超聲造影鑒別診斷睪丸腫瘤與腫瘤樣病變的臨床價值

江鑫輝 鄭 麗 杜聯芳 吳 蓉 李朝軍 胡文潔 李 凡

睪丸腫瘤僅占所有男性實體腫瘤的1%，但卻是15～35 歲男性最常見的實體惡性腫瘤。手術切除是大多睪丸腫瘤患者治療的首選方法，早期正確診斷是治療的前提［1］。超聲具有無創、實時及操作簡便等優勢，是檢查睪丸腫瘤的首選影像學方法，但睪丸腫瘤的常規超聲特征與腫瘤樣病變重疊，導致鑒別診斷困難［2］。超聲造影可實時、動態顯示組織或病變的微血流灌注，近年來在睪丸病變診斷中的應用逐漸增多，但對不同類型睪丸腫瘤及腫瘤樣病變的研究尚少［3-4］。本研究通過分析不同類型睪丸腫瘤與腫瘤樣病變的超聲造影特征，旨在探討超聲造影對睪丸腫瘤與腫瘤樣病變的鑒別診斷價值。

資料與方法

一、研究對象

選取 2013 年 2 月至 2019 年 11 月在上海交通大學附屬第一人民醫院行睪丸切除手術或穿刺活檢的睪丸病變患者40 例，年齡18～84 歲，平均（43.8±20.6）歲。根據手術病理結果分為：睪丸腫瘤組26 例，包括精原細胞瘤9 例、非精原細胞生殖細胞腫瘤7 例、原發性淋巴瘤6 例、間質細胞瘤2 例及其他非特異腫瘤2 例；腫瘤樣病變組14例，包括睪丸梗死6例、炎性病變6例及表皮樣囊腫2 例。納入標準：均于術前或穿刺前行常規超聲和超聲造影檢查，圖像質量佳，臨床資料完整。排除標準：①穿刺術后行超聲造影檢查；②超聲圖像質量差；③臨床資料不完整；④常規超聲顯示為囊性病變。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器和試劑：使用GE Logiq E 9、西門子Acuson Sequoia 512、Philips iU 22 及百勝 MyLab Twice 彩色多普勒超聲診斷儀，9L、9L4、L9-3 及 LA522 探頭，頻率5～9 MHz；配備的超聲造影成像模式分別為高保真調幅造影、對比脈沖序列（CPS）、脈沖反向諧波成像（PIH）及造影匹配成像（CnTI）。造影劑使用SonoVue（意大利Bracco 公司），使用前注入5 ml 生理鹽水振蕩配置成混懸液備用。

2.檢查方法：囑患者取仰臥位，充分暴露陰囊，先行常規超聲檢查，觀察病變位置、數目、大小、回聲、形態及血流。當同一患者有多個病變，選取最大徑者行常規超聲和超聲造影檢查。選擇同時顯示病變和正常睪丸組織的切面進入預設造影模式，經外周靜脈團注4 ml 造影劑混懸液，隨后推注5 ml 生理鹽水沖管，注射造影劑的同時啟動計時器，觀察并儲存2 min 動態圖像資料。

3.圖像分析：參考 Adler 血流分級標準［5］，分為無明顯血流信號（0 級）、稀疏血流信號（Ⅰ、Ⅱ級）及豐富血流信號（Ⅲ級）。參考文獻［6-8］的標準對超聲造影圖像進行分析，比較兩組增強時相、增強程度、增強均勻性、增強模式、增強形態和“假包膜”征象。超聲圖像分析由兩名從事超聲造影診斷5年以上的醫師采用雙盲法完成。

4.臨床資料收集：收集患者年齡、臨床癥狀、術前血清腫瘤標志物檢查結果，即血清甲胎蛋白（AFP）和人絨毛膜促性腺激素-β亞基（β-hCG）水平。

三、統計學處理

結 果

一、兩組臨床資料比較

兩組臨床癥狀比較差異有統計學意義（P=0.001），睪丸腫瘤組患者多無明顯不適，常表現為患側睪丸進行性增大；腫瘤樣病變組患者多以疼痛為主。兩組的AFP水平比較差異有統計學意義（P=0.007），β-hCG水平比較差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

二、兩組常規超聲和超聲造影表現比較

兩組的病變大小、形態及回聲比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。生殖細胞瘤（包括精原細胞瘤和非精原細胞瘤）形態多為淺分葉狀（11/16），均呈低回聲，但精原細胞瘤多表現為不均勻回聲（6/9），而非精原細胞瘤表現為囊實性（7/7）。原發性淋巴瘤、炎癥、間質細胞瘤及6 例生殖細胞瘤中均可探及豐富血流信號。見表2和圖1，2。

兩組的增強程度、增強模式、增強形態及“假包膜”征象比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。除睪丸梗死和表皮樣囊腫呈無增強表現外，余病例動脈相均呈高增強表現。其中生殖細胞瘤多表現為不均勻增強（15/16）、快進快退模式（16/16），可見病灶邊緣及內部扭曲血管走行和“假包膜”征象；其余睪丸腫瘤均表現為均勻增強（10/10）、快進慢退（9/10）模式，僅1例出現“假包膜”征象，其中5 例原發性淋巴瘤可見瘤內血管呈無分支線狀走行。炎癥病例亦表現為高增強、快進慢退模式，增強方式多不均勻（5/6），但在增強形態上以病灶邊緣不規則增強為主，病灶內部呈無增強區。見表3和圖1～2。

表2 兩組常規超聲表現比較

圖1 精原細胞瘤患者常規超聲和超聲造影表現

圖2 睪丸梗死患者常規超聲和超聲造影圖像

三、兩種方法診斷效能比較

常規超聲對睪丸腫瘤的診斷敏感性、特異性和準確率分別為88.5%、64.3%和80.0%；超聲造影對睪丸腫瘤的診斷敏感性、特異性和準確率分別為100%、92.9%和97.5%，兩者比較差異均無統計學意義。

討 論

超聲造影對組織及病變內的微循環灌注十分敏感，可準確反映因扭轉導致的睪丸無血供特征［9］。本研究中因睪丸扭轉導致的睪丸梗死超聲造影均表現為無增強。睪丸表皮樣囊腫缺乏典型“洋蔥皮”樣表現時，常規超聲表現與睪丸腫瘤相似，但超聲造影表現為無增強，這是由于病變中充滿角化物，并無血管生成，可與其他有血供的腫瘤相鑒別。

睪丸腫瘤中以生殖細胞瘤最常見。本研究中生殖細胞瘤在超聲造影動脈相呈不均勻高增強、快進快退模式，病灶邊緣及內部出現扭曲血管及“假包膜”征象。分析原因為：精原細胞瘤中瘤細胞形態結構單一，間質內淋巴細胞浸潤，有較多纖維分隔，且可伴有片狀壞死；非精原細胞瘤多為混合型，常發生出血、壞死、鈣化及囊性變，由此導致超聲造影表現為不均勻增強及缺乏正常走行血管；由于腫瘤膨脹性生長，睪丸白膜的包裹雖限制了腫瘤侵犯周圍組織，但當瘤體壓迫周圍組織時，可使邊緣血管密度增加，出現“假包膜”征象［10-11］。 間質細胞瘤邊界清晰，直徑通常小于5 cm，質地均勻，且在腫瘤間質中可見豐富的血管網狀結構，因此超聲造影呈富血供特征，表現為動脈相高增強、快進慢退模式。雖然其在病理上具有包膜，但超聲造影表現未見“假包膜”征象，考慮與本研究中2 例病例病灶直徑較小（＜2 cm）有關［12］。睪丸原發性淋巴瘤在動脈相呈高增強，且增強形態為非分支線樣表現，與 Kachramanoglou 等［7］報道一致，考慮與腫瘤內淋巴細胞彌漫性圍繞輸精小管浸潤生長，輸精管仍有殘留，因此血管結構得以保存有關；其增強模式為快進慢退，有別于生殖細胞瘤的快進快退模式。此外，睪丸腎上腺殘基瘤、睪丸神經內分泌瘤的常規超聲和超聲造影表現均與生殖細胞瘤相似［13-15］。

表3 兩組超聲造影表現比較 例

睪丸炎癥多以陰囊疼痛為首發癥狀，但部分老年或延遲診治的患者癥狀可不典型，當病灶出現繼發改變后，聲像圖表現極易與腫瘤病變混淆。本研究中睪丸炎癥超聲造影表現為不均勻高增強，多為快進慢退模式，與睪丸腫瘤“假包膜”征不同，其中5例出現邊緣增強形態不規則，厚薄不均勻。尤其當炎癥范圍較小，無明顯壞死液化繼發改變時，與睪丸腫瘤超聲造影表現相似。本研究中1例黃色肉芽腫性炎癥病灶大小1.5 cm，超聲造影表現為快進慢退、高增強，與睪丸腫瘤近似。

本研究的局限性：病例數較少，致使常規超聲和超聲造影兩種方法診斷效能比較差異無統計學意義。此外，炎癥病變病灶較小時，與睪丸腫瘤仍鑒別困難，有待今后積累病例進一步深入研究。

綜上所述，超聲作為檢查睪丸病變的首選影像學方法，可對睪丸病變做出初步診斷，結合超聲造影觀察不同病變內微循環灌注特征可提高診斷效能，有助于睪丸腫瘤與睪丸腫瘤樣病變的鑒別診斷。