ERAS理念在老年肝臟切除手術患者右美托咪定麻醉中的應用效果及對血流動力學的影響

李建玲 路艷 胡楠楠 劉秀蘭 劉海波

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院 1麻醉科，河北 承德 067000；2手術部)

快速康復(ERAS)理念是應用于圍術期的一種優(yōu)質干預理念，是以減少患者手術創(chuàng)傷應激反應、減少術后并發(fā)癥發(fā)生、提供更為優(yōu)質的干預服務、促進患者ERAS等理念為干預核心，目前已在較多的治療手術圍術期中得以應用〔1〕。老年患者肝臟切除手術由于患者年齡較大，自身機體功能情況較差，手術治療的創(chuàng)傷和麻醉藥物的刺激都可能會對患者產生較大的不良影響，在對患者圍術期干預中，需要應用更為優(yōu)質的干預模式，在滿足患者常規(guī)干預需求的基礎上達到更好的干預效果，促進患者快速康復〔2〕。本研究旨在探討ERAS理念在老年肝臟切除手術患者右美托咪定麻醉的應用效果及對血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院于2016年1月至2019年4月收治的行老年肝臟切除手術患者98例，通過數(shù)字隨機法分為對照組和觀察組各49例。對照組男28例，女21例，年齡60～72歲，平均(63.29±2.17)歲，體重42～73 kg，平均(54.37±4.61)kg，其中美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ級31例，Ⅲ級18例。觀察組男29例，女20例，年齡60～75歲，平均(64.77±2.26)歲，體重44～75 kg，平均(55.79±4.62)kg，其中ASA分級Ⅱ級33例，Ⅲ級16例。納入標準：①所有患者為擇期行肝臟切術手術患者；②年齡≥60歲；③患者及家屬均已簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重腎臟、心臟等臟器功能異常；②嚴重呼吸系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病；③凝血功能、神經功能、認知功能障礙；④對本研究使用麻醉藥物有過敏史或不良反應史。兩組各項臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2方法 麻醉方法：所有患者采用2 mg/kg丙泊酚、0.3 μg/kg芬太尼、2 mg/kg順式阿曲庫銨和1 μg/kg右美托咪定靜脈注射麻醉誘導，0.1～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼、2～8 mg/(kg·min)丙泊酚和0.5 μg/(kg·h)與右美托咪定靜脈持續(xù)泵入麻醉維持。對照組：接受傳統(tǒng)圍術期干預。術前宣教、常規(guī)術前檢查、術后常規(guī)鎮(zhèn)痛、飲食干預、排痰干預、心理干預等。觀察組：接受ERAS理念圍術期干預。(1)根據(jù)患者性別、年齡、地域等差異性因素，進行個性化的術前宣教，詳細介紹包括病情、麻醉、手術、術后恢復等相關情況，加強患者對宣教內容的理解和接受程度，消除患者的過度緊張、焦慮或恐懼等不良情緒，穩(wěn)定患者的圍術期狀態(tài)；(2)術前禁食6 h、禁飲2 h，6 h前可適當食用易于消化的食物，2 h前避免飲用碳水化合物等飲料；(3)術前對患者進行營養(yǎng)風險評估，根據(jù)患者的評估情況給予腸內營養(yǎng)或靜脈支持等；(4)部分患者因吸煙等情況導致肺功能降低，需急性霧化或靜脈藥物等方式改善肺功能；(5)術后采用多種模式聯(lián)合的鎮(zhèn)痛方式，根據(jù)患者的疼痛情況給予局部浸潤麻醉、自控式鎮(zhèn)痛泵、藥物等；(6)術后進行雙下肢氣壓治療預防血栓；(7)術后預防性服用止吐藥物；(8)術后1 d進食流質食物，根據(jù)患者的實際情況，術后2或3 d可進食半流質食物；(9)根據(jù)患者的排便情況使用開塞露、乳果糖刺激排便；(10)鼓勵患者術后1 d可下床活動，促進腸胃蠕動、排便、預防血栓、預防肺部感染等；(11)術后3～4 d進行CT復查后無明顯積液可將引流管拔除；(12)積極與患者交流溝通，鼓勵患者積極表達，疏導患者的不良情緒，糾正患者的不當行為習慣。

1.3觀察指標 (1)比較兩組手術前后的血流動力學。檢測手術前和手術后收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率(HR)〔3〕。(2)比較兩組手術前后認知功能、疼痛感和鎮(zhèn)靜評分。采用簡易能力狀態(tài)檢查量表(MMSE)對患者在手術前后的認知功能進行檢測，評分越高表明患者認知功能越好；采用疼痛數(shù)字評分法(NRS)對患者在手術前后的疼痛感進行檢測，評分越高表明患者疼痛感越強烈；采用鎮(zhèn)靜評分(Ramsay)對患者在手術前后的鎮(zhèn)靜效果進行檢測，評分越高表明患者鎮(zhèn)靜效果越深〔4〕。(3)比較兩組手術后的不良發(fā)生率：觀察記錄兩組手術后發(fā)生頭暈頭痛、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、認知功能障礙的情況并計算發(fā)生率〔5〕。

1.4統(tǒng)計分析 采用SPSS18.0軟件行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術前后血流動力學比較 術前兩組SBP、DBP和HR水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后觀察組均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術前后血流動力學比較

2.2兩組手術前后認知功能、疼痛感和鎮(zhèn)靜評分比較 術前兩組MMSE、NRS和Ramsay評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后觀察組MMSE和Ramsay評分高于對照組，NRS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術前后認知功能、疼痛感和鎮(zhèn)靜評分比較

2.3兩組術后不良反應發(fā)生率比較 術后觀察組頭暈頭痛(0例)、惡心嘔吐〔1例(2.04%)〕、皮膚瘙癢(0例)、呼吸抑制(0例)和認知功能障礙(0例)發(fā)生率低于對照組〔2例(2.56%)、3例(6.12%)、1例(2.04%)、1例(2.04%)、1例(2.04%)〕，兩組不良反應總發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=0.947，P<0.05)。

3 討 論

老年肝臟切除手術由于患者的年齡特點和手術的創(chuàng)傷性導致患者在圍術期中產生較多的治療和恢復風險，如不穩(wěn)定的血流動力學會加大手術治療難度、強烈的疼痛感會嚴重影響患者的術后恢復等，ERAS理念圍術期干預能夠基于循證醫(yī)學基礎，圍繞患者的圍術期特點，開展更為優(yōu)質的干預工作〔6〕。本研究結果說明，ERAS理念在老年肝臟切除手術患者右美托咪定麻醉的應用中能夠更好地維持患者血流動力學穩(wěn)定。老年患者由于年齡較大，可能存在聽力、記憶力、理解力等下降，也可能由于文化水平、地域方言等情況，無法有效吸收術前宣教的相關內容，包括對疾病情況、治療方式、手術前后的注意事項等無法理解或接受，導致患者產生過度的緊張、焦慮或恐懼等不良情緒，可能會使患者產生機體應激反應，導致血流動力學異常，影響手術治療和術后恢復〔7〕。

ERAS理念圍術期干預能夠針對老年患者的差異化情況，對患者進行個性化的術前宣教，能夠確保患者更好地理解和接受宣教內容，消除不必要的不良情緒，保持平穩(wěn)的心理狀態(tài)，有助于血流動力學的穩(wěn)定〔8〕。本研究結果說明ERAS理念在老年肝臟切除手術患者右美托咪定麻醉的應用中能夠更好地減少患者的認知功能影響，減少患者的疼痛感，達到良好的鎮(zhèn)靜效果。手術治療和麻醉藥物的應用都可能會對患者產生較大的生理和心理影響，通過手術前后的認知功能、疼痛感和鎮(zhèn)靜效果的檢測，能夠對患者的干預效果進行科學評估〔9〕。ERAS理念能夠在患者手術前進行更為綜合全面的評估，如營養(yǎng)風險、肺功能等，及時采取應對措施，更有利于患者的手術狀態(tài)和術后恢復〔10〕。在術后干預中，針對患者的術后疼痛情況，采用多種鎮(zhèn)痛模式的聯(lián)合應用，一方面能夠有效減少患者的術后疼痛，一方面也能夠更好地減少鎮(zhèn)痛藥物對患者造成的機體負擔〔11〕。相較于傳統(tǒng)圍術期干預，ERAS理念圍術期干預的禁止飲食時間更短，但并不會增加麻醉反流誤吸風險或影響手術治療，還能夠增加患者的舒適感、滿足感等，有利于術后更好的恢復〔12～14〕。本研究結果說明ERAS理念在老年肝臟切除手術患者右美托咪定麻醉的應用中能夠更好減少患者的不良反應發(fā)生率。ERAS理念圍術期干預能夠針對患者的術后情況進行具有預防性的干預措施，如鎮(zhèn)痛藥物、止吐藥物、防血栓治療、鼓勵患者早下床活動等，都能夠幫助患者預防術后不良反應的發(fā)生，增加患者的舒適度和恢復效果〔14，15〕。

綜上，ERAS理念在老年肝臟切除手術患者右美托咪定麻醉的應用中能夠更好維持患者的血流動力學穩(wěn)定，減少對患者的認知功能影響，減少患者的疼痛感，達到良好的鎮(zhèn)靜效果，并能夠更有效地減少患者的不良反應發(fā)生率。