早期床旁纖維支氣管鏡治療胸部腫瘤術后肺部感染療效分析

蔣晨琳 彭偉 懷佳萍

[摘要] 目的 分析床旁纖維支氣管鏡治療肺部腫瘤術后肺部感染患者的臨床療效。 方法 選取2019年1月至2020年6月在我院心胸外科行肺部腫瘤手術后出現肺部感染患者60例，分為兩組，觀察組30例，對照組30例，其中對照組予以常規治療，觀察組在對照組的基礎上加用床旁纖維支氣管鏡治療，比較兩組治療效果、發熱持續時間、抗生素使用時間、白細胞計數、超敏C-反應蛋白水平、住院時間。 結果 觀察組的總有效率為83.33%，高于對照組的50.00%，差異有統計學意義（P<0.05）;相較于對照組，觀察組患者發熱持續時間、抗生素使用時間縮短，白細胞計數、超敏C-反應蛋白水平有明顯改善，住院時間縮短，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 對肺部腫瘤術后肺部感染患者早期應用床旁纖維支氣管鏡治療有良好的臨床治療效果。

[關鍵詞] 肺部腫瘤;床旁纖維支氣管鏡;吸痰;肺泡灌洗;肺部感染

[中圖分類號] R563? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）33-0113-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy of bedside fiberoptic bronchoscopy in the treatment of patients with pulmonary infection after pulmonary tumor surgery. Methods A total of 60 patients with pulmonary infection after pulmonary tumor surgery in the Department of Cardiothoracic Surgery of our hospital from January 2019 to June 2020 were divided into the observation group （n=30） and the control group （n=30）. The control group was given routine treatment. The observation group was given bedside fiberoptic bronchoscopy based on the treatment of the control group. The therapeutic effect， duration of fever， duration of antibiotic use， white blood cell count， high-sensitivity C-reactive protein level， and hospital stay were compared between the two groups. Results The total effective rate of the observation group was 83.33%， which was higher than that of the control group（50.00%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Compared with the control group， the duration of fever and the duration of antibiotic use in the observation group were shortened， the white blood cell count and high-sensitivity C-reactive protein levels were significantly improved， and the length of hospital stay was shortened，the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Early application of bedside fiberoptic bronchoscopy in the treatment of pulmonary infection after pulmonary tumor surgery has a good clinical effect.

[Key words] Lung neoplasm; Bedside fiberoptic bronchoscopy; Sputum suction; Alveolar lavage; Lung infection

肺部感染是胸部腫瘤術后常見的并發癥，使患者術后恢復受到影響，增加患者住院費用及住院時間，易造成急性呼吸衰竭，嚴重者危及患者生命。隨著治療方式的不斷進步，纖維支氣管鏡在肺部感染治療中得到廣泛應用。纖維支氣管鏡可以清晰觀察各肺葉情況，清除氣道分泌物，通過肺泡灌洗可對肺內深部分泌物進行沖洗，減輕炎癥反應[1]。可選擇性地留取痰液進行細菌學培養，從而選擇高效敏感抗生素，有效控制感染，對挽救患者生命起到決定性作用。本研究通過對我院肺部腫瘤術后肺部感染患者進行早期纖維支氣管鏡治療，并探討其臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年6月在我院接受胸外科手術，并于術后評估存在肺部感染的患者。納入標準：①體溫超過38℃持續2 d以上，痰液量多者;②雙肺或單側肺部聽診存在濕性啰音者;③術后胸部X線檢查發現肺部有感染的特點者;④血常規檢查提示白細胞及C-反應蛋白持續增高者[2]。排除標準：①存在心、肝、腎嚴重疾病者;②嚴重心肺功能不全、其他器官功能衰竭者;③近期有不穩定型心絞痛、心肌梗死發作史者;④伴嚴重高血壓、心律失常、活動性大咯血者;⑤免疫系統異常、凝血功能障礙者;⑥涉及纖支鏡使用禁忌證者;⑦認知、精神障礙者;⑧中途轉院治療者;⑨拒絕在知情同意書上簽字，不合作或不能完成者。共計60例，其中肺癌術后38例，食管癌術后22例。根據術后處理方式進行分組，觀察組30例，男19例，女11例，年齡36～75歲，平均（50.15±7.81）歲，均使用床旁纖維支氣管鏡吸痰治療聯合常規治療;對照組30例，男17例，女13例，年齡40～72歲，平均（52.28±6.62）歲，采用常規治療。兩組患者臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。患者自愿簽署知情同意書，本研究獲得醫院醫學倫理學委員會批準。

1.2 方法

1.2.1觀察組? 吸痰前禁食禁水4 h，2%利多卡因（天津金耀集團湖北天藥藥業股份有限公司，國藥準字 H20133209，規格：5 mL∶0.1 g）霧化吸入后5 min去枕平臥，予丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字 H20010368，規格：10 mL∶0.1 g，用量4 mL）靜脈注射，霧化面罩中流量吸氧，心電監護，采用UE便攜式纖維支氣管鏡（TIC-SD-III）進行治療，經鼻腔路徑進入，至聲門處噴灑2%利多卡因局部表面麻醉，鏡頭通過聲門后探查各級支氣管，吸盡痰液，當患者痰液黏稠而不易吸出時，予以10～20 mL 37℃的生理鹽水（湖南科倫制藥有限公司，國藥準字 H43020456，規格：100 mL∶0.9 g）進行肺泡灌洗，灌洗2～4次，負壓<200 mmHg[3]。吸出的痰液常規送檢痰培養及藥敏試驗。纖維支氣管鏡檢查結束后予以吸入用布地奈德混懸液（AstraZeneca Pty Ltd，國藥準字 JX20150208，規格：2 mL∶1 mg）霧化吸入1次。之后輔以常規治療。

1.2.2 對照組? 采用常規抗感染、化痰治療，加強拍背咳嗽，必要時經口鼻腔吸痰等處理。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄評價兩組患者治療效果、發熱持續時間、抗生素使用時間、白細胞計數、超敏C-反應蛋白水平及住院時間。評價兩組的治療效果：顯效：咳嗽、咳痰明顯好轉，聽診肺部啰音減少，體溫正常，白細胞低于10×109/L，CRP小于8 mg/L，胸部X線提示炎癥病灶基本吸收;有效：咳嗽咳痰好轉，聽診肺部啰音減少，體溫低于38.5℃，白細胞低于12×109/L，CRP小于20 mg/L，胸部X線提示炎性病灶吸收大于50%;無效：咳嗽、咳痰無改善，聽診肺部啰音無明顯減少，體溫高于38.5℃，白細胞高于12×109/L，CRP大于20 mg/L，胸部X線提示炎癥病灶無明顯吸收或病情繼續加重[4]。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

應用SPSS 21.0統計學軟件對研究數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較

觀察組患者總有效率明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者各項指標情況比較

觀察組發熱持續時間、抗生素使用時間較對照組縮短，白細胞計數、超敏CRP較對照組有明顯改善，住院時間較對照組縮短，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

近年來，肺部腫瘤的發病率逐年上升，外科手術是主要的治療方法，肺部并發癥發生率占所有并發癥之首。肺部感染是食管癌和肺癌術后肺部常見的并發癥之一，也是影響肺部腫瘤術后患者預后的危險因素。因此，有必要針對肺部腫瘤術后患者并發肺部感染進行預防和干預。

通過以往的文獻復習，肺部腫瘤術后肺部感染的發生可以大致總結歸納為以下幾種原因：第一，由于術中對肺組織的牽拉、擠壓刺激使終末細支氣管和肺泡水腫，導致氣道內分泌物增加，氣道阻力增大[5-7];第二，由于術中插管和麻醉鎮靜藥物的使用抑制患者呼吸和咳嗽反射，肺功能銳減，導致咳嗽無力，痰液黏稠，不易咳出[8-10];第三，由于胸壁及膈肌的完整性遭到破壞，術后切口及引流管的疼痛使患者不敢用力咳嗽[11]。以上多方面因素導致積聚的痰液不能及時清除，可引起氣道阻塞、肺不張、肺部感染[12]。肺癌患者術后肺部感染主要原因是痰液分泌增多和排痰困難。手術殘端容易形成夾角，痰液容易聚集，用力咳嗽痰液排出效果較差，易導致臨近氣管開口堵塞，導致氣道炎癥形成，且腫瘤導致不同程度營養不良或免疫力低下，加上手術創傷，抗感染能力減弱，容易導致肺部感染的發生。術后肺部感染可導致急性呼吸衰竭，易發展為急性呼吸窘迫綜合征，嚴重威脅患者生命，是導致患者病死的重要原因。因此早期有效清除氣道分泌物是控制肺部感染的關鍵。

在臨床治療中，針對肺部感染的治療大多以抗生素治療為主，但因耐藥問題及單純靜脈使用到達肺部的有效濃度不夠，單純使用抗生素治療效果不佳[13]。經驗性使用抗生素可能會出現局部免疫功能抑制甚至全身免疫功能抑制，無法有效地控制感染[14]。對于術后患者的肺部感染予以經驗性治療，通過鼓勵患者咳嗽，翻身拍背輔助排痰，輔以口鼻腔吸痰的方式治療，效果欠佳，很多患者會有咳痰無力，痰液黏稠，排痰困難的情況出現，出現肺部感染后，通過經驗性治療后效果不理想。近年來，纖維支氣管鏡廣泛應用于呼吸系統疾病的診斷和治療中。床旁纖維支氣管鏡下吸痰視野清晰，操作簡單，精準，使用方便，相對安全，無絕對禁忌證。通過纖維支氣管鏡可以直視下觀察氣管、支氣管管腔，方便氣道內炎癥分泌物、血性滲出物及痰液進行清除，保持患者呼吸道通暢，可以有效地解決患者因痰液黏稠堵塞引起的肺部感染。同時局部分泌物黏稠可予以生理鹽水局部灌洗，進行沖洗、稀釋，刺激主動咳嗽，從而快速、徹底清除肺泡內沉積物及炎癥的氣道分泌物，緩解局部炎癥反應，促進患者肺部組織與氣管擴張。二者聯合應用可有效發揮協同作用，進而提高肺部感染的治療效果。此外，還能夠將回收的痰液及灌洗液送檢，提高痰液標本的陽性率及檢出率，且受污染的機會相對減少，在經驗性抗感染治療的基礎上，根據痰液及灌洗液細菌培養藥敏結果選擇有針對性的敏感抗生素[15-16]，從而減少抗生素使用時間，提高患者的治療效果，一定程度上縮短患者整體住院時間。本研究顯示，與對照組比較，觀察組通過早期床旁支氣管鏡吸痰治療，患者治療的總有效率為83.33%，明顯高于對照組的50.00%，差異有統計學意義（P<0.05），通過研究數據可知，床旁纖維支氣管鏡治療可以有效地清除氣道分泌物，提高患者肺部感染的治療效果。因此，床旁纖維支氣管鏡吸痰可直視下迅速清除氣道分泌物，保持患者呼吸道通暢，效率高，損傷小，無需搬動患者，吸氧、心電監護及相關搶救措施在位，不僅便捷、安全有保障，而且可以一定程度上提高肺部感染的治療效果[17-19]。

呼吸系統的并發癥是導致圍術期并發癥發病率和病死率的主要原因，氣道炎癥是肺部感染的中心環節，監測炎癥指標有助于了解炎癥反應情況。體溫、白細胞計數、超敏C-反應蛋白水平是臨床上常用的評價炎癥水平的指標。白細胞計數是在人體外周血中的一種重要免疫細胞，通過吞噬細菌發揮機體防御作用，在臨床上作為診斷細菌感染的常用指標[20]。超敏C-反應蛋白（CRP）是肝臟合成的環狀五聚體，正常情況下超敏CRP在血液中濃度很低，當發生感染或急性創傷等情況時，超敏CRP在血液中的濃度急劇上升，超敏CRP可反映感染程度及預后，與WBC比較，超敏CRP可以更好地判斷機體炎癥狀況，進入炎癥恢復期時超敏CRP可以下降一半及以上，能較好地評估抗生素使用效果及炎癥消退情況[21-22]。因此，WBC、超敏CRP直接反映患者體內炎癥因子，可用作評估肺部感染是否好轉的指標之一。本研究顯示，觀察組使用纖維支氣管鏡治療后，患者的發熱持續時間、抗生素使用時間與對照組比較都有一定程度的縮短。與對照組比較，觀察組經治療后的外周血WBC及超敏CRP明顯改善，可見觀察組的炎癥消退較對照組快。因此，可以認為在經過觀察組的治療干預后患者肺部感染明顯好轉，治療有效。在住院時間的統計中，觀察組的住院時間較對照組縮短，可見患者肺部感染是影響住院時間的重要因素，肺部感染治療時間縮短，患者整體的住院時間可一定程度上縮短。由此可見，胸部腫瘤術后肺部感染患者早期采用床旁纖維支氣管鏡治療可以有效地提高療效，縮短住院時間。

綜上所述，對于肺部腫瘤術后肺部感染患者早期應用床旁纖維支氣管鏡治療可以有效地改善患者炎癥反應，縮短患者退熱時間以及抗生素使用時間，從而縮短住院時間，有良好的臨床治療效果。

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（收稿日期：2021-04-08）