老年2 型糖尿病患者生存質量現狀及影響因素研究

莊 鵷，田冰潔，王 綺，傅 佳，楊曉莉

（復旦大學附屬華山醫院，上海 200040）

糖尿病是嚴重威脅人類健康的慢性進展性、 非傳染性疾病之一， 長期高血糖狀態引起的多器官系統功能損害和情緒障礙等嚴重影響糖尿病患者的生存質量，尤其是老年糖尿病患者［1-2］。 有研究指出，亞洲人群的糖尿病相關痛苦和抑郁發病率遠高于西方人群［3］。生存質量是個體在特定文化情境中對自身生存狀況的一種主觀體驗［4］。 糖尿病患者生存質量受多種因素影響，如年齡、性別、婚姻狀況、教育狀況、職業、生活方式、病程、糖尿病并發癥、合并癥、疾病自我效能等［2,5-6］。隨著我國人口老齡化的迅猛發展， 老年糖尿病患者人數逐年增加，2008 年和2013 年我國流行病學調查結果顯示，60 歲及以上的老年人糖尿病患病率均在20%以上［7］；國際糖尿病聯盟2019 年糖尿病調查數據顯示，我國65 歲及以上老年糖尿病患者人數約3 550 萬，居世界首位，占全球老年糖尿病患者人數的1/4［8］。 老年糖尿病患者因其特殊年齡階段， 生理和心理狀況會發生一定變化， 其生存質量及影響因素也會發生改變，醫護人員應關注該群體的特殊性。因此，本研究對老年2 型糖尿病患者生存質量現狀進行調查， 并分析其影響因素，旨在為醫護人員制訂科學、合理的診療護理方案提供借鑒參考。

1 對象與方法

1.1 對象采用方便抽樣法， 選取2018 年11 月—2019 年5 月在復旦大學附屬華山醫院內分泌科門診就診的老年2 型糖尿病患者178 例為研究對象。 納入標準：①年齡≥60 歲；②符合WHO 制訂的2 型糖尿病診斷標準［7］，病程≥6 個月，且在接受降糖藥物治療；③自愿參與本研究，并簽署知情同意書。 排除標準：①合并惡性腫瘤或糖尿病急性并發癥； ②有認知功能障礙或語言表達障礙；③伴其他嚴重心、腦、肺等器官系統疾病。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料調查問卷由研究者自行研制，主要包括患者一般人口學資料和疾病相關資料。 一般人口學資料：性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、體質指數、醫保類型、居住情況等。 疾病相關資料：病程、血糖控制用藥方式、 半年內是否發生過低血糖、 是否有糖尿病慢性并發癥、是否有其他合并癥（如高血壓、高血脂、冠心病等）。

1.2.1.2 糖尿病患者生存質量特異性量表（Diabetes Specific Quality of Life，DSQL）該量表由我國學者周鳳瓊等研制，主要用于評估糖尿病患者的生存質量［9］。量表共27 個條目，包含4 個維度：生理功能（12 個條目）、心理/精神（8 個條目）、社會關系（4 個條目）、治療（3 個條目）。量表采用Likert 5 級評分法，總分27～135 分，得分越高表示被測試者生存質量越差， 被測試者量表總得分及各維度得分占量表總分及各維度總分的1/2視為其生存質量處于中等水平［10］。該量表的Cronbach’s α 系數為0.950［11］。 本研究中該量表的Cronbach’s α 系數為0.890。

1.2.1.3 2 型糖尿病自我管理行為量表（Diabetes Self-Care Scale，2-DSCS）該量表由我國臺灣學者王璟璇等［12］于1998 年編制，主要用于評價2 型糖尿病患者自我管理行為現狀。量表共26 個條目，包含6 個維度：飲食控制（6 個條目）、日常鍛煉（4 個條目）、遵醫服藥（3 個條目）、血糖監測（4 個條目）、足部護理（5 個條目）、異常血糖處理（4 個條目）。量表采用Likert 5 級評分法，1 分表示“完全沒有做到”，5 分表示“完全做到”，總分26～130 分。 量表得分越高，表示被測試者糖尿病自我管理行為越好。 該量表的Cronbach’s α 系數為0.880［13］。本研究中該量表的Cronbach’s α 系數為0.914。

1.2.1.4 糖尿病自我效能量表（Self-Efficacy for Diabetes，SED）該量表由美國學者Lorig 等于1999 年編制、我國學者孫勝男漢化，主要用于評價糖尿病患者的疾病自我效能［14］。量表共包括8 個條目，可以反映糖尿病患者飲食管理、運動管理、血糖控制以及疾病控制等方面的自我效能。 量表采用10 級評分法，1 分表示“完全沒有信心”，10 分表示“絕對有信心”，量表條目均分反映了被測試者自我效能水平，得分越高，表示被測試者糖尿病自我效能水平越高。 根據量表條目均分可將糖尿病患者自我效能水平劃分為3 個等級：＜4 分為低水平，4～8 分為中等水平，＞8 分為高水平。 該量表的Cronbach’s α 系數為0.750［14］。 本研究中該量表的Cronbach’s α 系數為0.875。

1.2.1.5 中文版低血糖恐懼調查-憂慮量表（Chinese Version Hypoglycemia Fear SurveyII-Worry Scale，CHFSII-WS）該量表由Cox 教授于1987 年研制、2011 年修訂，我國學者穆純漢化，用于測量糖尿病患者最近6 個月關于低血糖有關的情緒變化［15］。量表共包括13 個條目，包含2 個維度：擔憂畏懼（10 個條目）、尷尬情緒（3 個條目）。 量表采用Likert 5 級評分法，0 分表示“從沒有”，4 分表示“總是這樣”，總分0～52 分。 根據量表得分情況判斷患者有無低血糖恐懼，得分>0，提示患者有低血糖恐懼，得分越高，表示患者低血糖恐懼越嚴重。 該量表的Cronbach’s α 系數為0.890［15］。 本研究中該量表的Cronbach’s α 系數為0.940。

1.2.2 調查方法①預調查。成立課題組、編制預調查問卷， 并在15 名老年2 型糖尿病患者中進行預調查。課題組成員根據預調查中存在的問題進行分析討論，最終形成正式問卷。 ②正式調查。 調查時間為2018 年11 月16 日—2019 年5 月20 日。調查前進行調查人員培訓，主要包括調查技巧、研究內容、糖尿病知識、調查工具等。 在患者完全理解本次調查的目的、 方法和意義，取得其知情同意后，由經過培訓的6 名調查員進行問卷調查，必要時協助患者完成問卷填寫。調查資料當場收回并編號，調查員核對、檢查有無遺漏項。 本次調查共發放問卷187 份，回收有效問卷178 份，問卷有效回收率為95.19%。

1.2.3 統計學方法采用SPSS 23.0 軟件進行統計分析。 計量資料符合正態分布采用均數±標準差描述，組間比較采用t 檢驗和方差分析，偏態分布采用中位數、四分位數間距描述；計數資料采用頻數、構成比描述；采用相關分析法對生存質量、自我管理、自我效能和低血糖恐懼進行相關性分析， 當資料服從雙變量正態分布時采用Pearson 相關，不服從雙變量正態分布時采用Spearman 相關； 采用多元線性回歸分析生存質量的影響因素；以P＜0.05 視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年2 型糖尿病患者生存質量總分及各維度得分情況被調查的178 例老年2 型糖尿病患者DSQL總分為（54.13±14.08）分，總均分為（2.00±0.52）分，處于中等水平。 各維度得分詳見表1。

表1 老年2 型糖尿病患者生存質量總分及各維度得分（n=178）

2.2 不同人口學特征老年2 型糖尿病患者生存質量得分比較見表2。

2.3 不同疾病特征老年2 型糖尿病患者生存質量得分比較見表3。

表2 不同人口學特征老年2 型糖尿病患者生存質量得分比較 （n=178）

表3 不同疾病特征老年2 型糖尿病患者生存質量得分比較（n=178）

2.4 老年2 型糖尿病患者生存質量與自我管理、自我效能、 低血糖恐懼的相關性分析被調查的178 例老年2 型糖尿病患者自我管理行為量表總分為（93.04±4.97）分；糖尿病自我效能量表總分為（7.62±1.93）分；低血糖恐懼調查-憂慮量表總分為2（0，8.25）分。 生存質量得分與自我管理得分呈負相關（r=-0.232，P=0.002）；與自我效能得分呈負相關（r=-0.363，P＜0.001）；與低血糖恐懼得分呈正相關（rs=0.321，P＜0.001）。

2.5 老年2 型糖尿病患者生存質量的多元線性回歸分析以生存質量為因變量， 單因素分析和相關分析中有統計學意義的變量為自變量進行多元線性回歸分析（α入=0.05、α出=0.10）。 自變量賦值如下，居住情況：獨居=0，非獨居=1；用藥方式：口服降糖藥=0，非口服降糖藥=1；半年內是否發生過低血糖：是=0，否=1；糖尿病慢性并發癥：有=0，無=1；低血糖恐懼：有低血糖恐懼=0，無低血糖恐懼=1。 自我管理、自我效能以原始值錄入。 多元線性回歸分析結果見表4。

表4 老年2 型糖尿病患者生存質量的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 老年2 型糖尿病患者生存質量處于中等水平表1顯示，被調查的178 例老年2 型糖尿病患者DSQL 總分為（54.13±14.08）分，總均分為（2.00±0.52）分，各維度均分由高到低分別為心理/精神、生理功能、治療、社會關系， 這提示老年2 型糖尿病患者社會關系維度及治療維度生存質量相對較好，而心理/精神及生理維度相對較差，和蘇州空巢老年糖尿病患者中的研究結果［10］一致，與長沙住院老年糖尿病患者的研究結果［11］接近。雖然上海地區經濟和醫療相對發達， 納入的患者多數與家人同住，且文化程度相對較高，但糖尿病給老年人生理和心理造成的影響依據不容忽視。

3.2 老年2 型糖尿病患者生存質量的影響因素分析

3.2.1 用藥方式隨著2 型糖尿病的疾病進展， 患者需要進行口服降糖藥、注射降糖藥（胰島素、GLP-1 受體激動劑）或二者聯合治療［7］。 本研究結果顯示，口服降糖藥治療的老年2 型糖尿病患者的生存質量高于非口服降糖藥患者， 血糖控制用藥方式是老年2 型糖尿病患者生存質量的影響因素， 與印度一項大型橫斷面調查研究結果［5］一致。 分析其原因，可能與老年人機能減退明顯， 非口服降糖藥治療操作更為復雜且患者往往胰島功能更差、病情更嚴重有關。隨著新型口服降糖藥的快速研發， 醫護人員應注意優化老年人的用藥處方，以提高老年患者用藥依從性和生存質量。

3.2.2 半年內低血糖的發生情況被調查的178 例患者中有73 例 （41.01%） 最近半年發生過低血糖，其DSQL 得分高于未發生低血糖患者，最近半年低血糖發生情況是老年2 型糖尿病患者生存質量的影響因素。有研究顯示， 老年2 型糖尿病患者低血糖患病率比非老年患者高， 且不同病程和年齡的老年2 型糖尿病患者低血糖發生率比較有明顯差異［16］，而低血糖事件與患者心血管事件和全因死亡率的增加、 生活質量的降低有關［17］。因此，老年2 型糖尿病患者低血糖相關健康教育十分重要。

3.2.3 糖尿病慢性并發癥發生情況本研究結果顯示， 糖尿病慢性并發癥是老年2 型糖尿病患者生存質量的影響因素， 無糖尿病慢性并發癥的老年2 型糖尿病患者生存質量高于有慢性并發癥者。 一項2 型糖尿病患者生存質量的調查研究結果顯示，有無慢性并發癥的2 型糖尿病患者健康相關生存質量比較存在顯著差異［18］，并發癥數量在4 種及以上患者的DSQL 得分比3 種及以下患者高， 患者的生存質量隨著并發癥數量的增加而下降［19］。分析其原因，可能與糖尿病病程特點有關， 隨著疾病病程進展， 患者不可避免地會并發眼、腎、神經、心血管等多臟器的慢性損害，特別是合并抑郁的糖尿病患者， 疾病相關并發癥的發生風險和嚴重程度往往還會增加［20］。未來應加強糖尿病的早發現、早診斷和早治療， 預防或延緩糖尿病慢性并發癥的發生和發展。

3.2.4 疾病自我效能自我效能， 是指個人對自己開展某些活動所具備能力的信念和判斷［21-22］。 本研究中被調查的178 例老年2 型糖尿病患者疾病自我效能處于中等水平，這可能與年長者健康期望較年青者低，調查對象均來自上海， 其對上海醫療機構醫務人員的診療技術存在預設信任有關。 老年2 型糖尿病患者SED得分和DSQL 得分呈負相關， 即SED 得分越高，DSQL得分越低，患者的生存質量越高。 2017 年，菲律賓一項針對基于自我效能理論的糖尿病患者同伴培訓計劃（包括動手學習、演示、測驗、角色扮演、團體分享、體育鍛煉和自助午餐）的研究顯示，糖尿病患者疾病知識掌握情況從干預前到干預18 個月的變化情況與其疾病自我效能的變化呈正相關［23］。 一項雙盲對照臨床試驗結果顯示，在糖尿病患者中開展心理彈性訓練，患者的自我效能水平顯著提高［22］。我國海南某醫院通過微信平臺對2 型糖尿病患者進行健康教育， 患者血糖控制水平得到改善、疾病自我效能提高［24］。 因此，未來可通過多途徑提高患者疾病自我效能來改善其生存質量。

3.2.5 低血糖恐懼低血糖恐懼是糖尿病患者疾病管理過程中受低血糖威脅而有的負性情緒體驗及相關行為改變， 大多數糖尿病患者對低血糖有恐懼感，且恐懼感隨病程的延長而增加，對患者生存質量和臨床結局可造成不利影響［7,25］。 本研究中，被調查的178例患者CHFSII-WS 得分的中位數為2 分， 低于許洪梅等［26］研究中的9 分，進一步分析其原因，發現其納入的研究對象均在半年內發生過低血糖。 本研究結果還顯示，DSQL 得分與CHFSII-WS 得分呈正相關，低血糖恐懼越嚴重的老年2 型糖尿病患者生存質量越低， 低血糖恐懼是老年2 型糖尿病患者生存質量的重要預測因素。 有研究顯示，70 歲以上的老年2 型糖尿病患者低血糖發作特點為血糖波動較大，以無癥狀和夜間低血糖最為多見［17］。 因此，未來應多渠道重視老年2 型糖尿病患者的低血糖管理工作，如充分發揮社區公共衛生服務中心、護理站等在老年2 型糖尿病患者血糖管理中的作用［27］。

4 小結

老年2 型糖尿病患者生存質量處于中等水平，需要進一步提高。血糖控制用藥方式、有無糖尿病慢性并發癥、半年內低血糖的發生情況、疾病自我效能水平和是否存在低血糖恐懼是影響患者生存質量的主要因素。醫護人員應關注老年2 型糖尿病患者，特別是非口服降糖藥治療、半年內發生過低血糖、有糖尿病慢性并發癥、自我效能低、存在低血糖恐懼的老年2 型糖尿病患者， 根據其個體化特征， 制訂針對性的診療護理方案，以最大限度地提高該群體的生存質量。本研究存在一定局限性，研究所選對象均來自一家三甲醫院，樣本量較小，今后建議開展多中心、大樣本的研究，并將社區的老年糖尿病患者納入其中， 以更加全面地探討老年2 型糖尿病患者生存質量現狀及其影響因素， 為醫護人員進行相關干預提供借鑒參考。