腹腔鏡陰道骶骨固定術中保留子宮與否對女性性功能的影響評價

剛小青，張菊新，吳衡慧

河南省人民醫院婦科，鄭州 450003

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse， POP）是由于女性盆底支持組織薄弱而導致的盆腔器官脫出于陰道內或陰道外。常發生于中老年女性，嚴重影響這部分女性的性生活質量和心理狀態。近年來，POP的治療主要包括手術治療和非手術治療，手術治療中腹腔鏡下陰道骶骨固定術是目前的主流術式，較其他治療方式能夠明顯提高女性身體、情感和社會功能［1］，改善軀體形象使術后性功能明顯改善［2］。目前針對該術式中是否保留子宮對患者性功能影響的研究較少，本研究通過對河南省人民醫院收治的采用腹腔鏡陰道骶骨固定術患者進行回顧性研究，采用盆腔器官脫垂（POP-Q）分度評估、盆底功能障礙影響問卷（PFIQ-7）和盆腔器官脫垂-尿失禁性功能問卷簡版（PISQ-12），分析術中保留子宮與切除子宮對女性性功能的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年1月間在本院行腹腔鏡陰道骶骨固定術（Laparoscopic sacral colpopexy，LSC）的盆腔臟器脫垂II度及以上分期的患者178例，除去未能完成問卷和術后無性生活的29例，最后選取149例評估。其中切除子宮組78例，保留子宮組71例。兩組患者均簽署知情同意書，術后均未使用影響性功能的藥物，不合并精神障礙性疾病，重要臟器功能基本正常。

1.2 方法

1.2.1 手術方法：所有患者均詳問病史，全面術前檢查排除手術禁忌，術前和患者及家屬詳細病情溝通，確定手術方案，并簽署手術同意書。麻醉方式靜脈誘導+氣管插管全身麻醉。建立氣腹，識別骶前區血管、右輸尿管及右側髂血管解剖，分離陰道膀胱間隙、直腸右側旁間隙和骶前間隙。切除子宮組：常規步驟切除子宮后，鏡下或經陰道將“Y”型網片的兩臂分別縫合陰道前壁及后壁上；保留子宮組：在右闊韌帶打孔將“Y”型網片的兩臂向前方牽出，分別縫合于陰道前壁和后壁。個體化裁剪骶前部位的網片長度，在第一骶椎椎體面無血管區縫合網片至骶前前縱韌帶上，關閉腹膜切口使網片完全腹膜化。術后留置導尿管48小時，禁性生活及盆浴3個月。

1.2.2 調查方法：術前、術后1個月、術后3個月采用婦科檢查按照盆腔器官脫垂POP-Q評分系統進行評分，術后POP-Q評分0度和I度為手術成功。術后6個月、12個月因現場隨訪困難，分別對149例患者進行電話、微信隨訪，治愈標準為主觀治愈，采用PFIQ-7進行生活質量評分，評分越高表示POP對生活質量影響越大，采用PISQ-12進行性生活評價，得分越低表示性生活滿意程度越高。

1.3 統計學方法

數據采用SPSS 25.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般情況

一般資料統計時，年齡、絕經年限、孕次、產次數據不符合正態分布，均采用中位數表示。體重指數（Body mess index，BMI）使用均數±標準差表示。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者POP-Q分度情況

兩組患者POP-Q分度情況比較兩組患者POP-Q分度的構成差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者POP-Q分度情況

表1 兩組患者一般情況統計

2.3 兩組患者術前、術后1個月、術后3個月POP-Q各指示點測量的數據情況

對兩組手術患者分別在術前、術后1個月、術后3個月進行POP-Q分度，測量各指示點數據，評估解剖學恢復情況。目前臨床研究認為手術成功的標準為POP-Q分度為0度和I度，II度以上為復發［3］。本研究中術后1個月，術后3個月POP-Q各指示點測量結果均顯示無復發。電話微信隨訪至術后18個月，患者自我報告陰道脫出物的癥狀均消失。對兩組患者組內POP-Q統計各點術后與術前的數值進行統計學分析（P＜0.05），差異有統計學意義。對兩組患者組間術后3個月各點數值進行統計學分析差異無統計學意義（P＞0.05）。兩種治療方式均有效，見表3。

2.4 對兩組手術患者分別在術前、術后1個月、術后3個月、術后6個月、術后12個月進行PFIQ-7評分情況

患者術前PFIQ-7評分極高，說明術前生活質量差，術后評分急速持續下降，表示患者術后的生活質量不斷提高。對兩組患者進行組內比較，手術可以明顯改善患者生活質量（P＜0.05），差異有統計學意義。兩組患者術后6月和術后12個月組間比較，術后6月后保留子宮組的生活質量明顯優于切除子宮組差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

2.5 對兩組手術患者分別在術前、術后1個月、術后3個月、術后6個月、術后12個月進行PISQ-12評分情況。

術后1月禁性生活，不進行評分。患者術前PISQ-12評分較低，說明術前性生活質量差，術后評分持續上升，表示患者對術后的生活質量滿意度不斷提高。對兩組患者進行組內比較，手術可以明顯改善患者對性生活的滿意程度（P＜0.05），差異有統計學意義。對術后6月和術后12月患者進行組間比較，術后6月后保留子宮組的對性生活滿意程度明顯高于切除子宮組差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

3 討論

盆腔器官脫垂是由于支撐盆腔器官的韌帶肌肉筋膜等組織松弛引起的，隨著我國人口老齡化時代的到來，盆腔器官脫垂的發病率逐年升高，嚴重影響女性生活質量及心理健康［4］。對POP的治療包括非手術治療和手術治療，對于有癥狀的POP-Q分期≥II期的患者，目前臨床上以手術治療為主，手術治療又包括自體組織修復和生物網片置入術［5］。腹腔鏡下陰道骶骨固定術，手術損傷小，時間短，出血少，可恢復陰道長度及軸向，網片又可起到韌帶的作用，治愈率高，術后復發率低，因置入網片較少，所以術后網片暴漏、侵蝕風險較小，使骶骨固定術成為目前治療盆腔器官脫垂的標準術式。在本研究也證實了腹腔鏡下陰道骶骨固定術客觀及主觀治愈率均達到100%，隨訪12個月，無一例復發患者。

表3 兩組患者術前、術后1月、術后3月各點測量數據（±s） cm

表3 兩組患者術前、術后1月、術后3月各點測量數據（±s） cm

切除子宮組（n=78） 保留子宮組(n=71) 術后3月組間比較POP-Q各指示點Aa Ba C Ap Bp TVL術前+1.21±0.32+2.24±1.69+2.81±1.23+1.05±0.24+2.15±0.37 7.36±0.17術后1個月-2.45±0.35-4.1±0.14-7.45±4.61-2.97±0.03-4.81±0.25 7.47±0.18術后3個月-2.37±0.38-3.9±0.10-7.23±0.72-2.91±1.38-4.75±0.24 7.39±0.57 t P t P t P 8.325 4.652 16.468 7.621 2.152 0.992 0.000 0.000 0.000 0.000 0.037 0.018術前+1.15±1.72+1.94±0.58+2.25±1.08-1.50±0.63-2.31±0.65 7.34±0.54術后1個月-2.79±1.48-3.85±1.02-7.16±0.19-2.89±1.25-4.51±2.01 7.29±0.57術后3個月-2.58±0.62-3.70±0.14-7.14±2.16-2.78±1.35-4.48±0.36 7.19±0.84 7.632 3.768 10.931 6.384 3.360 5.900 0.000 0.001 0.000 0.002 0.023 0.001 1.759 1.390 0.549 1.961 1.618 1.525 0.087 1.173 0.586 0.057 0.114 0.136

表4 兩組患者術前術后隨訪PFIQ-7結果（±s）

表4 兩組患者術前術后隨訪PFIQ-7結果（±s）

組別術前術后1個月術后3個月術后6個月術后12個月t P 切除子宮組（n=78）102.34±19.57 23.14±3.56 21.25±3.21 19.57±3.05 16.78±3.03 3 935.331 0.000保留子宮組(n=71)101.89±19.32 24.12±3.95 21.58±3.19 18.95±3.15 15.65±3.54 4 672.457 0.000 0.407 0.523 0.817 5.858 3.044 0.687 0.604 0.419 0.000 0.004 FP

表5 兩組患者術前術后隨訪PISQ-12結果（±s）

表5 兩組患者術前術后隨訪PISQ-12結果（±s）

組別術前術后3個月術后6個月術后12個月t P 切除子宮組（n=78）19.25±1.33 25.01±2.52 32.35±1.53 35.30±3.13 545.65 0.000保留子宮組(n=71)23.50±2.63 26.35±2.13 41.10±3.09 44.90±2.34 340.35 0.000 0.121 2.303 11.337 8.090 0.904 0.207 0.000 0.000 FP

該術式是將陰道頂端利用網片固定在骶骨的前縱韌帶上，既可以糾正盆底肌肉韌帶的松弛，同時可以恢復陰道軸向及陰道長度，不需進行陰道壁的修補手術，保護了外陰及陰道壁的末梢神經不受損傷，使患者術后軀體形象大大提升，性生活質量得到明顯提高。本研究比較了切除子宮的腹腔鏡下陰道骶骨固定術和保留子宮的陰道骶骨固定術，兩組患者術后性生活都得到了很大的提升。術后半年后，網片逐步韌帶化，周圍組織相容程度逐步增加，患者慢性盆腔痛癥狀逐漸消失后，保留子宮組的生活質量及性生活的滿意程度逐漸超過切除子宮組，說明保留子宮對性功能的恢復起到了積極的作用。可能因為術中保留了子宮，使盆底組織器官的整體性得到了維持，滿足了女性心理及情感要求，特別對于年輕、性生活要求較高的患者而言，保留子宮提高了患者軀體形象及心理狀態，是一種較好的治療方式。但患者是否保留子宮既取決于患者術前的心理狀態，也取決于患者子宮是否有切除的指征，因此本研究不能對兩組患者隨機分組，而且隨訪時間較短，樣本量較少，所以保留子宮對性功能的影響程度還需要更大樣本集長時間的隨訪。這是本研究的局限性。

綜上所述，腹腔鏡下陰道骶骨固定術在治療盆腔器官脫垂中療效是確切的，并且能夠明顯改善患者生活質量及性生活的滿意程度，保留子宮對性生活的恢復起到了積極的作用，但患者是否能夠保留子宮還需排出子宮相關疾病。