超聲造影增強特征鑒別診斷腎上腺腫瘤良惡性的臨床價值

匡 祎 張 凡 李 剛 杜聯芳 史秋生

腎上腺腫瘤是最常見的內分泌腫瘤之一，發病率隨年齡的增長呈上升趨勢，70 歲以上老年人的發病率約7%［1-2］。隨著超聲儀器的發展及診斷技術水平的提高，腎上腺腫瘤的檢出率逐漸上升，準確鑒別腎上腺腫瘤良惡性是減少不必要穿刺活檢和手術切除的關鍵。本研究總結了50 例腎上腺腫瘤患者的常規超聲及超聲造影特征，旨在探討超聲造影在腎上腺腫瘤良惡性鑒別診斷中的應用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2017年12月至2019年12月在我院就診的腎上腺腫瘤患者50例，其中男20例，女30例，年齡22～83歲，中位年齡57 歲。病灶均為單側，位于左側23 例，右側27 例；直徑13～147 mm。所有患者均行常規超聲和超聲造影檢查，并經穿刺活檢或手術病理證實。其中良性29例，包括腺瘤23例、嗜鉻細胞瘤3例、髓脂肪瘤2例及血管瘤1例；惡性21例，包括轉移癌20例（原發于肺癌10例、肝癌4例和膽囊癌、乳腺癌、腎癌各2例）和原發性皮質腺癌1 例。納入標準：年齡＞18 歲，有明確的病理診斷結果。排除標準：①無明確的病理診斷結果；②6 個月內接受局部治療或化療；③妊娠或哺乳期婦女；④懷疑對造影劑過敏；⑤嚴重心率不齊、急性心力衰竭及伴有嚴重肺動脈高壓或急性呼吸窘迫癥。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用東芝Aplio 500 彩色多普勒超聲診斷儀，PVT-375BT 探頭，頻率3.5 MHz；配備對比脈沖序列成像技術。造影劑使用SonoVue（意大利Bracco 公司），使用前注入5.0 ml 生理鹽水溶解，振蕩搖勻成微泡混懸液備用。所有患者先行常規超聲檢查，觀察病灶位置、大小、內部回聲及血流情況。然后行超聲造影檢查，囑患者淺式呼吸，選用雙幅模式以避免病灶脫離感興趣區。經肘前靜脈快速團注2.0 ml 造影劑混懸液，隨后用5.0 ml生理鹽水快速沖洗，同時記錄連續5 min造影圖像。若病灶較小或患者呼吸動作劇烈，則囑患者間歇屏氣。

檢查完成后，回放錄像，由3名經驗豐富的超聲醫師對圖像進行獨立分析，做出定性診斷，若出現分歧則經討論后達成一致。超聲造影參數包括：①造影劑進入病灶的始增時間、達峰時間、消退時間；②與周圍肝腎實質相比分析病灶的增強時相（快進型、慢進型）；③增強順序（向心性、無特征性）；④增強模式（整體彌漫性、區域性）；⑤增強程度（低增強、等增強、高增強）。

三、統計學處理

結 果

一、常規超聲表現

21 例腎上腺惡性腫瘤位于右側15 例，左側6 例，病灶最大直徑25～147 mm，平均（63.3±30.5）mm；29 例腎上腺良性腫瘤位于右側12 例，左側17 例，病灶最大直徑16～60 mm，平均（30.5±13.5）mm，腫瘤大小比較差異有統計學意義（t=-4.396，P=0.000），惡性腫瘤最大直徑＞40 mm 者比例明顯高于良性腫瘤（82%vs.24%，P=0.000）。良、惡性腫瘤的邊界和形態比較差異均無統計學意義，均表現為邊界清晰，形態規則（圓形或類圓形）。惡性腫瘤呈不均勻低回聲16 例，良性腫瘤呈不均勻低回聲4例，兩者比較差異有統計學意義（P=0.000）。CDFI提示除2例嗜鉻細胞瘤和4例轉移瘤內探及點狀血流信號外，余腫瘤內均未探及血流信號。見表1。

表1 腎上腺良、惡性腫瘤常規超聲表現比較 例

二、超聲造影表現

腎上腺良、惡性腫瘤的超聲造影表現見圖1，2和表2。

1.增強時間：良、惡性腫瘤在始增時間、達峰時間、始消時間比較，差異均有統計學意義（均P=0.000）。

2.增強時相：惡性腫瘤快進型19 例，慢進型2 例；良性腫瘤快進型9 例，慢進型20 例，兩者比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.增強模式：惡性腫瘤呈整體彌漫性增強3 例，區域性增強18 例；良性腫瘤呈整體彌漫性增強26 例，區域性增強3例，兩者比較差異有統計學意義（P=0.000）。

4.增強順序：惡性腫瘤呈向心性增強14例，無特征性增強7 例；良性腫瘤呈向心性增強4 例，無特征性增強25例，兩者比較差異有統計學意義（P=0.000）。

圖1 一74歲患者左側腎上腺轉移癌超聲造影圖

圖2 一60歲患者右側腎上腺皮質腺瘤超聲造影圖

5.增強程度：惡性腫瘤呈等或高增強17 例，低增強4 例；良性腫瘤呈等或高增強9 例，低增強20 例，兩者比較差異有統計學意義（P=0.001）。

三、ROC曲線分析

超聲造影增強特征診斷腎上腺良、惡性腫瘤的效能見表3 和圖3。其中增強時相敏感性最高，為90.48%，特異性68.97%，曲線下面積0.79；增強模式特異性最高，為89.66%，敏感性85.71%，曲線下面積0.87。

討 論

研究［3］報道腎上腺腫瘤發生率約4%～6%，在腎上腺偶然發現的腫瘤中，惡性比率明顯增高（4%～14%）［4］，提示腎上腺腫瘤存在惡性風險。準確判斷腫瘤的性質對于臨床治療方案的選擇具有重要意義。

有學者［5-6］發現腎上腺良性腫瘤二維超聲圖像多表現為均勻回聲、邊界清晰、直徑＜4 cm、乏血供；而惡性腫瘤多表現為不均勻回聲、邊界不清晰、直徑＞4 cm、血供豐富。本研究與其部分類似，但并未發現良、惡性腫瘤的血流有明顯差異，原因可能由于腎上腺的位置較深，其供應血管較細，CDFI 對腫瘤內部血流的顯示較困難有關。近年來超聲造影技術在腎上腺腫瘤的診斷中得到廣泛應用，腫瘤新生血管生長狀態的不同是良、惡性腫瘤超聲造影特征不同的病理學基礎。伍英等［7］研究發現多數（88%）患者注射造影劑后可見腎上腺腫瘤血流顯像強化，而注射造影劑前僅有少數（12%）患者可探及血流信號。本研究50 例病例中，常規超聲顯示腫瘤內部探及血流信號者僅6例，而注射造影劑后所有腫瘤均有不同程度的增強，不但輪廓更加清晰，且可實時觀察腫瘤內部血流灌注情況，給臨床診斷提供更有力的依據。

表2 腎上腺良、惡性腫瘤超聲造影特征比較

表3 超聲造影增強特征診斷腎上腺良、惡性腫瘤的效能

圖3 超聲造影特征診斷腎上良、惡性腺腫瘤的ROC曲線圖

Friedrich-Rust 等［8］將超聲造影的時間-強度曲線歸納為四種模式：模式Ⅰ為動脈早期增強（始增時間＜20 s），模式Ⅱ為動脈期增強（始增時間21～40 s），模式Ⅲ為動脈晚期增強（始增時間＞40 s），模式Ⅳ為無增強，并將模式Ⅰ和Ⅱ作為腎上腺惡性腫瘤的診斷標準，模式Ⅲ和IV 作為良性腫瘤的診斷標準?！皠用}相早期快速增強、快速消退”診斷惡性腫瘤的敏感性高達100%，特異性82%。但 Dietrich 等［9］發現腎上腺良性腫瘤呈無特征性或向心性增強，而在惡性腫瘤中也有類似發現，向心性增強診斷腎上腺惡性腫瘤的敏感性為50%，特異性為68%，認為超聲造影雖可以提供血流灌注信息，但腎上腺良、惡性腫瘤并無特定造影模式，無法鑒別其良惡性。臧國禮等［10］研究結果顯示以“動脈相早期和動脈相快速增強并快速廓清”診斷腎上腺惡性腫瘤的敏感性為96.2%，特異性為77.4%；向心性增強診斷惡性腫瘤的敏感性為76.9%，特異性為80.7%。伍英等［7］發現轉移瘤、嗜鉻細胞瘤及體積較大的腺瘤造影劑充填較快，達峰強度等于或稍低于周圍肝腎實質；體積較小腺瘤、神經節細胞瘤、髓性脂肪瘤造影劑充填緩慢，達峰強度明顯低于周圍組織。本研究結果顯示腎上腺良、惡性腫瘤在增強時相、增強順序、增強模式、增強程度比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），惡性腫瘤更易表現為快進型、向心性增強，增強模式為區域性，增強程度與周圍組織相比為等或高增強；良性腫瘤更易表現為慢進型、無特征性增強，增強模式為整體性，增強程度與周圍組織相比為低增強。其中快進型對診斷惡性腫瘤的敏感性最高（90.48%），但特異性最低（68.97%），其次為區域性增強，敏感性為86.71%，但特異性最高（89.66%）。分析其原因，腎上腺血供較豐富，在腫瘤血管生成因子的作用下，惡性腫瘤發展過程中不斷有新生腫瘤血管形成，超聲造影多表現為相對快速增強特點；新生血管分布不均勻，腫瘤中心有液化壞死，瘢痕形成則導致區域性增強模式；向心性增強的病理基礎可能是因為惡性腫瘤周邊的血管內皮生長因子和微血管密度高于中央。

本研究的局限性：①樣本量小，需進一步擴大樣本量；②檢查技術單一，可增加與CT、MRI進行對比研究，分析腎上腺腫瘤的不同影像特征，更好地運用于臨床診斷；③本研究中良性嗜鉻細胞瘤病例較少，部分良性嗜鉻細胞瘤的造影特征與惡性腫瘤類似，需要進一步對比分析。

綜上所述，超聲造影能清晰顯示腎上腺腫瘤內部血流灌注特征，同時能顯示腫瘤邊界及內部液化壞死情況，是常規超聲的有力補充，為良惡性腫瘤的鑒別提供有價值的信息。