骨蝕湯對股骨頭壞死保髖術后髖關節影響的臨床觀察

康斯文，邰東旭

（遼寧中醫藥大學附屬醫院，沈陽 110031）

股骨頭缺血性壞死（Femur Head Necrosis，FHN）又稱股骨頭壞死，是一種常見的骨傷科疾病，病理機制尚不明確[1]，往往被人們因關節處“小疼”而忽視，真正發現時部分患者已需要進行入侵性治療，如髖關節置換術[2]，極大地影響了患者的身心健康，降低其生活質量；如在疾病的早期發現，并加以適當治療后有很大的概率保存自身髖關節[3]。目前常用的保髖技術多為髓心減壓術[4]、病灶切除人工骨移植術[5]、截骨術[6]和中醫藥治療[7]等。手術后因血供不良導致股骨頭術區骨愈合不佳，往往是臨床中比較棘手的問題。目前術后抗凝藥、纖溶藥、降脂藥的使用可作為臨床恢復股骨頭的血供，但此類藥物風險較高[8]，結合中醫學辨證論治思想，運用中藥復方制劑來替代西藥的應用，不僅可以有效減少西藥的不良反應，同時還可減輕患者的經濟負擔。本研究通過對股骨頭壞死病灶切除人工骨植入術后患者應用自制骨蝕湯，觀察其臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016 年1 月－2019 年6 月在我院診斷為早期股骨頭缺血性壞死的患者資料進行回顧性分析，按照就診先后順序分為觀察組48 例（男32 例，女16 例），對照組42 例（男24 例，女18 例），共90 例，觀察組平均年齡（44.56±9.22）歲，對照組平均年齡（45.42±8.93）歲，其中有3 例男性患者，1 例女性患者有20 年吸煙史，10 例男性患者有酗酒史，3 例女性患者長期服用激素史，2 組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經遼寧中醫醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 診斷標準中醫診斷標準參照2018 版《中藥新藥臨床研究指導原則》，中醫證候標準參照《中醫病證診斷啊療效標準》，西醫診斷標準參照2012 版《成人股骨頭壞死診斷標專家共識》，X線采用Marcus（1973）分型方法。

1.3 納入標準1）符合中醫或西醫的疾病診斷標準；2）年齡30～60 歲；3）無髖關節外傷史；4）滿足Marcus分型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期影像學表現，且股骨頭變性不明顯；5）長期酗酒或服用激素病史；6）患者未有服鎮痛藥外的其他藥物病史且未有其他相關創傷性治療。

1.4 排除標準1）不符合納入標準者；2）具有嚴重心、腦血管疾病者；3）不能按時配合服藥者；4）參與其他臨床試驗者；5）嚴重精神障礙或不能言語溝通者；6）計劃妊娠、已妊娠、哺乳期婦女者；7）原發性骨腫瘤或轉移性骨腫瘤者；8）對本研究藥物過敏者。

1.5 剔除標準1）術中、術后出現重大并發癥（如肝腎功能損害），或術后隱性疾病表現被迫試驗中斷；2）試驗過程中資料收集不全，患者依從性差，未堅持按計劃服藥、擅自改變治療計劃；3）試驗中途患者個人原因退出試驗；4）隨訪中斷導致資料缺失。

1.6 治療方法2 組均行股骨頭缺血性壞死病灶切除+人工骨植入術，自術后第1 天根據術后不同的干預措施，分為觀察組和對照組。觀察組，洛索洛芬鈉片 60 mg，每日3 次（第一三共制藥有限公司，上海，國藥準字H20030769）連服1 周，隨后必要時服用；自制骨蝕湯，水煎服，日1 劑，早晚溫服，連續服用3 個月；另外，痰濕盛者加陳皮、清半夏；肝經濕熱加金錢草；肝郁脾虛加用柴胡、白術；體質柔弱者加黃芪。對照組，洛索洛芬鈉片 60 mg，每日3 次（第一三共制藥有限公司，上海，國藥準字H20030769），連服1 周，隨后必要時服用。自制骨蝕湯由本院中藥房提供，統一煎制，方藥組成：枸杞子15 g，炒川楝子15 g，炙淫羊藿20 g，杜仲15 g，醋乳香10 g，醋沒藥10 g，鹿角10 g，制何首烏20 g，丹參10 g，當歸15 g，川芎15 g，熟地黃15 g，鹽巴戟天15 g，血竭10 g。

1.7 觀察指標觀察并比較術前、術后1、2、3、6、9 個月Harris 評分、SF-36 評分；術前、術后1、2、3個月血清骨形態發生蛋白-2（BMP-2）、骨酸性磷酸酶-5b（TRACP-5b）、血管內皮生長因子（VEGF）含量以及術后3、6、9 個月隨訪時骨密度值。

1.8 安全性評價對研究期間出現的不良反應和并發癥，采取積極對癥治療，并做好記錄，根據其不良反應和并發癥發生情況，由2 位高年資醫生判斷其是否可以繼續參與試驗，如若不能繼續參與本研究，按脫落處理。

1.9 統計學方法采用SPSS 25.0 進行統計學分析，計數資料對比采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（）表示，采用單因素方差分析，若數據不滿足正態及方差齊性，則改用秩和檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后不同時間點Harris評分比較見表1。

2.2 2組治療前后不同時間點SF-36評分比較見表2。

2.3 2組術后不同時間點血清BMP-2含量比較見表3。

表1 2 組治療前后不同時間點Harris 評分比較（） 分

表1 2 組治療前后不同時間點Harris 評分比較（） 分

注：與對照組比較，# P＜0.05，## P＜0.01

表2 2 組治療前后SF-36 評分比較（） 分

表2 2 組治療前后SF-36 評分比較（） 分

注：與對照組比較，# P＜0.05，## P＜0.01

表3 2 組術后不同時間點血清BMP-2 含量比較（） pg/mL

表3 2 組術后不同時間點血清BMP-2 含量比較（） pg/mL

注：與對照組比較，# P＜0.05，## P＜0.01

2.4 2 組術后不同時間點血清TRACP-5b 含量比較見表4。

表4 2 組術后不同時間點血清TRACP-5b 含量比較（） U/L

表4 2 組術后不同時間點血清TRACP-5b 含量比較（） U/L

注：與對照組比較，# P＜0.05，## P＜0.01

2.5 2 組術后不同時間點血清VEGF 含量比較見表5。

表5 2 組術后不同時間點血清VEGF 含量比較（） pg/mL

表5 2 組術后不同時間點血清VEGF 含量比較（） pg/mL

注：與對照組比較，# P＜0.05，## P＜0.01

2.6 2 組術后不同時間點骨密度值比較見表6。

表6 2 組術后不同時間點骨密度值比較（） g/cm3

表6 2 組術后不同時間點骨密度值比較（） g/cm3

注：與對照組比較，## P＜0.01

2.7 研究評價及不良反應觀察組有3 例因自覺服藥周期長難以堅持而中途退出試驗，觀察組和對照組的隨訪過程中共計有5 例患者因不能按時隨訪而脫落，為了保證樣本量，對數據缺失的樣本為進行剔除，在研究過程中患者均無重大并發癥出現，有5 例上呼吸道感染，1 例因著涼而腹瀉，均經對癥治療后痊愈，在其治療過程中未有其他變證出現，故未停服本研究藥物，繼續按照本研究內容進行。

3 討論

股骨頭壞死中醫多稱其為“骨痹”“骨蝕”，多由肝腎虧損、正虛邪侵和氣滯血瘀所導致，腎虛不能主骨，肝虛不能藏血，氣血不能濡養筋骨；素體虛弱，外邪入侵，血行受阻；氣血運行不暢，閉而不通，致骨失所養，故中醫臨床上多循滋補肝腎、補益氣血、化瘀通絡的方法[9-10]。

本研究對股骨頭缺血性壞死患者進行病灶切除植骨術，雖有新骨替代舊骨，但無新血入，故選用自制骨蝕湯，功在活血散瘀、滋補肝腎，對缺血病灶及新植入骨區域進行針對性的治療，促進疾病的最終康復，同時預防骨質疏松的發生[11-12]；現代藥理學研究表明，血竭、淫羊藿的主要成分為黃酮類化合物[13-14]，通過上調Wnt/β-catenin 通路相關因子，促進骨髓間充質干細胞的成骨分化[15]；巴戟天提取物水晶蘭苷通過降低NFATc1 的表達水平抑制破骨細胞的生成[16]；當歸多糖可通過上調VEGF 水平和抑制Caspase-3 的活化來抑制心肌細胞凋亡，證實了當歸多糖可促進VEGF 水平增高[17-18]，川芎揮發油中的有效成分藁本內酯（LIG）、洋川芎內脂I、丁基苯酞（BP）通過激活PI3K-Akt 通路和調節VEGF/VEGFR相關表達，來促進血管新生成、抗氧化損傷、保護細胞膜穩定性[19]；杜仲在臨床骨科疾病中應用廣泛，可通過BMP-Smads、MAPK、PI3K/AKT 等通路促進成骨作用，通過介導OPG/RANKL/RANK 通路，抑制OPG/RANKL 表達來抑制破骨作用[20-21]。

綜上所述，股骨頭缺血性壞死病灶切除人工植骨術后患者應用自制骨蝕湯，在整個研究周期內可明顯提高患者的Harris、SF-36 評分，增加患者血清中BMP-2、VEGF 表達含量，減少TRACP-5b 的升高，提高患區骨密度值，不良反應少，從而更快的使患者疾病恢復，值得臨床推廣，同時為進一步機制研究提供臨床證據。