷口管理模式構建及實施

董敏，殷學利，黃素群，李敏，羅成琴，畢科

壓力性損傷、糖尿病足、靜脈性潰瘍等慢性創面因難以治愈而嚴重困擾著患者[1]。為緩解大醫院的住院壓力，對于病情穩定但需長期換藥的慢性傷口患者，建議其出院并定期到基層醫院換藥[2-3]。同時基層醫院和社區家庭存在著大量的慢性傷口患者，患者對基層醫院傷口管理需求越來越多[4]。然而，我國優質醫療資源主要集中在大城市大醫院，基層醫療衛生機構優質資源薄弱，醫療資源未有效整合，導致慢性傷口患者創面不能得到及時有效的診療。面對醫療資源的不均衡，引導優質資源下沉是治本之策。以?？茀f作為紐帶，側重補位發展的?？坡撁四Ｊ匠蔀槲覈t療衛生改革探索方向[5]。為滿足基層醫院對傷口管理的需求，重慶醫科大學附屬第二醫院于2018年初牽頭成立傷口造口失禁?？谱o理聯盟，并在充分了解聯盟區域內慢性傷口管理實踐現狀及需求的基礎上，構建基于?？坡撁说穆詡诠芾砟Ｊ?，2019年2月開始正式實施基于專科聯盟的慢性傷口管理模式，取得一定工作成效，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本傷口造口失禁?？谱o理聯盟由牽頭單位(重慶醫科大學附屬第二醫院)和成員單位(共35家醫院，包括11家三級醫院、16家二級醫院及8家社區醫院和鄉鎮衛生院)組成，輻射重慶市城區及周邊奉節、大足、彭水、石柱、秀山等區縣。聯盟單位以契約式進行松散型聯合，各自保留原人事、財務、物資等所有權和制度體制，以傷口、造口、失禁專業技術為紐帶連接各聯盟單位進行技術協作、信息共享。

1.2實施方法

1.2.1基于?？坡撁说穆詡诠芾砟Ｊ降臉嫿?/p>

1.2.1.1現狀及需求調研 ①聯盟成員單位慢性傷口管理現狀及需求調研：通過對4個聯盟成員單位實地考察，自制問卷對35家成員單位65名管理者進行調查，并對成員單位6名管理者進行半結構式訪談。調研結果顯示，開展傷口門診、擁有現代傷口醫用材料和傷口?？谱o士的醫院較少；面臨的主要問題有軟硬件、人力資源不足，無統一的信息聯動平臺；聯盟成員單位主要需求包括專家現場指導、舉辦線下繼續教育、遠程會診等[6]。②慢性傷口患者對聯盟內基層醫院衛生服務需求調研：通過自制問卷對800例慢性傷口患者進行調查，對10例患者半結構式訪談以了解其對基層醫院就診感受和具體衛生服務需求。調研結果顯示，基層醫院醫療資源不足，患者對其缺乏信任感；患者對基層醫院的衛生服務需求較高，主要需求包括傷口規范化護理、衛生資源可及性、基礎生活護理和健康宣教及心理支持[7]。③護士工作現狀及知識水平調研：通過自制問卷對聯盟成員單位280名從事慢性傷口護理的護士進行調查，并訪談8名護士。調研結果顯示，從事慢性傷口護理的護士中取得傷口相關資質的僅42.14%，且95.00%為兼職；其工作過程中主要因慢性傷口知識缺乏導致規范指導不足，且存在資源支持不足的問題；護士參加培訓的機會較少。

1.2.1.2管理模式構建 根據前期調研結果，參考已有研究經驗[8-9]，結合相關政策指引[10-11]，擬定基于?？坡撁说穆詡诠芾砟Ｊ剑ê暧^模型(牽頭單位與成員單位通過遠程協作、線下指導及信息共享平臺實現上下聯動)、基本內容框架(見圖1)以及針對慢性傷口患者的服務運作模式(見圖2)。

圖1 基于專科聯盟的慢性傷口管理模式基本內容框架

1.2.2基于?？坡撁说穆詡诠芾砟Ｊ降倪\行

1.2.2.1運行前準備 聯盟成員單位與牽頭單位分別簽署《專科聯盟單位協作協議書》，一式兩份并各自存檔。召開聯盟大會，明確該模式下各自責任、義務以及具體協作內容。各單位選拔1名聯絡員告知其職責并留下聯系方式，落實專家組、骨干組、執行組成員并建立團隊成員電子檔，明確各自職責。建立聯盟單位慢性傷口管理公共郵箱、微信群、QQ群等，用于發布公告、會議通知、遠程會診、遠程教學、轉診申請等。

圖2 基于專科聯盟的慢性傷口管理服務運作模式

1.2.2.2試運行及正式運行 2019年1月，聯盟牽頭單位與成員單位開始基于?？坡撁说穆詡诠芾砟Ｊ皆囘\行，試運行1個月后，總結管理模式的不足，主要問題有遠程教學視頻等大文件微信群上傳受限，遠程會診或疑難傷口討論時患者信息等隱私的保護。解決方法為制作微課小視頻，利用QQ加密上傳，強調團隊內所有人員不能隨意外泄內部資料，保護患者隱私。2019年2月開始正式按照基于?？坡撁说穆詡诠芾矸者\作模式運行，根據運行中存在的問題不斷修正完善管理模式。

1.3評價方法 統計2019年2～11月聯盟工作開展情況，并對比管理模式運行前(2019年1月)、運行后(2019年12月)患者就醫成本及患者基層醫院就診滿意度。①聯盟工作開展情況：包括現場技術指導次數、會診情況(現場、遠程會診次數)、雙向轉診情況(“上轉”例次及“下轉”例次)、繼續教育培訓情況(在線教學次數；接收進修人員數；舉辦專題講座或繼教會議次數；培養傷口專科護士人數等)、其他情況(指導傷口門診建設個數，申報課題、發表文章情況，義診次數、科普講座次數等)。②患者就醫成本。采用便利抽樣法，分別對在聯盟牽頭醫院就診后下轉至聯盟成員單位(包括10家二級醫院和2家社區醫院和鄉鎮衛生院)的38例慢性傷口患者(糖尿病性潰瘍11例，壓力性損傷13例，靜脈性潰瘍8例，動脈性潰瘍2例，其他4例)進行就醫成本調查。通過查詢計算機收費記錄和問詢調查患者，統計其下轉至聯盟成員單位前后的就醫成本數據，計算其平均經濟成本(就醫時往返交通費、換藥費等)和平均時間成本(患者從家至醫院來回路程所花費時間)。③患者基層醫院就診滿意度。采用便利抽樣法，于管理模式運行前、后分別對?？坡撁藘?家基層醫院(包括2家區縣二級醫院、1家社區衛生服務中心)就診的60例慢性傷口患者(糖尿病性潰瘍22例，壓力性損傷23例，靜脈性潰瘍9例，動脈性潰瘍3例，其他3例)采用自制問卷進行滿意度調查，包括基層醫院就診環境、就診流程及專科服務3個條目，采用Likert 5級評分法，非常滿意、滿意、一般、不太滿意、非常不滿意依次賦5、4、3、2、1分 ，滿意包括非常滿意、滿意，統計滿意率。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件處理數據，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，不符合正態分布的計量資料采用中位數(M)及四分位數(P25，P75)表示，計數資料采用頻數和百分數表示，進行統計描述、配對t檢驗、秩和檢驗及χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1?？坡撁斯ぷ鏖_展情況 2019年2～11月，聯盟牽頭單位共對35家成員單位進行現場技術指導13次，開展遠程會診102次，以護理查房等形式開展現場會診6次。在此期間，聯盟成員單位向牽頭單位“上轉”慢性傷口患者204例次，牽頭單位向聯盟成員醫院“下轉”68例次。開展在線教學6次；接收進修人員23人次；舉辦市級繼續教育項目2次、專題講座3次；主辦了第8屆市級傷口造口失禁專科護士培訓班，培養傷口?？谱o士57人；指導建設傷口門診2個；開展義診2次、科普講座1次；成功申報相關課題2項(1項省部級、1項院校級)，在國內外期刊共發表相關文章5篇。

2.2下轉至聯盟成員單位前后患者就醫成本比較 見表1。

表1 下轉至聯盟成員單位前后患者就醫成本比較

2.3管理模式運行前后患者對基層醫院就診滿意度比較 見表2。

表2 管理模式運行前后患者對基層醫院就診滿意度比較 例(%)

3 討論

3.1實現聯盟區域內資源整合及優勢互補 基于傷口造口失禁?？坡撁说穆詡诠芾砟Ｊ浇⒑螅瑺款^單位以?？坡撁藶槠鯔C，充分利用其慢性傷口?？瀑Y源優勢，采取了一系列行之有效的措施。通過遠程會診、雙向轉診和在線教學等遠程協作以及線下指導，對聯盟各成員單位進行了“輸血+造血”，在專業技術扶持、繼教培訓、傷口專科人才培養、科研等方面初步取得了一定成效。對聯盟成員單位，可提升其?？谱o理服務能力和水平；對牽頭單位，可打造?？谱o理品牌，提高其疑難傷口患者的接診能力，從而實現聯盟區域內資源優勢互補，構建區域內急慢分治、上下分流的慢性傷口高效管理模式。同時，根據慢性傷口患者需求，利用義診、科普宣傳等方式對區域內患者及其家屬進行健康宣教，拓展了慢性傷口護理的服務內涵。

3.2基于?？坡撁说穆詡诠芾砟Ｊ接欣诮档突颊呔歪t成本 本研究結果顯示，下轉至聯盟成員單位后患者換藥費用與下轉前比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但就診過程中所產生的交通費和時間成本顯著低于下轉前(均P<0.01)，表明基于?？坡撁说穆詡诠芾砟Ｊ接欣诮档突颊呔歪t成本。換藥費用無差異可能因為我院使用的是新型濕性敷料，單次換藥成本相對較高，但換藥間隔時間較長、次數少，而“下轉”單位使用的是傳統敷料，單次換藥成本相對較低，但換藥間隔時間短、次數多，導致總體換藥花費差異不大[12]。慢性傷口患者愈合影響因素多，愈合時間長，需反復到醫院換藥，而基層醫療水平無法滿足慢性傷口患者日益增長的醫療護理需求，擁有優質衛生資源的三甲醫院在距離上不可及，阻礙了慢性傷口一體化管理進程。該管理模式打通了百姓就醫的“最后一公里”，把優質醫療資源下沉至基層醫院，使患者獲得優質的醫療護理服務。該管理模式實施后，方便患者就近就醫，避免患者及家屬來回奔波，有效降低患者就診過程中交通費用和時間成本支出，提高了患者的就醫獲得感[13]。

3.3基于?？坡撁说穆詡诠芾砟Ｊ接欣谔岣呋颊邔鶎俞t院就診滿意度 研究結果顯示，管理模式運行后慢性傷口患者對基層醫院就診流程、?？品諠M意度及總體滿意度顯著高于運行前(P<0.05，P<0.01)，表明基于專科聯盟的慢性傷口管理模式有利于提高患者基層醫院就診滿意度。在基于?？坡撁说穆詡诠芾砟Ｊ较拢撁藛挝婚g資源互補、優勢整合，通過構建整體化、個性化、連續性的護理干預網絡，對慢性傷口進行全方位持續管理，推動了傷口護理模式的發展。在該模式下聯盟內基層醫院傷口護理人員有關慢性傷口知識得到提升，評估與實踐操作更加熟練，使慢性傷口患者診療更加及時、規范和有效，有效降低患者的就醫成本[14]，從而提高了慢性傷口患者基層醫院就診的滿意度。

4 小結

基于專科聯盟的慢性傷口管理模式是以利益相關者需求為導向和適應目前醫療現狀應運而生，也是在分級診療背景下符合醫療衛生資源合理分配客觀要求的一種管理模式。該管理模式有利于降低患者就醫成本，提高患者基層醫院就診滿意度。但是，該管理模式運行時間尚短，各項工作還處于摸索之中，仍有許多方面需要改進。此外，該管理模式是否能滿足慢性傷口患者診療需求及其長期效果有待后期進一步驗證。