體外循環心臟術后高乳酸血癥預后的影響因素

葛楊玲 孫巧丹 黃夢迪 馮青青 張勝

[摘要] 目的 探討體外循環心臟術后高乳酸血癥預后的影響因素。 方法 選擇2017年10月至2020年10月在我院行體外循環心臟術患者53例的臨床資料進行回顧性分析。根據預后分為存活組32例與死亡組21例。統計患者一般資料、臨床資料，單因素及多因素分析體外循環心臟術后高乳酸血癥患者預后的影響因素。 結果 （1）單因素分析結果顯示，死亡組術后24 h乳酸峰值顯著高于存活組，手術時間、體外循環時間顯著長于存活組，術后24 h尿量顯著少于存活組，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級患者存活率顯著高于Ⅳ～Ⅴ級的患者，差異均有統計學意義（P<0.05）。（2）多因素分析結果顯示，患者術后24 h乳酸峰值、ASA分級、術前心功能分級是體外循環心臟術后高乳酸血癥患者死亡的獨立危險因素（OR=9.328、5.995、7.057，P<0.05），而術后24 h尿量≥1500 mL是保護因素（OR=0.107，P<0.05）。結論 體外循環心臟術后高乳酸血癥患者死亡率增加，而術后的乳酸水平、術前ASA分級、心功能分級是患者不良預后的獨立危險因素，術后24 h尿量是保護因素。

[關鍵詞] 體外循環心臟術;高乳酸血癥;ASA分級;心功能分級;24 h尿量

[中圖分類號] R654.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）34-0085-04

[Abstract] Objective To investigate the factors influencing the prognosis of hyperlactatemia after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Methods The clinical data of 53 patients who underwent cardiac surgery with cardiopulmonary bypass in our hospital from October 2017 to October 2020 were retrospectively analyzed. According to prognosis， they were divided into the survival group （n=32） and the death group （n=21）. The general data and clinical data were statistically analyzed. The prognostic factors of patients with hyperlactatemia after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass were analyzed by univariate and multivariate analysis. Results （1） Univariate analysis showed that the peak value of lactate at 24 hours after operation in the death group was significantly higher than that in the survival group， the operation time and cardiopulmonary bypass time were significantly longer than those in the survival group， the urine volume at 24 hours after operation was significantly less than that in the survival group， and the survival rate of ASA grade Ⅱ-Ⅲ patients was significantly higher than that of Ⅳ-Ⅴ patients， and the differences were statistically significant （P<0.05）. （2）The results of multivariate analysis showed that peak lactate at 24 hours after surgery， ASA classification， and preoperative cardiac functional classification were independent risk factors for death in patients with hyperlactatemia after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass （OR=9.328， 5.995， 7.057， P<0.05）， while urine volume ≥1500 mL at 24 hours after surgery was a protective factor （OR=0.107， P<0.05）. Conclusion The mortality of patients with hyperlactatemia after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass is increased. The postoperative lactate level， preoperative ASA classification and cardiac functional classification are independent risk factors for poor prognosis， and postoperative 24 h urine volume is a protective factor.

[Key words] Cardiopulmonary bypass cardiac surgery; Hyperlactatemia; ASA classification; Cardiac functional classification; 24 h urine volume

體外循環心臟是將人體內的靜脈血經導管引出至體外，經過氧合后使靜脈血轉變為動脈血，然后再經導管將其輸入到人體的循環系統內，完成血液循環。體外循環是一個非生理狀態，對機體構成異常刺激，激發機體釋放大量的炎癥因子，導致心臟損傷、呼吸功能衰竭、腎功能衰竭等，其中術后出現高乳酸血癥是常見的并發癥之一。乳酸是一種羧酸，正常情況下不會異常升高，當組織缺氧時導致乳酸升高。有研究顯示，體外循環心臟術后高乳酸血癥可增加患者的死亡率，而引起高乳酸血癥的因素包括急診手術、高血糖、低血壓、體外循環時間等[1]。糾正這些高危因素，預防高乳酸血癥的發生可降低早期死亡率。本研究分析體外循環心臟術后高乳酸血癥預后的影響因素，以期為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月至2020年10月在我院行體外循環心臟術患者53例的臨床資料進行回顧性分析。納入標準[1]：①年齡≥18周歲，<80周歲;②ASAⅡ～Ⅳ級;③所有患者均行體外循環下心臟手術;④手術由同一組外科醫生進行，體外循環由同一體外循環醫師實施，麻醉為同一麻醉師實施。排除標準[1]：①術前即因急性感染等其他原因導致高乳酸血癥;②臨床資料不完整者。將53例患者根據預后分為存活組32例與死亡組21例。

1.2 方法

收集患者一般資料及臨床資料。一般資料包括性別、年齡（≤40歲，>40歲）。臨床資料包括原發疾?。L濕性心臟病、先天性心臟病等），手術類型（單瓣膜置換術、雙瓣膜置換術、房間隔缺損、室間隔缺損等），術后24 h乳酸峰值，ASA分級，術前心功能分級（1～2級、3～4級），手術時間，體外循環時間，術后24 h尿量。血乳酸采用便攜式臨床血氣分析儀監測。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistics回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 體外循環心臟術后高乳酸血癥預后的影響因素單因素分析

單因素分析結果顯示，死亡組術后24 h乳酸峰值明顯高于存活組，手術時間、體外循環時間顯著長于存活組，術后24 h尿量明顯少于存活組，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級患者存活率明顯高于Ⅳ～Ⅴ級者，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 多因素分析結果

將患者的預后作為因變量，單因素分析有統計學意義的項目作為自變量進行賦值。見表2。多因素分析結果顯示，患者術后24 h乳酸峰值、ASA分級、術前心功能分級是體外循環心臟術后高乳酸血癥患者死亡的獨立危險因素（OR=9.328、5.995、7.057，P<0.05），而術后24 h尿量≥1500 mL是保護因素（OR=0.107，P<0.05）。見表3。

3 討論

體外循環是一種特殊裝置替代人的心臟及肺臟的功能，進行血液循環及氣體交換，將充分氧合過的血液切實輸送到循環停止或灌注不足的組織器官，以確保為受累組織和器官供給足夠的能量[2-3]。體外循環的使用安全時限為3 h。膜式氧合其具有良好的氣體交換能力，對血液的損害小，可減少栓塞的發生。體外循環心臟手術后乳酸水平升高是影響患者預后的重要因素之一[4-6]。乳酸是一種羧酸，在發酵過程中乳酸脫氫酶將丙酮酸轉換為左旋乳酸。在一般的新陳代謝和運動中乳酸不斷產生，但其濃度一般不會上升。只有在乳酸產生過程加快，乳酸無法及時運走時其濃度才會提高。乳酸運輸速度受到一系列因素影響，其中包括單羧基轉運體、乳酸脫氫酶的濃度和異構體形式、組織的氧化能力。一般來說，當組織的能量無法通過有氧呼吸得以滿足，組織無法獲得足夠的氧，或者無法足夠快地處理氧的情況下乳酸的濃度會上升。在這種情況下丙酮酸脫氫酶無法及時將丙酮酸轉換為乙酰輔酶A，丙酮酸開始堆積。乳酸脫氫酶不能將丙酮酸還原為乳酸，糖酵解過程和三磷酸腺苷的合成會受到抑制。

造成乳酸增高的原因主要有丙酮酸本身產生增多，或者丙酮酸本身產生沒有增多，但進入線粒體進行三羧酸循環的下降，另外NADPH+產生增加[7-8]。臨床上乳酸水平升高大多是因進入線粒體進行三羧酸循環的丙酮酸下降造成。組織缺氧導致丙酮酸的三羧酸循環受阻，線粒體內丙酮酸的利用下降，胞漿中丙酮酸轉化成的乳酸增加[9-10]。基于乳酸增高是否與組織缺氧有關，高乳酸血癥分為組織缺氧型與非組織缺氧型。組織缺氧型常見于缺氧性肌肉活動、組織低灌注、組織氧傳送減少[11-12]。非組織缺氧型多見于疾病、藥物、酶的缺陷。體外循環心臟術后的高乳酸血癥與組織缺氧有關。動脈血乳酸水平監測能及時了解組織缺氧、組織內部氧供的關系，因此，在臨床上體外循環心臟手術期間以術后乳酸監測為重要的指標，能有效反映心臟功能與機體氧供需之間的狀態[13-14]。體外循環心臟手術在低溫下進行，術后體溫逐漸恢復至正常，低灌注的窗口開放，釋放大量的乳酸進入體循環，隨著循環改善，氧供充足，乳酸清除增加，血乳酸逐漸恢復[15-16]。但部分患者因多種原因，術后動脈血乳酸持續較高水平。乳酸過多將使呈弱堿性的體液呈酸性，影響細胞順利吸收營養和氧氣，削弱細胞的正常功能，最終導致不良預后[17-18]。王瓊[19]研究結果顯示，在體外循環心臟手術患者中，存活患者術后0 h、8 h、1 d、2 d的動脈血乳酸水平顯著低于死亡組，術后2 d發生并發癥的患者動脈血乳酸水平顯著高于未發生并發癥者，認為動脈血乳酸可以較為準確地評估術后病情變化，對手術風險進行預測。翟少峰等[20]研究顯示，心臟手術患者術后連續監測血乳酸水平可有效評估患者的預后，動脈血乳酸較高的患者術后病情不穩定。本研究結果顯示，死亡組患者的術后4 h乳酸峰值水平顯著高于存活組，多因素分析結果也顯示，患者的乳酸水平是影響預后的獨立危險因素。以上研究表明，對于術后高乳酸血癥的患者來說，乳酸水平越高，患者預后也會越差?；颊咝g前ASA分級是影響預后的獨立影響因素。ASA分級標準，指的是美國麻醉醫師協會（ASA）于麻醉前根據患者體質狀況及對手術危險性進行分級，級別越高，患者整體體質狀況越差，麻醉耐受性越差，圍手術期死亡率越高。術前心功能分級是患者預后的獨立影響因素。心功能分級是一種評估心功能受損程度的臨床方法，心臟疾病患者按心功能狀況分級可以大體上反映病情嚴重程度，術前心功能分級越高表示患者術后預后越差。手術時間、體外循環時間在單因素分析中存在差異，但在多因素分析中這兩個因素均被排除。術后24 h尿量是患者預后的保護因素，存活患者術后24 h尿量明顯多于死亡患者。24 h尿量反映術中、術后患者的腎功能受損情況，尿量減少，提示患者腎功能損害嚴重，預后更差，與王佳男[1]的研究結果相似。

綜上所述，體外循環心臟術后高乳酸血癥患者死亡率增加，而術后的乳酸水平、術前ASA分級、心功能分級是患者不良預后的獨立危險因素，術后24 h尿量是保護因素。

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（收稿日期：2021-02-03）