惡性腫瘤并發肺血栓栓塞的研究進展

伊文思 和靜

摘要：惡性腫瘤并發肺血栓栓塞死亡率高，目前已經發現惡性腫瘤患者肺血栓栓塞發病率顯著高于普通人，已成為除腫瘤本身之外導致該類患者死亡的第二大因素，對于此類患者有必要進行深度探討研究，以提高患者存活率和預后狀況，延長存活期，本文就惡性腫瘤性疾病相關肺動脈栓塞的流行病學特點、機制、預防和治療做一綜述。

關鍵詞：肺動脈栓塞 惡性腫瘤性疾病 血液凝固性增高

肺動脈血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism）簡稱PTE，是惡性腫瘤的常見并發癥，該病起病急，高誤診，高死亡。本文將從惡性腫瘤合并PTE的流行病學特點，發病機制、預防治療方面來探討研究該病。

1.惡性腫瘤性疾病并發PTE的流行病學特點

惡性腫瘤合并肺動脈栓塞的發病率正在逐年上升，該病的生前診斷較少，通過尸檢報告發現，目前惡性腫瘤并發肺血栓栓塞的患者以肺癌、胃癌為主，其他惡性腫瘤并發肺血栓栓塞的發生率為：子宮癌0.67%;乳腺癌0.5%;卵巢癌0.57%;胰腺癌0.35%;前列腺癌0.34%6[1]。并且這一數據正在逐年增高。不僅如此，某些惡性血液性腫瘤也會導致肺血栓栓塞的發生，最近納入80078例惡性血液腫瘤患者回顧行研究顯示，惡性血液性腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥的總發病率為5.3%[2]，而靜脈血栓栓塞癥的常見并發癥又是肺血栓栓塞。

2.惡性腫瘤并發PTE的機制

惡性腫瘤導致肺栓塞疾病的發生最常見的原因就是腫瘤細胞導致血液凝固性增高，使本來就易造成血栓的下肢深靜脈更加增加了血栓形成的風險，一旦脫落，將會隨血液循環到達肺動脈，引發肺栓塞。

首先，惡性腫瘤性細胞導致血液凝固性增高的原因是可以產生促凝蛋白和微粒（MPs）等促凝血物質[2]。其中一種促凝蛋白為凝血因子Ⅲ（又稱組織因子，簡稱TF），TF的主要作用是作為FⅦa的輔因子，并且是生理性凝血反應過程中的外源性凝血途徑中的始動者[3]。TF可以與鈣離子，FⅦa結合形成外源性途徑因子Ⅹ酶復合物，從而催化兩個重要反應：1.激活凝血因子Ⅹ;2.激活凝血因子Ⅸ[3]。通過外源性凝血因子Ⅹ酶復合物的形成，使內源性凝血途徑與外源性凝血途徑相互聯系，相互促進，從而使血液凝固性增高。癌促凝劑（CP）也是一種促凝蛋白，它可以直接激活凝血因子Ⅹ，而不依賴凝血因子Ⅶ，從而使血液凝固性增高[3]。惡性腫瘤細胞導致血液凝固性增高的另一個原因是腫瘤細胞脫落下來的MPs，研究表明MPs可誘導TF依賴的凝血激活，導致彌散性血管內凝血樣綜合征[2]

其次，實質腫瘤細胞在生長、繁殖、轉移過程中，會侵襲血管，導致血管內皮損傷，引發血小板凝集和纖維蛋白形成，造成血栓形成。當腫瘤血管破裂時，會釋放膠原蛋白和基膜，入血之后，也可出觸血液凝集[5]。不僅如此，惡性腫瘤細胞還可直接作用于血小板，并激發單核細胞與巨噬細胞，從而直接產生前凝血質（光谷氨酸與蛋白酶），可直接作用于凝血因子Ⅹ，使血液凝固性增高，促進血凝塊加速形成，造成血栓栓塞[5]。

3.惡性腫瘤并發肺栓塞的預防和治療

3.1預防

通過上文惡性腫瘤引發血栓形成的機制我們知道，應當通過降低血液凝固性來預防血栓的形成。首先在日常生活中，應加強體育鍛煉，加強和促進纖溶活性;避免長期臥床;改善飲食，以低熱量、低脂肪、低膽固醇、低鹽為宜。其次是使用藥物干預，根據血栓形成機制，采取相應的治療措施，一般常用方案是降低血小板活性、提高機體抗凝能力、促進纖溶活性和降低血液粘稠度[5]。在無禁忌證的情況下，臨床上一般使用抗血小板藥物來預防血栓形成，代表藥物為阿司匹林，也可使用氯吡格雷代替，臨床效果優于阿司匹林，且不良反應輕微。必要時還可安裝下腔靜脈濾器，防止下肢靜脈血栓脫落導致肺栓塞。

3.2治療

當惡性腫瘤并發肺血栓栓塞發生時，臨床上主要治療方案是抗凝治療、溶栓治療，必要時進行介入治療和外科治療，但是要考慮當時前期抗凝血治療是否有出血傾向以及病人是否耐受（一般癌癥病人后期會伴有惡病質和營養不良）。

抗凝治療是治療肺栓塞的基本療法，該療法可以預防附加血栓的形成，并能加速內源性纖維蛋白溶解作用，可使已存在的血栓縮小甚至溶解，但不能直接溶解血栓[5]。常用藥物有肝素和華法林，注意：溶栓之后仍需繼續使用。主要方案是開始時靜脈泵入肝素然后口服法華林，整個療程一直皮下注射低分子量肝素。

若出現大面積肺栓塞時，溶栓治療為最佳方案，溶栓治療可快速溶解部分甚至全部血栓，快速回復肺部血液供應，降低患者死亡率和復發率。常用藥物主要為鏈激酶（UK）、尿激酶（SK）、和重組組織型纖溶酶原激活物（rtPA）。關于治療方案方面目前沒有研究確定完全適用于我國人的計量方案，但參照歐美的推薦方案，中華醫學會制定了關于國人的推薦方案，UK12h溶栓方案：負荷量4400IU/kg，靜注10分鐘，隨后以2200IU/（kg·h）。注意：使用UK、SK同時切勿使用肝素，對于rtPA無特殊要求[5]。

急性大面積肺栓塞（AMPTE）屬于肺栓塞的一種，發病急，病情重，高死亡，一般確診后采用抗凝治療，隨后進行溶栓治療，對抗凝治療和抗凝治療有禁忌癥患者，可以采用血管介入治療，常用的治療措施是經導管肺動脈局部溶栓、經導管碎栓及除栓，目前臨床上效果良好，可快速除栓、碎栓、溶栓，使肺組織回復血液供應。介入治療的最常見并發癥是操作過程中死亡，國外調查1001例AMPTE住院患者，接受介入性治療的死亡率為11%，未接受積極治療的患者死亡率達到45%[5]。說明了介入治療的高效性和重要性，同時又說明介入治療還應當嚴格把關和發展。若出現急性肺動脈血栓栓塞時，同時對抗凝、溶栓治療和介入治療含有禁忌癥患者，并且沒有手術禁忌癥患者可行肺動脈栓子切除術，可迅速恢復重要臟器供血，穩定心肺功能。

展望

雖然隨著科技進步和發展，PE的死亡率不斷降低，愈后情況越來越好，但是日常生活中仍然要以預防為主，另外治療PE的關鍵在于及時發現，及早治療，愈后情況也就越好，PE造成死亡的原因往往也是沒有得到及時發現和治療。

參考文獻

[1]楊錫貴，左文述，腫瘤與凝血異常[M]，實用腫瘤并發癥診斷治療學1997.

[2]徐秋霞，王松，趙永志等，血栓栓塞性疾病[M].2004.

作者簡介：伊文思，男，山東協和學院學生，醫學影像技術專業;和靜，山東協和學院 講師，為本文通訊作者。