執(zhí)行功能評估對老年急性腦梗死患者預后的預測作用

張皓春 劉春平 黃華 蒲國明 劉素君 李源 何苗 程芳

(達州市中心醫(yī)院 1神經(jīng)內(nèi)科，四川 達州 635000;2中醫(yī)康復科;3河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院第三臨床醫(yī)學院)

腦梗死是我國老年人致死致殘的主要病因之一，60歲以上老年人患病率達5%左右〔1〕。腦梗死后遺癥嚴重影響老年人的康復進程，對其生活質(zhì)量造成了極大損害。腦卒中后認知障礙是其主要后遺癥之一，臨床表現(xiàn)多樣，包括執(zhí)行功能、記憶、視覺空間能力及語言等多個認知領(lǐng)域的障礙，伴或不伴日常生活能力的限制〔2〕。而執(zhí)行功能(EF)是腦梗死造成的主要認知障礙之一，EF是指人對生活及工作事務(wù)的計劃組織、實施、控制且調(diào)節(jié)的高級認知控制功能〔3，4〕。約49%的腦梗死患者出現(xiàn)了EF受損，即使是恢復效果較好的患者也有34% EF受損率〔5〕。然而尚不清楚特定的認知障礙如EF是否會影響腦梗死患者的功能恢復。目前認知狀態(tài)尚未被視為腦梗死患者功能恢復的預測因素。本研究旨在探討EF評估對老年腦梗死患者預后的預測作用。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2018年3月至2019年2月在達州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦梗死患者的臨床資料，采用改良Rankin量表(mRS)評估患者神經(jīng)功能〔6〕。納入標準：年齡>65歲；依據(jù)腦CT或磁共振成像(MRI)診斷為腦梗死〔7〕；急性期(發(fā)病14 d內(nèi))入院；腦梗死前無中樞神經(jīng)功能障礙(mRS評分0～1分)〔8〕；發(fā)病3個月后出現(xiàn)腦梗死后遺癥(mRS評分2～5分)〔9〕；梗死后1年內(nèi)接受隨訪及神經(jīng)功能評估。排除隨訪未滿1年即死亡或失訪；臨床資料不齊全。

1.2神經(jīng)心理學評估 在患者腦梗死后3個月及1年時，根據(jù)我國神經(jīng)心理評估量表從4個方面對患者進行認知功能評估〔10〕，執(zhí)行功能：無金標準，根據(jù)文獻采用Stroop色詞測試評估〔11〕；視覺空間功能：采用Rey-Osterrieth復雜圖形測驗評估；語言功能：采用波士頓失語檢查評估，記憶功能：采用韋氏成人記憶量表第四版評估，低于同齡人得分的平均值1.5個標準差以上視為功能受損。

1.3臨床資料收集 整理收集入組患者的臨床資料包括年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、既往腦梗死，且根據(jù)我國腦卒中報告的危險因素收集患者吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、血脂異常情況、房顫及冠心病史〔12〕。

1.4統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1恢復情況 共納入80例研究對象，其中53例腦梗死1年后mRS評分低于腦梗死后3個月，27例mRS評分未降低，據(jù)此將患者分為功能改善組和無改善組。納入患者腦梗死3個月時記憶功能、執(zhí)行功能、語言和視覺空間功能的特異性認知障礙患病率分別為60.0%、76.3%、60.0%、70.0%，兩種、三種及四種認知障礙并存的患病率分別為26.3%、20%、32.5%。見圖1。

圖1 特異性認知障礙患病情況

2.2兩組基線資料比較 無改善組BMI、腦梗死既往史、吸煙史、高脂血癥患病率、冠心病史、EF及語言功能受損率顯著高于改善組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較〔n(%)〕

2.3相關(guān)危險因素與腦梗死預后的Logistic回歸分析 單因素Logistic回歸顯示腦梗死既往史、吸煙史、EF和語言功能受損與腦梗死的預后相關(guān)，將其納入多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)四者在多因素回歸模型中與腦梗死預后不佳的關(guān)系由高至低依次為吸煙、EF受損、語言功能受損、腦梗死既往史(P<0.01)。見表2。

表2 相關(guān)危險因素與腦梗死預后的Logistic回歸分析

2.4EF及語言功能受損對腦梗死預后的預測價值 EF及語言功能受損對預測腦梗死預后不佳的特異度、靈敏度、陽性預測值、陰性預測值及正確指數(shù)分別為49.1%、77.8%、43.8%、81.2%、0.27及62.3%、63.0%、45.9%、76.7%、0.25；并聯(lián)試驗及串聯(lián)試驗對預測腦梗死預后不佳的特異度、靈敏度、陽性預測值、陰性預測值及正確指數(shù)分別為49.1%、92.6%、48.1%、92.9%、0.42及71.7%、74.1%、57.1%、84.4%、0.46。

3 討 論

我國40歲以上腦卒中患者首次發(fā)病的平均年齡為60.9～63.4歲，盡管近年來腦卒中年輕化趨勢明顯，但老年人仍是腦卒中的主要疾病負擔人群，而缺血性腦卒中如腦梗死的疾病負擔明顯高于出血性腦卒中〔13〕。EF是大腦高級認知功能，主要由前額葉皮質(zhì)區(qū)域和額葉-皮質(zhì)下環(huán)路介導，這些大腦皮質(zhì)區(qū)很容易因衰老而功能受損，從而更易在腦梗死中受累，因此EF受損在老年腦梗死患者中極為常見且是腦梗死患者主要致殘原因之一〔14〕。

在評價指標及納入標準方面，mRS評分已被廣泛作為神經(jīng)科患者預后及療效評估的重要手段，因此本研究使用其作為患者EF評估及研究分組的依據(jù)。而>65歲是目前國際公認的老年人群年齡標準〔15〕，發(fā)病14 d內(nèi)作為腦梗死急性期標準〔7〕，一般認為發(fā)病對于急性腦梗死認知功能障礙的評估應(yīng)持續(xù)到發(fā)病后3個月〔16〕，此外，據(jù)文獻報道腦梗死認知障礙在1年后即達到穩(wěn)定期〔17〕；因此本研究以梗死后3個月及1年作為節(jié)點研究患者的認知功能變化，且根據(jù)文獻納入相關(guān)危險因素分析。

本研究結(jié)果提示，EF障礙在腦梗死患者中發(fā)病率較高，且腦梗死患者多半合并有多種認知障礙。其次，無改善組BMI、腦梗死既往史、吸煙史、高脂血癥患病率、冠心病史、EF及語言功能受損率高于改善組，與之前研究基本一致〔18〕，其余危險因素如年齡、性別、飲酒史等在兩組間未見統(tǒng)計學差異，這可能由于樣本量限制所致，需后續(xù)研究進一步驗證。單因素及多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示，EF受損與患者預后的關(guān)系強度較高，僅次于吸煙；EF受損預測的靈敏度尚可，但兩種評估方法都不能很好地預測患者預后，因此通過并聯(lián)試驗及串聯(lián)試驗提高其預測腦能力〔19〕，結(jié)果顯示串聯(lián)試驗在盡可能保持靈敏度的基礎(chǔ)上特異度提高到了71.7%。而在并聯(lián)試驗中靈敏度達到了92.6%，陰性預測值達到了92.9%，對于排除低風險患者有很大應(yīng)用價值。綜上，EF評估對于老年急性腦梗死預后預測有一定靈敏度及陰性預測價值，與語言功能評估聯(lián)合可以很好地排除低風險患者，有較好的臨床應(yīng)用前景。