妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的妊娠結(jié)局分析

劉靜靜，高 歌，代夢佳，Dilfuza Karaeva，王志梅

新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，烏魯木齊 830054

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）是最常見的妊娠期特異性肝病。臨床表現(xiàn)以皮膚瘙癢、生化檢測以膽汁酸升高，病程上以臨床表現(xiàn)及生化異常在產(chǎn)后迅速消失或恢復(fù)為特征。雖然ICP常見于妊娠中晚期，但也可能在妊娠早期出現(xiàn)。ICP的發(fā)病具有復(fù)發(fā)性、家族聚集性、種族及地區(qū)差異性大等特點［1］。妊娠期高血壓疾病（HDP）病情隱匿，發(fā)展迅速，尤其是子癇前期（PE）是全球孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)期發(fā)病率/死亡率的主要原因，影響2～8%的妊娠。妊娠期糖尿病（GDM）也是妊娠期常見的并發(fā)癥，常引起產(chǎn)后出血、胎肺發(fā)育延遲、巨大兒，嚴重危害母嬰健康。妊娠期高血壓疾病（HDP）、妊娠期糖尿病（GDM）和妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）是相互獨立的妊娠期并發(fā)癥，都會引起圍產(chǎn)期的不良妊娠結(jié)局，但相互之間的影響尚不清楚，本文旨在討論ICP并發(fā)HDP及GDM的妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院近兩年住院分娩的105例ICP患者為觀察組，同期正常妊娠分娩的健康孕婦157例為對照組。根據(jù)患者的臨床癥狀以及診斷標準將觀察組患者分為4組，單純?nèi)焉锲诟蝺?nèi)膽汁淤積癥患者69例（單純ICP組），妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥合并妊娠期高血壓疾病者20例（HDP+ICP組），妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥合并妊娠期糖尿病16例（GDM+ICP組）。分別記錄患者的年齡、孕次、產(chǎn)次、分娩方式、分娩孕周、新生兒出出生體重和新生兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、羊水污染、死胎等不良結(jié)局，進行比較分析。

1.2 納入及排除標準

ICP診斷標準參考中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科組制定的指南，孕婦TBA（總膽汁酸水平≥10μmol/L）升高，伴其他原因無法解釋的皮膚瘙癢和肝功能異常，瘙癢產(chǎn)后迅速消失，肝功能6周內(nèi)回復(fù)正常，排除其他肝臟疾病。所選取孕產(chǎn)婦均為單胎妊娠，妊娠期無其他引起肝功能異常的原因:病毒性或自身免疫性肝炎、妊娠期急性脂肪肝、原發(fā)性膽汁性肝硬化、溶血、肝酶升高、低血小板等肝臟影像學異常。孕期未定期產(chǎn)檢，未遵醫(yī)囑行治療及定期復(fù)查者，試驗數(shù)據(jù)不完整者排除。

1.3 觀察指標

一般情況：分娩時的年齡，孕次，產(chǎn)次，產(chǎn)前體質(zhì)指數(shù)（BMI）。圍產(chǎn)期并發(fā)癥：羊水污染II°以上、產(chǎn)后出血以及分娩方式。圍產(chǎn)兒結(jié)局：早產(chǎn)、新生兒體重、新生兒窒息、死胎。新生兒窒息:Apgar評分≤7分。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析獲得結(jié)果數(shù)據(jù)，統(tǒng)計資料采用均數(shù)±標準差指標進行數(shù)值變量的描述，對分類變量報告各分類頻次及比例。連續(xù)性變量根據(jù)正態(tài)性及方差齊性的情況選用t檢驗；二分類變量及無序多分類變量采用χ2檢驗。多因素分析采用非條件Logistic回歸，計算比值比（Odds Ratio，OR）及相應(yīng)的95%置信區(qū)間（Confidence Interval，CI）。選取檢驗水準為0.05，當P＜0.05時為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦一般情況及妊娠結(jié)局的比較

兩組孕婦年齡、孕次、產(chǎn)次及產(chǎn)期BMI比較無明顯差異（見表1）。兩組比較，觀察組的宮內(nèi)窘迫、胎膜早破、早產(chǎn)、新生兒窒息、死胎、羊水污染、剖宮產(chǎn)的發(fā)生率以及出血量均高于對照組，差異顯著，有統(tǒng)計學意義。觀察組的新生兒出生體重低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

表1 觀察組和對照組一般情況比較（±s）

表1 觀察組和對照組一般情況比較（±s）

組別觀察組（n=105）對照組（n=157）tP年齡（歲）30.06±3.19 29.96±3.84 0.224 0.832孕次（次）2.17±1.35 2.07±1.07 0.647 0.519產(chǎn)次（次）0.36±0.65 0.36±0.48 0.074 0.941產(chǎn)前BMI 27.16±4.64 26.32±4.53 1.463 0.145

2.2 ICP組間一般情況及妊娠結(jié)局比較

觀察組內(nèi)各組孕婦分娩結(jié)局比較：HDP+ICP組與單純ICP組相比，分娩孕周較早，差異有統(tǒng)計學意義，其余各項指標均無明顯差異。GDM+ICP組與單純ICP組相比，剖宮產(chǎn)率較高，差異有統(tǒng)計學意義，其余各項指標均無明顯差異。HDP+ICP組的分娩孕周較GDM+ICP組早，差異有統(tǒng)計學意義，其余各項指標均無明顯差異。表4觀察組內(nèi)各組新生兒結(jié)局比較：HDP+ICP組與單純ICP組相比，早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、死胎、新生兒窒息的發(fā)生率均高于單純ICP組，出生體重低于單純ICP組，差異有統(tǒng)計學意義。GDM+ICP組與單純ICP組相比，新生兒各項指標均無明顯差異。與GDM+ICP組比，HDP+ICP組的早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息的發(fā)生率均較高，差異有統(tǒng)計學意義，見表2-4。

表2 觀察組和對照組妊娠結(jié)局比較 例（%）

2.3 發(fā)生不良妊娠結(jié)局的多因素logistic回歸分析

經(jīng)多因素logistic回歸分析，發(fā)病孕周小于34周、膽汁酸大于等于40μmol/L、合并HDP及GDM是ICP發(fā)生不良妊娠結(jié)局的的危險因素，見表5。

3 討論

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積(ICP)、妊娠期高血壓病病(HDP)、妊娠期糖尿病(GDM)是重要的妊娠并發(fā)癥。它們可危害孕產(chǎn)婦和胎兒的短期和長期健康，近年來這些并發(fā)癥的發(fā)生率特別高，已成為世界性的公共衛(wèi)生問題。

表3 觀察組內(nèi)各組孕婦分娩結(jié)局比較

表4 觀察組內(nèi)各組新生兒結(jié)局比較

表5 發(fā)生不良妊娠結(jié)局的多因素logistic回歸分析

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對孕婦的風險很小，因為癥狀和生化異常通常在分娩后可以恢復(fù)正常，但ICP增加了圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的風險。已知妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥與多個不良妊娠結(jié)局相關(guān)，包括早產(chǎn)（醫(yī)源性和自發(fā)性）風險增加、羊水污染、新生兒呼吸窘迫綜合征和突發(fā)的胎死宮內(nèi)［1］。隨著膽汁酸水平的升高，不良妊娠結(jié)局的風險也隨之增加。本研究中，ICP患者宮內(nèi)窘迫、胎膜早破、早產(chǎn)、新生兒窒息、死胎、羊水污染、剖宮產(chǎn)的發(fā)生率較高，與既往的研究結(jié)果一致［2-4］。出血量較觀察組多，有統(tǒng)計學意義，但出血量均未達產(chǎn)后出血的診斷標準，并無實際的臨床意義。

HDP+ICP組的分娩孕周是34周+，單純ICP組和ICP+GDM的分娩孕周是37周加。HDP+ICP組的早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、死胎、新生兒窒息的發(fā)生率均較高，出生體重較低。合并妊娠期高血壓疾病的20例患者均有不同程度的不良結(jié)局，其回歸系數(shù)為2.3，OR值為6.2，與其不良結(jié)局呈正相關(guān)，表明ICP合并HDP是胎兒不良結(jié)局的高危因素。妊娠期高血壓疾病的病理改變是全身小動脈痙攣，導(dǎo)致供血供氧的減少，進一步導(dǎo)致內(nèi)皮細胞功能障礙，導(dǎo)致全身各系統(tǒng)血流灌注減少，造成心、腦等多個器官損害。而當ICP合并高血壓疾病時，兩者互相影響，小動脈的痙攣加重膽汁酸的淤積，胎盤的供血及氧氣交換進一步減少，物質(zhì)吸收受到影響，繼而出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，生長受限，嚴重時造成胎兒宮內(nèi)死亡或者新生兒死亡等不良結(jié)局。既往的研究報道[5-6]，臨床上ICP和妊娠期高血壓疾病并發(fā),會大幅度增加新生兒窒息和胎兒死亡的概率，這與本文的觀點一致，故臨床應(yīng)高度警惕其對圍產(chǎn)兒的危害。也有研究證實積極治療ICP患者的高血壓疾病，可以很大程度上改善其圍產(chǎn)結(jié)局。所以在臨床上要及時治療ICP患者的高血壓疾病，從而最大限度的降低胎兒不良結(jié)局的發(fā)生率。

GDM患者巨大兒發(fā)生率明顯升高，易產(chǎn)程進展緩慢，增加剖宮產(chǎn)率，致產(chǎn)時產(chǎn)后出血量增加［7］。本研究中，GDM+ICP組的剖宮產(chǎn)率較高，但患者出血量也無明顯增加，可能與定期產(chǎn)檢，飲食調(diào)整，及時治療，定期復(fù)查肝功和監(jiān)測血糖，預(yù)防不良結(jié)局的發(fā)生有關(guān)。

綜上所述，ICP患者不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率較高，合并HDP時增加其不良結(jié)局。孕期應(yīng)加強產(chǎn)檢，密切關(guān)注孕期肝功能及血壓血糖血脂的改變，根據(jù)孕婦的具體病情適時終止妊娠，預(yù)防不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。