肺磨玻璃結節的胸部CT影像特征及其對結節良惡性的診斷價值

陳師 胡劍鵬 徐偉 張驥 吳吉明

[摘要] 目的 探討肺磨玻璃結節的胸部CT影像特征及其對結節良惡性的診斷價值。方法 收集我院2018年5月至2020年5月收治并經手術病例證實的63例肺部孤立磨玻璃結節樣肺腺癌患者的CT圖像，由2名從事胸部影像診斷10年以上醫生通過評估病變部位、形態、大小、邊緣、邊界、內部結構、與鄰近結構的關進行回顧性分析。結果 63例患者中右肺36例，左肺27例，病灶呈不規則形12例，圓形、類圓形51例。結節最大徑0.71～2.83 cm，平均1.79 cm。瘤-肺界面清晰43例，不清晰20例。毛刺征45例，18例表面光滑;深分葉8例，淺分葉42例，13例邊緣規則。細支氣管充氣征15例，“空泡征”33例，見斑點狀密度減低影23例，純磨玻璃結節23例，混合磨玻璃結節40例。胸膜及葉間胸膜凹陷28例，血管集束征19例，5例血管繞行，血管穿行病灶18例，8例未見確切支氣管影，支氣管扭曲、走行僵硬43例，支氣管連續性中斷12例。 結論 綜合分析磨玻璃結節的部位、大小、形態、邊緣、邊界、內部結構、與鄰近結構的關系等CT征象，對磨玻璃結節樣病變性質的早期判斷，盡早給予醫學干預。

[關鍵詞] 肺磨玻璃結節;胸部CT;良惡性;診斷價值

[中圖分類號] R734.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）33-0134-04

[Abstract] Objective To investigate the chest CT features of pulmonary ground-glass nodules and their diagnostic value for benign and malignant nodules. Methods The CT images of 63 patients with solitary ground-glass nodule-like lung adenocarcinoma admitted to our hospital and confirmed by surgical cases from May 2018 to May 2020 were collected. Two doctors who have been engaged in chest imaging diagnosis for more than ten years conducted a retrospective analysis by evaluating the lesion location， shape， size， edge， boundary， internal structure， and relationship with neighboring structures. Results Among the 63 patients with lesions， 36 were in the right lung， and 27 were in the left lung. The lesions were irregular in 12 cases and round and round-like in 51 cases. The maximum diameter of the nodules ranged from 0.71 to 2.83 cm， with an average of 1.79 cm. The tumor-lung interface was clear in 43 cases and unclear in 20 cases. There were 45 cases of burr sign， 18 cases of smooth surface， 8 cases of deep lobulation， 42 cases of superficial lobulation， and 13 cases of regular margin. There were 15 cases of bronchiolar inflation sign， 33 cases of "vacuole sign，" 23 cases of spotty density reduction， 23 cases of pure ground-glass nodules， and 40 cases of mixed ground-glass nodules. There were 28 cases of pleural and interlobar pleural indentation， 19 cases of vascular convergence sign， 5 cases of vascular bypass， 18 cases of vascular puncture lesions， 8 cases of no exact bronchial shadow， 43 cases of bronchial distortion and stiffness， and 12 cases of bronchial continuity interruption. Conclusion The CT signs of ground-glass nodules， including the location， size， shape， margin， boundary， internal structure， relationship with adjacent structures， are comprehensively analyzed. The nature of ground-glass nodules is early judged， and medical intervention should be given as soon as possible.

[Key words] Pulmonary ground-glass nodules; Chest CT; Benign and malignant; Diagnostic value

近年來，隨著飲食習慣與生活環境的不斷改變，我國肺癌患病率也隨之上升。據調查，成年人群癌癥患病率約為十萬分之一，其中肺癌是所有癌癥中患病率最高的一種，我國每年肺癌患者約為80萬，過去30多年，中國肺癌死亡率上升了464.84%，對人們生活、社會造成了巨大負擔。世界衛生組織評估，至2025年，中國肺癌每年死亡人數將會達到100萬[1-2]。在肺癌發病早期，患者無明顯癥狀，多數患者確診時已為中晚期肺癌，故常會錯過最佳治療時機，造成5年生存率降低，僅為9%～12%[3-4]。而對于早期發現肺癌患者，對其實施針對性治療措施后，其5年生存率為70%左右[5]。故針對肺癌患者需盡早采取診斷措施，為早期治療提供有力的理論依據，降低死亡率。隨著人們對健康的逐漸重視及現代檢測技術的發展，肺部結節的檢出率明顯增高，肺部結節性質的多樣性是人們一直擔心的問題，因為在肺部結節中，有一部分結節為早期肺癌，這就困擾著肺部結節患者。肺結節呈現較高的發病率，且在發病初期臨床癥狀并不明顯，肺結節性質包括惡性和良性，對肺癌進行早期診斷，開展手術治療可獲得滿意的效果，因此，必須盡早診斷肺癌，促進臨床治療效果提升，以保證患者生命安全[6-7]。根據研究表明[8]，雖說肺結節發展為肺癌的可能性只有不超過4%，但僅針對這4%，也要予以重視。對于疑似肺磨玻璃結節患者需要及時做CT檢查，探明胸部CT片改變，肺結節大小與結節良、惡性有著相關性，結節越小表示良性概率越大，超過3 cm的腫塊，多是惡性。本研究對肺部玻璃小結節診斷中側重運用胸部CT，其取得較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2020年5月我院收治并經手術病例證實的63例肺部孤立磨玻璃結節樣肺腺癌患者為研究對象，其中男41例，女22例，年齡36～77歲，平均（52.39±5.42）歲，右肺36例，左肺27例，全部為孤立磨玻璃結節病灶。主要表現為咳嗽、咳痰、胸痛、氣悶等癥狀。納入標準：①影像學提示肺磨玻璃結節，直徑≤3 cm;②經穿刺或手術切除得到肺結節病理;③結節內未見空洞。排除標準：①肺結核者;②惡性腫瘤者。肺部有明確的良/惡性疾病。

1.2 方法

指導患者呈平臥位，將雙臂舉過頭頂，頭部先進，使用Lightspeed VCT64排CT掃描儀，購至美國GE公司。在掃描前需教授患者呼吸方式，囑其在吸氣末屏氣，并在此時進行掃描。肺尖至肺底為全面掃描范圍，同時對兩側腋窩及胸壁也進行掃描。合理設置各項掃描參數，其中層厚為1 mm、視野為35 cm×35 cm，螺距為0.516。在常規平掃完成后，經靜脈使用高壓注射器將碘佛醇注射入靜脈內，推注速度為3 mL/s，注射總劑量為70～90 mL。分別在注射對比劑后20～25 s、75～90 s間實施血管期及實質期增強掃描。在進行常規掃描后需對病灶實施重建，要求重建層厚和重建間隔為1 mm，實施標準算法和肺算法重建，重建圖像需傳輸至后處理系統中進行處理，從而多角度、多方位觀察病灶形態及病灶同四周鄰近組織之間位置情況。圖像處理完成后，需由本院兩名臨床經驗豐富的影像科醫師對后處理圖像進行評價，對于存在分歧的影像，可由兩名醫師共同討論后最終決定統一意見。

1.3 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CT表現

63例病灶均為位于肺野中外帶孤立磨玻璃結節。①部位：12例位于左肺下葉，15例位于左肺上葉，11例位于右肺下葉，9例位于右肺中葉，16例位于右肺上葉。②形態：病灶呈不規則形12例，圓形、類圓形51例。③大?。航Y節最大徑0.71～2.83 cm，平均1.79 cm。④邊界：瘤-肺界面清晰43例，不清晰20例。⑤邊緣：毛刺征45例，18例表面光滑;深分葉8例，淺分葉42例，13例邊緣規則。⑥內部結構：細支氣管充氣征15例，“空泡征”33例，見斑點狀密度減低影23例，純磨玻璃結節23例，混合磨玻璃結節40例。⑦與鄰近結構的關系：胸膜及葉間胸膜凹陷28例，血管集束征19例，5例血管繞行，血管穿行病灶18例，8例未見確切支氣管影，支氣管扭曲、走行僵硬43例，支氣管連續性中斷12例。本研究中有17例為惡性肺磨玻璃結節，患者表現為分葉征15例（88.24%）、棘突征11例（64.71%）、病變邊緣清楚且粗糙16例（94.12%）、支氣管截斷征10例（58.82%）、空泡征12例（70.59%）、胸膜牽拉征11例（64.71%）、血管集束征10例（58.82%）的頻率較良性肺磨玻璃結節分葉征35例（76.09%）、棘突征5例（10.87%）、病變邊緣清楚且粗糙29例（63.04%）、支氣管截斷征2例（4.35%）、空泡征21例（45.65%）、胸膜牽拉征2例（4.35%）、血管集束征9例（19.57%）的頻率明顯升高。

2.2 病理表現

腫瘤外形呈類圓形、卵圓形，質地為中等硬度，切面呈灰白色，大多無完整包膜。瘤細胞呈明顯異型性，結構不一，呈實性團塊、小條索狀排列。見圖1～2。

3 討論

隨著我國工業化社會逐漸發展，環境空氣質量逐漸降低，以及部分職業長期接觸砷、氡、石棉、鉻、鎳與焦油等物質，肺癌發生風險顯著增加。就目前而言，造成男性癌癥死亡原因肺癌居于首位，而在女性中居于第二位[9]。據調查，在國外每年有450人因肺癌死亡，在我國無論從性別、地域而言，肺癌均為引起癌癥死亡的主要因素[10]。肺癌5年生存率為9%～12%，Ⅰ期肺癌10年生存率高達88%，Ⅰ期肺癌根治術后10年生存率高達92%[11]。而造成肺癌生存率較低的原因主要是源于該病檢出率較低。相關報道表明，早期肺癌患者無典型臨床，在其癥狀顯示出，實施檢查患者已發展為中晚期，在此階段多數患者已錯過手術治療最佳時機。故為降低肺癌患者死亡率，提升其生存率，提高早期肺癌患者檢出率至關重要[12]。

目前早期肺癌確診主要依據肺癌篩查。于20世紀50年代，肺癌篩查概念首次出現，主要在Moyo相關肺癌篩查項目（LP）中提出，而其也是早期肺癌篩查最權威的一項研究。此研究主要是將胸片X線、痰細胞學檢查相結合，以此對比所得結果，并與非篩查結果對比，進而獲取相應結論[13]。隨著影像學技術的不斷進步發展，CT被廣泛運用于臨床，成為肺癌診斷中最為常見的方式，但檢查期間需要考慮患者結節大小、吸收特征、病灶邊緣以及周邊狀況等，直接影響圖像質量，并影響診斷結果。CT掃描是肺癌高危人群篩查的主要方式，并已廣泛應用于高危人群肺癌篩查[14]。多層螺旋高分辨率CT屬于一種不斷發展的新型CT類檢查，特別是對肺磨玻璃結節相關診斷有較高的價值，因為良性病變有自身的特征，如橢圓形或是圓形，在其四周存在清晰的邊界，所以經多層螺旋高分辨率CT掃描實施診斷，便存在更為顯著的效果，以免采用活檢病理切片實施診斷給患者帶來傷痛[15]。這種診斷方式能夠建立其三維視角，經多面視角觀察到患者病灶實際部位，以此明確其患有疾病的同時，對疾病的良性及惡性加以直接明確，省去了多層確診時間，以此給患者創造了更多的時間接受治療。正因如此，加上良性病變及惡性病變存在形態差異，所以，選擇多層螺旋高分辨率CT檢查診斷才能夠對良性病變及惡性病變進行直接性區分，最終實現診斷準確率及滿意度的提升[16]。本研究回顧性分析63例經手術病例證實的肺部孤立磨玻璃結節樣肺腺癌CT表現，部位以上葉多見，最小0.71 cm，最大2.83 cm，平均1.79 cm，與國內其他統計直徑小于5 cm者多為良性結節相符合，病變大小與惡性度呈正相關。肺部CT或胸片上看到3 cm以下的團片狀與周圍肺組織明顯不同的病灶就可稱為結節，肺部結節之所以越來越變得眾所周知，是因為其中一小部分可能是肺癌，但事實上體檢發現的肺部結節大部分是良性病變，最常見的病因是感染留下的瘢痕及污染物吸入沉積形成的，特別是肺微小結節[17]。由于吸煙、被動吸煙、廚房油煙、環境污染等諸多因素的影響，肺癌目前是我國發病率極高的疾病。早診斷、早治療是提高肺癌患者生存率的關鍵，早期微小肺癌，經正規診治的5年生存率高達100%。但是早期肺癌癥狀常較輕微，甚至可無任何不適，所以很難早期發現。臨床上對肺癌最主要的篩查手段是放射檢查，包括X線胸片和低劑量的CT檢查（低劑量CT掃描即在滿足診斷條件的前提下，其輻射劑量僅約為普通CT的1/5）。這兩者用于胸部檢查的區別在于：X線平片是常規肺癌篩查的傳統手段，輻射量比較小、費用低，檢查方式也比較方便、快捷，但其分辨率較低，并且正常結構也可以遮擋肺部病灶，如心影、肋骨等。直徑2 cm的肺部結節，或者早期中央型肺癌在普通平片上均不易顯示，容易漏診，有些結節被發現已到中晚期，因此X線胸片檢查并不是早期肺癌篩查的理想手段[18]。而肺部CT檢查可切取多個層面，且無前后重疊，密度分辨率更高，能夠清晰顯示出肺內的支氣管、血管等，還能清楚地顯示出平片不能清楚顯示出來的縱膈內氣管、血管、心臟、食道、淋巴結等結構，對于重疊部位的小病變更易發現，能夠發現1 cm以下的肺部小結節，還可以通過后期的多平面三維重建成立體圖像，更利于病灶的觀察。國際上公認的肺癌早期篩查方法是低劑量螺旋CT，該方法也為我國政府、各級醫院及醫生所認可。大量研究數據顯示，使用低劑量螺旋CT篩查早期肺癌，可發現比普通X線片高三倍的肺部小結節，可以降低20%的肺癌死亡率，這算是在肺癌診斷方面的大跨越。

綜上所述，綜合分析磨玻璃結節的部位、大小、形態、邊緣、邊界、內部結構、與鄰近結構的關系等CT征象，對磨玻璃結節樣病變性質的早期判斷，盡早給予醫學干預。

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（收稿日期：2021-05-07）