超聲在急性呼吸窘迫綜合征圍靜脈-靜脈體外膜氧合期中的應用價值

宋 艷 郭鋒偉 白曉芳 陳 紅 董亞玲 尚佳楠 劉淼淼 張 穎 師 桃 閆 煬 阮驪韜

對于常規機械通氣及藥物治療無效的急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者，靜脈-靜脈體外膜氧合（veno-venous extracorporeal membrane oxygenation，VV ECMO）是一種公認有效的治療方法［1］，但其操作復雜，存在出血、血栓栓塞等較大風險。超聲可及時明確插管位置，迅速判斷有無插管并發癥［2］，在圍V-V ECMO 期的應用越來越受到重視，但目前有關其應用的報道較少。本研究通過分析我院13例應用V-V ECMO 支持治療救治的ARDS 患者的資料，初步探討超聲在圍V-V ECMO 期的臨床應用價值，以期降低并發癥的發生率，提高救治成功率。

資料與方法

一、臨床資料

選取 2018 年 4 月至 2019 年 8 月在我院就診的 ARDS 患者13例，其中男11例，女2例，年齡36～73歲，平均（52.33±12.32）歲。均因ARDS 病情需要行V-V ECMO 支持治療，其中重癥細菌性肺炎9 例，肺移植術后4 例。所有患者均無未修復的主動脈夾層、各瓣膜重度關閉不全、先天性心臟病、心包填塞等V-V ECMO 支持治療禁忌癥。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者家屬均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：使用Philips CX 50 彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1心臟探頭，頻率1～5 MHz；L12-3高頻探頭，頻率7～10 MHz；C5-1腹部探頭，頻率3.5～5.0 MHz。

2.V-V ECMO 插管前評估心臟功能和外周血管。①評估心臟功能：根據美國超聲心動圖協會（American Society of Echocardiography，ASE）指南［3］，應用雙平面 Simpson 法測量左室整體收縮功能，并對其進行分級：男性，左室整體收縮功能52%～72%為正常，41%～51%為輕度異常，30%～40%為中度異常，＜30%為重度異常；女性，54%～74%為正常，41%～53%為輕度異常，30%～40%為中度異常，＜30%為重度異常。應用三維右室定量分析法（right ventricular quantification ，RVQ）評估右室功能，測量右室射血分數（≥45%為正常，＜45%為異常）、三尖瓣瓣環運動位移（TAPSE，≥17 mm 為正常）及右室面積變化率（FAC%，≥35%為正常）。②評估外周血管：包括雙側頸內靜脈、股靜脈、髂靜脈及下腔靜脈是否存在先天性狹窄、血栓形成、靜脈瓣冗長等異常，以免導致插管失敗。根據患者血管情況選取合適的插管路徑。

3.V-V ECMO 插管過程中監測相關心臟并發癥和套管末端位置。V-V ECMO 插管方法參考文獻［4］，根據患者身高、體質量選擇合適套管型號。

4.V-V ECMO 支持治療期間監測相關并發癥及血管。若臨床表現為低氧血癥等，則可能提示套管位置不正確，此時需評估套管末端位置；此外，需常規評估是否發生靜脈血栓形成，包括套管周圍血栓、下肢深靜脈血栓及下腔靜脈血栓形成。

5.脫機后監測并發癥，包括靜脈管腔內的血栓及栓塞。

結 果

一、患者一般情況

所有患者均使用單腔套管，采用頸內靜脈-股靜脈入路插管，頸內靜脈為流入端，股靜脈為流出端。頸內靜脈套管型號均為19 Fr，股靜脈套管型號均為21 Fr。V-V ECMO 支持治療平均時間為10 d。

13 例患者中，12 例患者存活至脫機，1 例患者在V-V ECMO 輔助支持治療期間死亡；8 例患者存活至出院，4 例因多器官功能衰竭死亡。

二、超聲在V-V ECMO插管前的評估

1.評估心臟功能：插管前右室收縮功能正常9例，異常4例；左室收縮功能正常12例，異常1例（輕度減低）。

2.評估血管：所有患者雙側頸內靜脈、股靜脈、髂靜脈及下腔靜脈均正常，無明顯血栓形成，且血管腔內徑顯著大于所選套管內徑。根據血管評估結果，選擇右側頸內靜脈-右側股靜脈入路插管10例，右側頸內靜脈-左側股靜脈入路插管3例。

三、超聲在V-V ECMO插管過程中的監測

1.監測相關心臟并發癥：在插管過程中所有患者均未發生插管相關心臟并發癥。

2.監測穿刺插管及套管末端位置：所有患者頸內靜脈及股靜脈插管首次均未穿刺正確。超聲心動圖監測套管末端位置，提示5 例流出端套管末端位置過深，位于右房內；2 例流入端套管末端位置過淺，進入右房內與上腔靜脈交界處，均在超聲監測下將套管末端位置調整至最佳位置，見圖1。

四、超聲在V-V ECMO支持治療期間的監測

1.監測相關心臟并發癥：V-V ECMO 支持治療期間，患者復查超聲心動圖次數平均5次，未出現嚴重心臟并發癥。

2.監測血管：超聲心動圖提示2 例患者在V-V ECMO 支持治療期間套管位置不正確。血管超聲提示1例股靜脈插管周圍血栓形成，1 例頸內靜脈插管周圍血栓形成（圖2A），但超聲心動圖未發現此2例患者套管末端血栓形成，無明顯低流量表現。

3.監測其他并發癥：1 例在V-V ECMO 支持治療第4 天突發腹痛，伴血紅蛋白持續性降低，急診腹部超聲提示腹腔大量積液，診斷性穿刺抽出不凝血，綜合考慮系血管損傷致腹腔內出血。

五、V-V ECMO脫機后對并發癥的監測

脫機后超聲心動圖提示1 例下腔靜脈近右房入口約2 cm處（插管末端所處位置）形成一附壁血栓（圖2B），CDFI 示血栓處可見充盈缺損。拔管后血管超聲提示1 例同側下肢靜脈（股總及股淺靜脈）血栓形成。

討 論

圖1 插管過程中超聲監測流入端套管末端位置

圖2 超聲提示血管腔內血栓形成

V-V ECMO 最常見指征是 ARDS［5］，近年來也常用于等待肺移植的終末期肺病［6］及肺移植術后恢復期患者［7］。在本研究中，有9 例患者為ARDS，4 例患者為肺移植術后。在V-V ECMO 支持治療前，需要對患者進行全面的超聲心動圖檢查，以了解其血液動力學情況，包括心臟各腔室、瓣膜的功能，以及有無心臟壓塞等情況，并評估外周大血管是否存在可能影響插管的因素［8］。本研究于插管前對患者的心臟功能和外周血管進行了評估，未發現V-V ECMO 支持治療的心臟及血管相關禁忌癥存在。

插管過程中需監測相關心臟并發癥。導絲進入右房內需監測導絲的位置，避免導絲通過三尖瓣進入右室，或穿過房間隔或冠狀靜脈竇內。V-V ECMO 支持治療期間，由于患者處于持續抗凝狀態，因此還需嚴密監測有無心包積液或心包積液量有無顯著增加。本研究在插管過程中、支持治療期間及脫機后，所有患者均未發生嚴重的心臟并發癥。

為了獲得最佳的引流效果，流入端導管末端應位于右房中部，流出端套管末端應位于右房與下腔靜脈間交界處。若流出端套管末端位置在下腔靜脈內，則會增加套管尖端損傷血管壁的風險；若導絲在下腔靜脈內彎曲，造成靜脈阻塞，則會導致血栓形成［9］；若套管位置深入右房內，則可能損傷房間隔或三尖瓣；若兩個套管末端位置太近，則會增加發生再循環的可能性［10］，直接影響支持治療的效果。本研究在插管過程中，超聲心動圖提示5 例患者流出端套管末端位置深入右房內；2 例患者流入端套管末端位置過淺，進入右房內與上腔靜脈交界處，以上患者均在超聲監測下將套管末端位置調整至最佳位置，調整后患者未見低氧血癥等表現。

V-V ECMO 插管及支持治療期間發生的血管并發癥包括出血和血栓。本研究中在V-V ECMO支持治療期間發現股靜脈、頸內靜脈內插管周圍血栓形成各1例，均位于穿刺點下方及周圍，套管末端未見明顯血栓形成，套管內血流充盈良好；1例患者于V-V ECMO 支持治療的第4 天突發腹痛，伴有血紅蛋白持續性降低，急診腹部超聲提示腹腔大量積液，診斷性穿刺抽出不凝血，綜合考慮可能系持續抗凝及血管損傷導致腹腔出血。因此，筆者認為在V-V ECMO 支持治療期間應用腹部超聲篩查腹腔積液也是支持治療期間監測的內容之一。

脫機后主要監測的并發癥是靜脈管腔內的血栓及栓塞。在本研究中，1 例患者脫機后發現下腔靜脈附壁血栓形成，系脫機前1 d 超聲提示下腔靜脈內套管末端位置外移至距右房入口2 cm 處，但未及時調整套管位置。因此筆者考慮可能系套管末端位置外移至下腔靜脈內，套管尖端損傷下腔靜脈內壁所致。本研究中，還有1例患者系脫機后同側下肢股總靜脈及股淺靜脈全程血栓形成。

綜上所述，超聲在V-V ECMO 支持治療中有重要的作用。盡管超聲的監測和引導不能直接改善患者預后，但有助于減少并發癥發生的高危因素，及時發現并發癥的發生，以此提高VV ECMO救治的成功率。