食道超聲協助下經右胸小切口與胸骨正中切口治療室間隔缺損的療效

彭俊佳 王吉祥 余淑華

[摘要] 目的 探討在食道超聲協助下經右胸小切口完成室間隔缺損修補術與傳統胸骨正中切口治療室間隔缺損的療效。 方法 選取2015年6月至2019年12月在我院行食道超聲心動圖輔助下經右胸小切口室間隔缺損修補術的45例室間隔缺損患者為研究組，經正中切口進行室間隔缺損修補術的32例室間隔缺損患者為對照組。比較術后并發癥發生率及心功能恢復指標，評估兩種手術方式的治療效果。 結果 兩組均未發生低心排綜合征、二次開胸止血、死亡、殘余漏，差異無統計學意義（P>0.05）;研究組未發現雞胸，對照組發生3例，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組和對照組的血管藥物使用時間及手術時間[（12.2±1.3）h，（123.3±12.6）min;（13.3±3.2）h，（126.6±13.6）min]比較，差異無統計學意義（P>0.05）;研究組和對照組術后引流量及下床活動時間[（192.2±30.5）mL，（1.2±0.5）d;（258.8±37.5）mL，（2.2±0.8）d]、肺部感染發生率（4.4%、9.3%）比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。 結論 該手術方式效果確切，較傳統手術切口小、創傷小、痛苦小、患者恢復快。

[關鍵詞] 經食道超聲心動圖;室間隔缺損;右胸小切口;術后并發癥

[中圖分類號] R654.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）34-0052-04

[Abstract] Objective To explore and compare the effect of the small right chest incision with the assistance of esophageal ultrasound and traditional median sternal incision in the treatment of the ventricular septal defect. Methods From June 2015 to December 2019 in our hospital， 45 patients with ventricular septal defect repaired through a small right chest incision assisted by esophageal echocardiography were selected as the study group. Thirty-two patients with ventricular septal defect who underwent ventricular septal ischemia repair through a median incision served as the control group. The postoperative complication rate and the index of heart function recovery were compared to evaluate the therapeutic effect of the two surgical methods. Results No low cardiac output syndrome， secondary thoracotomy to stop bleeding， death， or residual leakage occurred in the two groups，the difference was not statistically significant（P>0.05）; No pectus carinatum was found in the study group， 3 cases occurred in the control group， and the difference was significant （P<0.05）;There was no significant difference in the use time of vascular drugs and operation time [（12.2±1.3）h， （123.3±12.6）min; （13.3±3.2）h， （126.6±13.6）min] between the study group and the control group （P>0.05）. There are significant statistical differences in postoperative drainage and time of getting out of bed [（192.2±30.5）mL， （1.2±0.5）d; （258.8±37.5）mL， （2.2±0.8）d]， the incidence of lung infection （4.4%， 9.3%） in the study group and control group （P<0.05）. Conclusion This surgical method is effective， with a smaller incision， less trauma， and less pain than traditional surgical methods， and the patient recovers quickly.

[Key words] Transesophageal echocardiography; Ventricular septal defect; Small right chest incision; Postoperative complications

室間隔缺損是最由胚胎期原始室間隔發育障礙而在左右心室之間形成的異常交通，是最常見的先天性心臟病，血流動力學變化主要取決于缺損大小，兩側心室壓力差和肺血管阻力變化，臨床上發展至晚期可出現艾森曼格綜合征。室間隔缺損也是心外科最先開展的心內直視手術之一，經典的手術方式為經胸骨正中切口，心臟冷灌注停跳下完成補片修補或直接縫合修補[1]，但是該手術方式切口長，創傷大，對患者有較大的傷害[2]。隨著醫學發展和技術的進步，室間隔缺損治療已經逐漸向微創、介入發展，包括超聲引導下經胸封堵術，經皮超聲引導下介入室間隔封堵術等，不同的手術方式都有各自的優劣[3-4]，但是室間隔缺損與周圍結構的邊距局限了介入封堵術適用性。對于這類無法開展介入封堵術的患者，如何在傳統的室間隔缺損修補術基礎上進行改良，減少患者損傷，便利于患者恢復和減少患者經濟負擔勢在必行。本研究旨在探討食道超聲協助下經右胸小切口完成的室間隔缺損修補術較傳統室間隔缺損修補術的療效差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經過我院醫學倫理委員會審批，選取2015年6月至2019年12月在我院開展食道超聲輔助下經右胸小切口室間隔缺損修補術的45例室間隔缺損患者為研究組，選取該期間開展常規經正中切口進行室間隔缺損修補術32例室間隔缺損患者為對照組。兩組患者性別、體重、年齡、心功能分級、LVEF指標及室缺大小比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經過心臟彩超確診，同時無法進行室間隔缺損介入封堵術的患者;②存在手術指征;③患者及家屬知情同意。排除標準：①無法耐受手術者;②有明顯胸外傷病史者;③合并感染或惡性腫瘤者。

1.3 方法

1.3.1 對照組? 取仰臥位，氣管插管靜脈復合麻醉。經胸骨正中切口鋸開胸骨后切開并懸吊心包，充分暴露心臟，采用上下腔及主動脈根部插管建立體外循環，阻斷主動脈后灌注心臟冷停搏液，心包腔內放置冰屑，采用全身淺低溫（31～34℃），心臟停搏后切開右房，經過三尖瓣探查室間隔缺損位置及大小，直視條件下根據室間隔缺損大小用4-0 Prolene線直接縫合或縫合大小合適的自體心包補片進行修補術，打結前注意排氣，確保無誤后關閉右房切口。放置心包及縱膈2根引流管后小兒鋼絲固定胸骨后依次縫合切口。

1.3.2 研究組? 氣管插管靜脈復合麻醉后，取左側臥位，側斜30°～45°，經食管置入心臟超聲探頭，結合術前經胸超聲心動圖測量結果再次確定室間隔缺損大小及邊緣情況，尤其是三尖瓣、主動脈瓣距離。懸吊右臂，充分暴露前側胸壁，采用右側第4肋間切口，前至腋前線，后至腋后線（此切口避免損害女孩乳腺發育）。開胸時注意保護肋間神經及血管，進入胸腔后于膈神經前2～3 cm縱行切開心包并懸吊，充分暴露心臟，采用股動脈和上下腔插管建立體外循環，成人采用股動脈、股靜脈插管建立體外循環。阻斷主動脈后根部灌注心臟停搏液，心包腔內放置冰屑，采用全身淺低溫（31～34℃），心臟停搏后切開右房，經過三尖瓣探查室間隔缺損位置及大小，直視條件下根據室間隔缺損大小用4-0 Prolene線直接縫合或縫合大小合適的自體心包補片進行修補術，打結前注意排氣，確保無誤后關閉右房切口。開放靜脈回流，心臟充分充盈后食道超聲探查修補是否存在殘余漏。明確無誤后放置胸腔閉式引流管一根后依次縫合切口。

1.4 觀察指標

比較兩組術后肺部感染、低心排綜合征、二次開胸止血、死亡率、出院前及術后1年殘余漏發生率，雞胸發生率等術后并發癥情況;比較兩組體外循環時間、手術時間、血管活性藥物使用時間、術后引流量、下床活動時間、出院時間等心功能恢復情況。隨訪時間截至2020年11月30日。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后并發癥發生情況比較

主要采集了術后肺部感染、低心排綜合征、二次開胸止血、死亡、殘余漏5項數據，結果顯示兩組患者術后均未發生低心排綜合征、二次開胸止血、死亡、出院前及術后1年殘余漏，說明食道超聲協助下經右胸小切口進行室間隔缺損修補安全可靠，較傳統正中開胸方式并不增加手術并發癥的發生率;出院前統計患者肺部感染數據，研究組為2例（4.4%），對照組為3例（9.3%），差異有統計學意義（χ2=5.150，P<0.05），在術后回訪胸廓畸形數據中，對照組在術后過程中共發現雞胸3例（3.9%），而研究組未出現雞胸等胸廓畸形情況，差異有統計學意義（χ2=3.020，P<0.05），說明食道超聲協助下經右胸小切口進行室間隔缺損修補的手術方式能明顯預防雞胸的發生。

2.2 兩組患者術后心肺功能恢復指標比較

在術后心肺功能恢復指標方面，主要收集了體外循時間、手術時間、血管活性藥物使用時間、術后引流量、下床活動時間和出院時間6項數據。比較兩組體外循環時間、血管活性藥使用時間及手術使用時間，研究組體外循環時間為（32.2±2.3）min，手術時間為（123.3±12.6）min，血管活性藥物使用時間為（12.2±1.3）h，與對照組體外循環時間（31.3±1.8）min、手術時間（126.6±13.6）min和血管活性藥使用時間（13.3±3.2）h比較，差異無統計學意義（P>0.05），說明該手術方式并不會導致手術時間延長和影響術后心功能的恢復。比較兩組術后引流量、下床活動時間及出院時間，研究組術后引流量為（192.2±30.5）mL，明顯較對照組術后引流量（258.8±37.5）mL減少，下床活動時間為（1.2±0.5）d，相對對照組（2.2±0.8）d明顯縮短，出院時間為（7.8±1.5）d，相對對照組（12.5±2.3）d同樣明顯縮短，差異有統計學意義（P<0.05），說明研究組在減少術后引流量和提前下床活動方面優于對照組，且提前出院能明顯減少經濟成本和時間成本。見表2。

3 討論

隨著醫學的發展和人們對生活質量要求的提高，微創和介入封堵越來越被患者接受并逐漸成為疾病治療的主流，導管介入治療先天性心臟病療效得到明確的肯定[5-7]，成為部分先天性心臟病患者的首選治療方式[8]，其主要優勢體現在操作相對簡便，創傷更少，并發癥少，患者恢復快，可以為患者避免手術痛苦[9-10]，但是對于其余部分患者因室間隔缺損與主動脈瓣、三尖瓣等距離小導致無法開展介入封堵手術的患者[11]，本研究就是探討減少此類患者損傷開展的。比較兩組低心排綜合征、二次開胸止血、死亡率、出院前及術后1年殘余漏發生率說明該手術方式并不增加手術風險，療效確切。研究組術后肺部感染率明顯低于經胸骨正中開胸的患者，說明小切口對于手術術野的保護，避免長期、大范圍的暴露于空氣中，這點臨床上也越來認識到重要性[12]。術后引流量少，能提前下床活動說明減輕患者痛苦，且術后出院時間提前2～3 d，更可以減少患者及家屬經濟負擔和降低時間成本。雞胸發生率比較說明，經右胸小切口進行室間隔缺損修補能明顯預防胸廓畸形的發生，且經右胸取小切口較隱蔽，能明顯增加患者的整體美觀性，對患者自信心的培養和生活質量的提高有明顯優勢。

相對于傳統的經胸骨正中切口開展室間隔缺損修補術，食道超聲協助下經右胸小切口進行室間隔缺損修補有以下幾點優點：①手術鋸開胸骨，不破壞胸廓穩定結構，取而代之的是右胸4～5 cm的小切口，患兒術后1～2 d下床活動，成人可以更早，出院時間也提前4～5 d，患者恢復明顯加快，痛苦小[13];②對照組術后隨訪出現3例雞胸，說明雖經過鋼絲固定的胸骨穩定性仍較差，易出現雞胸，而腋下切口便于隱藏，更具有美觀優勢，對患兒成長心理影響小;③術中在經食管超聲的輔助下，可判斷室間隔縫合確切無誤，預防因縫合失誤或觀察不仔細導致的殘余漏發生率;④因不經過胸骨入路，創面少，出血概率明顯降低，所以研究組術后引流量明顯減少，但是因出血導致的二次開胸概率未體現優勢。但是該術式也存在部分不足的問題，如術野暴露不佳等情況，所以術中必須注意幾個關鍵步驟：①若體外循環建立進行主動脈及上下腔靜脈插管，相對5 cm的手術視野而言基本就沒有手術操作空間，所以應該盡量從股動靜脈插管，以便節省術野空間;②因空間難以暴露，視野小，心臟較胸壁距離遠，導致操作難度相對較大，需要一定的臨床經驗，故應該在熟練掌握正中切口的房室缺損修補后再進行嘗試;③部分文獻報道該手術在心臟不停搏下進行，數據顯示對心肌保護方面可以取得良好的效果[14-15]，筆者也開展了心臟不停跳下室間隔缺損修補術，心得體會重點集中在避免氣栓跑入左心等方面，所以本手術方式同樣可以開展不停跳下室間隔修補，但是需注意避免氣栓跑入左心，術后注意排氣;④經過右胸手術途徑，術中需要將右肺坍塌充分暴露心臟，所以關胸時一定盡可能將右肺膨張完全，避免術后肺不脹導致血氧低及術后肺部感染的發生。

綜上所述，對于無法進行介入封堵術的室間隔缺損患者，食道超聲協助下經右胸小切口開展的室間隔缺損的手術方式效果確切，較傳統經過胸骨正中手術切口小而隱蔽，對患者創傷小，恢復較快，值得臨床應用。

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（收稿日期：2021-03-22）