神經內鏡下“一側半”經鼻-蝶竇入路切除術對高齡垂體瘤患者的療效及術后復發的危險因素

張國棟 趙崗 師鵬強 張家旗 程振國

(新鄉市中心醫院神經外科，河南 新鄉 453000)

垂體瘤是臨床常見的由顱咽管上皮細胞或垂體后葉細胞發生異常分化引起的顱腦內良性腫瘤，其發病率約8%，占顱內腫瘤比例約10%〔1〕。近年來老年垂體瘤的發病率越來越高，而且老年尤其是高齡患者多合并多種基礎疾病，多數患者發現時腫瘤往往生長較大，對視神經產生嚴重壓迫和損害，極大影響患者的生活質量〔2〕。手術切除是目前垂體瘤的主要臨床治療方法，多采用經口鼻下鼻中隔入路的垂體瘤切除術，但這種傳統的開放入路手術方式不僅會對患者造成較大創傷，還無法將腫瘤徹底清除，術后并發癥也較多〔3〕。神經內鏡的微創手術技術日趨成熟，經鼻-蝶竇神經內鏡下的垂體瘤切除術以其創傷小、視野清晰、效果明確及安全性高等優勢已被用于高齡垂體瘤的治療，并趨于主流〔4〕。然而臨床發現，不同經鼻-蝶入路方式的術后并發癥發生情況有較大差異，除了經典入路和雙鼻孔入路外，對側鼻中隔黏膜切開輔助下的主要經單鼻孔手術入路，即“一側半”經鼻-蝶竇入路開始應用于臨床，研究指出該種入路方式對一些難以達到的病灶掌握程度更高，更有利于腫瘤的徹底切除，而且其對黏膜和骨性結構的損傷較小，但國內對該種入路方式的報道較少〔5〕。垂體瘤手術切除后，部分患者癥狀得到緩解后會重新出現，內分泌檢測可見已經降低的激素水平會再次升高，同時影像學檢查也提示術后殘留腫瘤增大或腫瘤再生，被臨床稱為垂體瘤復發〔6〕。據報道，單純手術后垂體瘤的復發率高達50%左右，而如何采取有效措施以避免或減少其術后復發就成為臨床關注的重點問題〔7〕。本研究探討神經內鏡下經“一側半”經鼻-蝶竇入路切除術治療高齡垂體瘤的效果，觀察其對患者應激水平、恢復情況、視覺功能和血清皮質醇(COR)、腎上腺皮質激素(ACTH)水平的影響，同時對術后復發的危險因素進行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2017年7月新鄉市中心醫院接受治療的62例高齡垂體瘤患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組31例和觀察組31例。納入標準：①年齡≥70歲；②經CT、磁共振成像(MRI)等影像學檢查確認為垂體瘤，且病理結果確診；③具備手術指征：傳統經口鼻下鼻中隔垂體瘤切除術適用于向額部、鞍上、顳部方向生長的明顯的、不規則垂體瘤；神經內鏡下經鼻-蝶垂體瘤切除術則適用于向鞍上或鞍內規則生長的垂體瘤；④患者一般情況良好，可耐受手術；⑤患者和家屬均知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①合并鼻腔感染、鼻竇感染者；②凝血功能異常者；③合并心、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙者；④合并先天性血液疾病者；⑤不符合手術適應證者；⑥身體情況無法耐受手術者；⑦精神異常者。對照組男19例，女12例；年齡70～85〔平均(78.10±2.95)〕歲；病程0.6～14.0〔平均(3.08±0.35)〕年；腫瘤最大徑5～30〔平均(21.50±2.18)〕mm；腫瘤類型：泌乳素腺瘤9例，生長激素腺瘤5例，無功能腺瘤13例，促腎上腺皮脂腺瘤4例。觀察組男22例，女9例；年齡70～85〔平均(78.53±2.27)〕歲；病程0.5～12.0〔平均(3.12±0.47)〕年；腫瘤最大徑5～30〔平均(22.03±3.41)〕mm；腫瘤類型：泌乳素腺瘤7例，生長激素腺瘤6例，無功能腺瘤15例，促腎上腺皮脂腺瘤3例。兩組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2方法 術前進行內分泌和垂體功能檢查，應用溴隱亭等藥物調整激素水平；術前行CT、MRI檢查，確定患者鼻腔、鞍底、蝶竇的解剖形態及腫瘤生長方向、大小侵襲范圍等，對術前情況和術中風險進行評估；囑咐患者術前1 d剪除鼻毛，進行鼻腔清晰，并適量滴入抗生素。對照組：行經口鼻下鼻中隔垂體切除術。首先用吸引器將鼻內分泌清除干凈，在鼻腔和上齒齦溝交界處填放浸潤1%腎上腺素的紗條，10 min后在兩側尖牙間距距離齒唇溝5 mm處將黏膜切開，分離骨質和梨狀孔下緣，使其充分暴露，將鼻中隔分離至蝶竇前壁，咬出部分骨質，放置鼻窺器，按照鞍內-兩側-后上方-前上方順序進行腫瘤切除，術畢用碘仿紗布行鼻腔填塞。術后2 w應用抗生素預防感染。觀察組：行神經內鏡下“一側半”經鼻-蝶竇入路切除術。患者仰臥位，頭部略微左偏右旋，常規面部和鼻腔消毒，對雙側鼻腔黏膜用腎上腺素棉片進行收斂，使中、上鼻甲與鼻中隔距離擴大。根據腫瘤左右的偏向情況選擇對側鼻孔為主要入路。神經內鏡下依次辨認后鼻孔、中鼻甲后端、上鼻甲、蝶篩隱窩、蝶竇開口等結構。于鼻中隔后端的骨與軟骨交界處行一弧形切口，向后外方向翻起黏膜，向對側推移鼻中隔前端，使雙側蝶竇前擘和鼻中隔后端充分暴露，將部分骨性鼻中隔骨質和蝶竇前壁用磨鉆進行磨除，用單極電刀在已經磨除的鼻中隔旁黏膜出開一小口，黏膜不向外翻起，自非主路鼻孔置入取瘤鉗、刮匙等器械，穿過小口達到術野，用器械將腫瘤分塊或完整切除，內鏡下觀察瘤腔和鞍旁、鞍上區等周圍結構，辨認腫瘤組織和正常結構，進一步對殘留腫瘤進行切除。術畢對雙側鼻腔進行填塞。術后2 w應用抗生素預防感染。

1.3觀察指標 收集患者術前性別、年齡、病程、腫瘤最大徑、腫瘤侵襲性、視力、內分泌異常癥狀、頭痛、視野缺損、眼痛、手術腫瘤切除情況、輔助治療、術后并發癥等資料；記錄手術時間、住院時間、術中出血量；采集患者術中外周血5 ml，3 000 r/min離心10 min取血清，檢測血管緊張素(Ang)Ⅱ、血管緊張素原酶(R)、去甲腎上腺素(NE)水平；腫瘤殘留率、術后1年復發率和手術并發癥發生率，檢測手術前后腫瘤體積和激素水平，計算腫瘤體積縮小程度(手術前后腫瘤體積差與術前體積比率)和激素降低程度；評價臨床治療效果〔8〕：術后臨床癥狀完全或基本消失，CT、MRI檢查腫瘤完全消失，激素水平恢復正常為顯效；術后臨床癥狀明顯改善，腫瘤體積縮小>50%，激素水平下降>50%為有效；術后臨床癥狀無好轉，腫瘤體積無減少，激素水平無降低或縮小和激素水平降低不足50%，總有效率為顯效率與有效率和；采集患者術前、術后第2天、術后第30天的外周血5 ml，用化學發光法測定COR、ACTH水平；術前和術后30 d用Humphrey視野計測定患者的視野指數(VFI)、視野平均缺損值(MD)和視野模式標準差(PSD)。術后第3個月進行首次隨訪，對所有的可疑病變進行病理活檢，確定是否有腫瘤殘留，腫瘤殘留率=確定腫瘤殘留例數/檢測例數。

1.4統計學分析 采用SPSS13.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、單因素和多因素Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1兩組手術時間、術中出血量、住院時間和術中激素水平比較 觀察組手術時間、住院時間、術中出血量、術中AngⅡ、R、NE水平均明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量、住院時間和術中激素水平比較

2.2兩組治療效果、腫瘤殘留率、復發率、手術并發癥發生率比較 觀察組治療總有效率(93.55%，顯效20例、有效9例、無效2例)明顯高于對照組(74.19%，顯效13例、有效11例、無效7例，χ2=4.292,P=0.038)。觀察組腫瘤體積縮小率和激素水平降低程度均明顯高于對照組，腫瘤殘留率、術后1年復發率均明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。兩組手術并發癥主要包括一次性尿崩癥、腦脊液漏、鼻中隔穿孔、電解質紊亂、垂體功能下降等，觀察組手術并發癥發生率〔6.13%(5例)〕明顯低于對照組〔38.71%(12例)，χ2=3.971,P=0.046〕。

表2 兩組腫瘤體積、激素水平、腫瘤殘留率及復發率比較

2.3手術前后垂體功能和視覺功能比較 兩組術后第2天COR較術前明顯升高，ACTH明顯降低(均P<0.05)；對照組術后第30天COR明顯高于術前，ACTH明顯低于術前，且觀察組術后COR明顯低于對照組，ACTH明顯高于對照組(均P<0.05)，見表3。兩組術后30 d的VFI、MD均高于術前，而PSD低于術前，且觀察組術后30 d的 VFI、MD均高于對照組，PSD低于對照組(均P<0.05)。見表4。

表3 兩組手術前后垂體功能指標比較

表4 兩組手術前后視覺功能指標比較

2.4術后1年復發率的影響因素 62例患者中1年復發15例，復發率為24.19%。單因素分析顯示，不同腫瘤最大徑、腫瘤有無侵襲性、有無內分泌異常癥狀、是否手術全切、是否輔助治療、是否有術后并發癥的復發率比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表5，多因素Logistic回歸分析顯示，腫瘤最大徑、手術全切、腫瘤侵襲性、術后并發癥是術后復發的獨立影響因素，見表6。

表5 術后1年復發率影響因素單因素分析〔n(%)〕

表6 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

由于老年人群細胞增生較慢，其內分泌改變、垂體功能減退和年齡相關疾病等使疾病相關臨床癥狀不明顯，導致大多數老年尤其是高齡患者在確診時病情已經發展到一定程度，患者往往已經出現明顯的視力下降、內分泌減退等癥狀，若腫瘤進一步長大會導致腦積水的發生，進而威脅患者生命安全〔9〕。

垂體瘤的治療重點在于控制垂體下腺瘤激素分泌、改善激素不足及控制腫瘤占位效應等，對老年高齡患者而言，治療方式只能以手術為主，但同時老年患者多合并眾多基礎疾病，而且腫瘤相對較大，質地較硬或韌性較大，因此腫瘤完全切除難度較大，手術風險相對也較高，垂體瘤的手術類型較多且療效不一，因此如何選擇和應用有效且安全的垂體瘤切除術對于解除腫瘤壓迫患者視神經、改善視力、改善垂體功能、提高高齡患者的生活質量尤為重要〔10〕。

近年來隨著神經外科的不斷發展及微創技術的應用和成熟，神經內鏡下經鼻-蝶竇入路垂體瘤切除術開始在老年垂體瘤中得到應用，該種微創術式相對于傳統開放入路手術具有視野廣闊、手術精準性高、組織受損小、創傷小、手術時間短、并發癥少、復發率低等優點，更有利于患者術后恢復和預后的改善〔11,12〕。既往研究顯示，神經內鏡輔助下經鼻-蝶竇入路垂體瘤切除術可明顯縮短手術時間和術中出血量，降低激素水平，術中操作時能有效保護鼻腔內正常結構，且患者的腫瘤體積縮小、激素下降程度、腫瘤殘留情況及治療效果、復發率、術后并發癥發生率均要明顯優于行傳統開放入路手術的患者〔13〕。

神經內鏡下經鼻-蝶竇入路可分為不同亞分類，包括經典入路、雙鼻孔入路和“一側半”鼻孔入路，即對側鼻中隔黏膜切開輔助下主要經單鼻孔的手術入路，前兩種入路方式已經日漸成熟，而“一側半”鼻孔入路報道不多。“一側半”鼻孔入路方式使得置入的器械對主入路鼻孔側鞍區病灶的操作可控性更好，特別是超過內動脈內緣的部分，只需利用該患者鼻孔側的一小口就可切除腫瘤；該種入路方式因為不直接應用雙側入路，因此對黏膜損傷更小，還能保留黏膜瓣，這給復發腫瘤再次手術患者創造了有利條件；該入路有利于維護左側鼻中隔黏膜的完整性，同時小切口恢復更快〔14〕。本研究結果提示神經內鏡下“一側半”經鼻-蝶竇入路切除術能縮短手術時間和住院時間，減少術中出血量，減少并發癥和復發，能明顯提高治療效果，提高腫瘤切除率，更有利于患者的恢復和預后，安全且可靠。神經內鏡下“一側半”經鼻-蝶竇入路切除術更有利于快速促使患者垂體功能得到恢復，能有效改善患者的視覺功能和全視網膜光敏感度，并能有效抑制局部視野缺損晨程度的加重。

采用神經內鏡下手術，垂體瘤術后的復發問題也不容忽視。既往研究顯示，腫瘤直徑越大、侵襲性越大的患者術后復發率也越高，而決定術后復發最主要的因素則是手術切除后腫瘤的殘留情況，手術全部切除者的治療效果相比次全切除或部分切除者更好，其復發率也更低，本研究結論與其一致〔7〕。垂體瘤術后并發癥主要與垂體位置、病情嚴重程度、手術操作熟練程度、正常垂體受損情況等有關，術后并發癥發生率低說明手術操作精準性更高，療效更好，術后復發風險也因此較低。此外，內分泌異常體征及術后輔助治療也與術后復發有一定關系，其中有內分泌異常體征者其術前診斷更早也更為準確，有利于盡早實施手術，手術效果更好，同時術后復發率也能明顯降低；而輔助治療能有效延長術后復發時間，尤其對難以實現腫瘤全切的高齡患者，其作為手術治療方式的補充，對患者術后復發有保護作用，可降低復發率〔15〕。