子宮肌瘤對妊娠并發(fā)癥的影響

李燕茹

摘要：近年來，由于女性生育年齡的延遲，超聲技術(shù)的發(fā)展以及輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用，妊娠期肌瘤的檢出率不斷提高。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，妊娠期間肌瘤的發(fā)生率約為1.6%至10.7%。盡管大多數(shù)肌瘤患者可以安全受孕，但肌瘤仍伴有10%至28%的不良產(chǎn)科并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：子宮肌瘤;妊娠; 研究進(jìn)展

一、子宮肌瘤對孕期并發(fā)癥的影響

1.1 流產(chǎn)

黏膜下肌瘤和壁間肌瘤患者的自然流產(chǎn)率明顯較高，但漿膜下肌瘤與對照組無明顯差異。這項研究表明，黏膜下子宮肌瘤切除術(shù)可以改善生育結(jié)果，但是自然流產(chǎn)率沒有受到影響，壁間子宮肌瘤切除術(shù)的治療效果尚不清楚。

在反復(fù)流產(chǎn)的情況下，有或沒有改變子宮腔形狀的肌瘤總流產(chǎn)率分別為76.7%和79.4%。與無法解釋的反復(fù)流產(chǎn)的患者相比，妊娠晚期改變子宮腔形狀的子宮肌瘤與未改變子宮腔形狀的子宮肌瘤患者相比的流產(chǎn)率顯著增加。對于有早孕流產(chǎn)史的婦女，應(yīng)進(jìn)行全面檢查以確定她們是否有子宮肌瘤，尤其是黏膜下肌瘤，如宮腔有占位病變，可以使用宮腔鏡黏膜下肌瘤切除術(shù)來增加妊娠。對于有早孕流產(chǎn)的婦女，切除子宮肌壁間或漿膜下肌瘤后，早孕流產(chǎn)率沒有變化，手術(shù)的有效性仍存在爭議。

1.2 腹痛

約有15%的肌瘤孕婦在懷孕期間出現(xiàn)腹痛。一些學(xué)者認(rèn)為，直徑大于3厘米的后壁肌瘤會比前壁肌瘤引起更多的腹痛。一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，較大的肌瘤可能會因腹痛而增加住院的機(jī)率，但肌瘤的數(shù)量對其沒有明顯影響。患有肌瘤的孕婦腹部疼痛可能與肌瘤紅色變性有關(guān)。如果發(fā)生劇烈腹痛，則需要止痛藥和抗生素保守治療，需要有效而細(xì)致的超聲監(jiān)測。

1.3 胎位異常

肌壁間肌瘤和黏膜下肌瘤這些瀕及宮腔的肌瘤常常引起胎位異常。許多學(xué)者認(rèn)為肌瘤會增加異常胎位的風(fēng)險。該研究發(fā)現(xiàn)，與無肌瘤孕婦相比，有肌瘤孕婦的臀位、橫位等異常胎位的發(fā)生率顯著增加。肌瘤的數(shù)量對異常胎位的發(fā)生率沒有明顯影響，但是隨著肌瘤體積的增加，異常胎位的發(fā)病率也顯著增加。

1.4 雙胎妊娠

雙胎子宮內(nèi)生長受限和子宮內(nèi)胎兒死亡的發(fā)生率沒有顯著差異。因此，肌瘤似乎并未增加雙胎妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險。但是，雙胎妊娠本來就高危妊娠。定期檢查和B超追綜肌瘤的增長情況以及有無變性是重要的。無論是單胎妊娠還是雙胎妊娠，都不能忽略妊娠期間肌瘤引起的潛在風(fēng)險。

二、子宮肌瘤對產(chǎn)時、產(chǎn)后并發(fā)癥的干擾

2.1 產(chǎn)后出血

肌瘤會增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險，此外，較低位置的子宮/宮頸肌瘤會顯著增加難產(chǎn)率同時增加子宮下段宮縮乏力而增加產(chǎn)后出血量。子宮漿膜下肌瘤沒有顯著差異。但是，隨著肌瘤的增大，尤其是大的壁間肌瘤或O型以上的黏膜下肌瘤，平均估計失血率也會增加。

子宮收縮不協(xié)調(diào)，宮縮乏力是產(chǎn)后出血的病理生理機(jī)制。較大的子宮壁間肌瘤和黏膜下肌瘤影響子宮收縮的對稱性丶極性等會導(dǎo)致產(chǎn)后出血，但漿膜下肌瘤不與宮腔相通，較小的漿膜下肌瘤一般不導(dǎo)致產(chǎn)后出血，除非存在其他因素，例如產(chǎn)程延長分娩，胎盤因素，產(chǎn)道裂傷，凝血功能異常等引起的產(chǎn)后出血。目前很難解釋正常分娩中有效而協(xié)調(diào)的收縮是如何由于肌瘤而不受控制的收縮。

2.2 分娩方式

目前，肌瘤對剖宮產(chǎn)率的影響尚有爭議。許多學(xué)者認(rèn)為，剖宮產(chǎn)率幾乎提高了一半，因為子宮肌瘤會導(dǎo)致前置胎盤，異常胎位和某些產(chǎn)科并發(fā)癥如宮縮乏力，梗阻性分娩影響分娩方式。根據(jù)各種循證證據(jù)，子宮肌瘤似乎并不是影響分娩方式的重要因素，但是對于妊娠合并子宮肌瘤，選擇分娩方式時應(yīng)考慮子宮肌瘤的各種特征，并應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行認(rèn)真研究。只要肌瘤不阻塞產(chǎn)道，肌瘤就不應(yīng)成為陰道分娩的禁忌證。如果有產(chǎn)科指征，建議剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)的適應(yīng)癥應(yīng)適當(dāng)放寬，特別是與較大的子宮肌瘤，較低的子宮肌瘤或多發(fā)性子宮肌瘤多因素共同存在時，應(yīng)避免產(chǎn)后出血和梗阻性分娩。

2.3 剖宮產(chǎn)+子宮肌瘤剔除術(shù)的安全性

出血和彌漫性血管內(nèi)凝血是手術(shù)期間和術(shù)后的兩個主要并發(fā)癥，肌瘤剝除延長了手術(shù)時間并增加了剖宮產(chǎn)術(shù)中的出血。術(shù)前，術(shù)中充分評估后在剖宮產(chǎn)的同時進(jìn)行子宮肌瘤切除術(shù)是安全可行的。在切除較大的肌瘤的同時切除子宮有降低子宮收縮和頑固性出血的風(fēng)險，應(yīng)由經(jīng)驗豐富的婦產(chǎn)科醫(yī)生采取搶救措施，但剖宮產(chǎn)+子宮肌瘤切除術(shù)后再次懷孕的后果是尚不清楚。

三、討論

子宮肌瘤合并妊娠，早孕可能發(fā)生在妊娠流產(chǎn)，如果肌瘤較大，胎兒先露也可能非頭位，從而增加了手術(shù)產(chǎn)率。分娩期間的肌瘤會影響正常子宮收縮，因此可以延長分娩時間。例如，下移或嵌頓盆腔的肌瘤或?qū)m頸肌瘤會引起阻塞性分娩。分娩后肌壁間肌瘤或黏膜下肌瘤會影響胎盤剝離和子宮收縮，增加產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染率。

分娩后，子宮的血液供應(yīng)突然減少，導(dǎo)致肌瘤變性的機(jī)會增加。有時會因子宮肌瘤增大而導(dǎo)致盆腔壓縮癥狀尿頻，尿急或排便困難等。孕期子宮由盆腔進(jìn)入腹腔，子宮周圍組織疏松，有蒂的漿膜下肌瘤容易扭轉(zhuǎn)。懷孕期間黏膜下肌瘤的存在會導(dǎo)致不規(guī)則的陰道出血，產(chǎn)后肌瘤可能從宮腔脫垂于陰道，甚蘭繼發(fā)感染和組織壞死。

子宮肌瘤對妊娠的影響，取決于孕周，腫瘤類型、大小、位置、患者的年齡丶癥狀丶體征以及是否合并相關(guān)并發(fā)癥。通常認(rèn)為，在懷孕期間無需手術(shù)治療，子宮肌瘤者大多數(shù)都能順利妊娠和分娩。肌瘤合并妊娠的治療原則是定期復(fù)查，保守觀察，防止流產(chǎn)。孕期子宮肌瘤變性一般保守治療，如果漿膜下肌瘤急性扭轉(zhuǎn)須手術(shù)治療，分娩方式和剖宮產(chǎn)術(shù)中是否剝除肌瘤，由婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)商后決定。總之以患者的安全為第一要旨。

四、結(jié)束語：

目前仍需要大量的隨機(jī)、對照和前瞻性研究，這些研究應(yīng)基于子宮平滑肌瘤的數(shù)量、大小、位置和類型等分為幾組，重點是具有不同特征的肌瘤對不良產(chǎn)科并發(fā)癥的影響。只有這樣的研究，才能為臨床工作提供實用指導(dǎo)。大多數(shù)子宮肌瘤在懷孕期間無癥狀，但是它們對產(chǎn)科并發(fā)癥的潛在影響不容忽視。

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