維持性血液透析患者血清鐵蛋白及CD4+T CD8+T細胞與腹主動脈鈣化評分的關系

吳艷 李永超 鐘杰 蘇利 唐山寶

(攀枝花市中西醫結合醫院 1.重癥醫學科；2.腎內科，四川 攀枝花 617000)

維持性血液透析患者較易出現不良心血管事件，其發生主要由血管鈣化所致[1]。近期研究顯示，血管鈣化為可調控近似于骨形成過程，氧化應激以及免疫炎癥經由介導骨代謝指標水平以及促進血管平滑肌轉化為骨樣等方式促進血管鈣化[2]。血管鈣化評估采用頸動脈彩超、心臟彩超、腹部側位X線片以及CT分別檢測頸動脈、瓣膜、腹主動脈以及冠狀動脈鈣化[3]。腹主動脈鈣化評分是以腹部側位X線片檢測結果為依據評分，主要評估維持性血液透析患者血管鈣化情況[4]。維持性血液透析患者危險因素分析顯示血清白蛋白、CD4+T、CD8+T細胞均是影響患者血管鈣化重要因素[5]。本研究探討維持性血液透析患者血清鐵蛋白及CD4+T、CD8+T細胞與腹主動脈鈣化評分之間關系，上述各項指標對不良心血管事件預測價值，為其后維持性血液透析患者不良心血管事件預防提供依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料 將我院2017年9月～2019年9月期間收治的100例維持性血液透析患者設為研究組，選取同期體檢健康者52例為對照組。納入標準：①研究組需要接受維持性血液透析，對照組不需接受血液透析。②研究組透析時間超過3個月。③研究參與者對研究各項操作知情同意。④研究中各項操作獲得醫院倫理會批準。排除標準：①存在免疫抑制性疾病或者近期服用免疫抑制劑者。②存在心血管疾病者。③近期服用影響機體鐵蛋白水平藥物。④并發腫瘤、感染或者處于營養不良者。⑤存在腹部側位X線片檢查禁忌癥者。均進行血清鐵蛋白、CD4+T、CD8+T細胞水平以及腹主動脈鈣化評分測定，依據腹主動脈鈣化評分將研究組分為鈣化組(n=47)與未鈣化組(n=53)。

1.2 方法

1.2.1 血清鐵蛋白、CD4+T、CD8+T細胞水平測定 研究組在進行血液透析之前、對照組在體檢當日收集晨起靜脈血4 mL，取其中2 mL置于流式細胞管中應用流式細胞儀測定CD4+T、CD8+T細胞水平；剩下2 mL靜脈血則在室溫下采用4000 r/min速度進行5 min離心后獲得上清液，應用美國羅氏公司生產Cobas型號全自動化學發光免疫分析儀以及相關配套試劑盒進行血清鐵蛋白水平測定。

1.2.2 腹主動脈鈣化評分測定 患者在放射科醫師指導下進行腹部側位X線平片，測定位置包含位于第12骶椎骨、第1～5腰椎以及11與12胸椎骨。處于脊柱前部動脈為管狀，依據相關文獻中Kauppila評分標準中[6]定量方法由2位醫師對患者位于1～4節腰椎腹主動脈鈣化情況予以評估，評估需要依據單盲法進行，腹主動脈鈣化分數為各節段依據Kauppila評分標準評分之和，最高為24分，依據CORD中分段方式[7]將腹主動脈鈣化評分不超過4分者分為未鈣化組，將5分以上者歸為鈣化組，見表1。

表1 Kauppila評分標準Table 1 Kauppila grading

1.2.3 觀察指標 比較3組血清鐵蛋白、CD4+T、CD8+T細胞水平以及腹主動脈鈣化評分，血清鐵蛋白、CD4+T、CD8+T細胞水平與腹主動脈鈣化評分相關性；3組不良心血管事件發生率；血清鐵蛋白、CD4+T、CD8+T細胞水平與腹主動脈鈣化評分對不良心血管事件預測價值。不良心血管事件：采用冠狀動脈造影、心電圖、肌鈣蛋白、超聲心動圖等結果判定其后6個月出現心力衰竭、不穩定性心絞痛、心律失常以及心肌梗死等不良心血管事件。

2 結果

2.1 3組一般資料比較 對照組中男24例，女28例；年齡42～84歲，平均(58.18±2.06)歲。鈣化組中男20例，女27例；年齡40～85歲，平均(57.92±2.07)歲。非鈣化組中男23例，女30例；年齡41～82歲，平均(58.07±2.11)歲。3組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 3組血清鐵蛋白、CD4+T、CD8+T細胞水平以及腹主動脈鈣化評分比較 鈣化組與未鈣化組血清鐵蛋白、CD4+T細胞、腹主動脈鈣化評分高于對照組，CD8+T細胞低于對照組(P<0.05)；鈣化組血清鐵蛋白、CD4+T細胞、腹主動脈鈣化評分高于未鈣化組，CD8+細胞低于未鈣化組(P<0.05)，見表2。

表2 三組患者血清鐵蛋白、CD4+T、CD8+T細胞水平以及腹主動脈鈣化評分比較Table 2 Comparison of serum ferritin,CD4+ T,CD8+ T cell levels and abdominal aortic calcification score before and after intervention between three groups of patients

2.3 血清鐵蛋白、CD4+T、CD8+T細胞水平與腹主動脈鈣化評分相關性分析Pearson相關性分析顯示，血清鐵蛋白、CD4+T細胞與腹主動脈鈣化評分呈正相關(P<0.05)，CD8+T細胞與腹主動脈鈣化評分負相關(P<0.05)，見表3。

表3 血清鐵蛋白、CD4+T、CD8+T細胞水平與腹主動脈鈣化評分相關性Table 3 Correlation between serum ferritin,CD4+ T,CD8+ T cell levels and abdominal aortic calcification score

2.4 3組不良心血管事件發生率比較 鈣化組、未鈣化組以及對照組不良心血管事件發生率分別為57.45%、33.96%以及1.92%，3組之間差異比較具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 三組不良心血管事件發生率比較[n(×10-2)]Table 4 Comparison of the incidence of adverse cardiovascular events among the three groups

2.5 血清鐵蛋白、CD4+T、CD8+T細胞水平與腹主動脈鈣化評分對不良心血管事件預測價值分析 ROC曲線顯示血清鐵蛋白、CD4+T、CD8+T細胞水平與腹主動脈鈣化評分用于預測不良心血管事件AUC分別為0.612、0.772、0.732、0.803，見圖1、表5。

表5 血清鐵蛋白、CD4+T、CD8+T細胞水平與腹主動脈鈣化評分對不良心血管事件預測價值分析Table 5 Analysis of predictive value of serum ferritin,CD4+ T,CD8+ T cell levels and abdominal aortic calcification scores on adverse cardiovascular events

圖1 血清鐵蛋白、CD4+T、CD8+T細胞水平與腹主動脈鈣化評分預測ROC曲線Figure 1 Predicted ROC curve of serum ferritin,CD4+ T,CD8+ T cell levels and abdominal aortic calcification score

3 討論

維持性血液透析患者長期免疫炎癥以及氧化應激導致患者出現血管鈣化，進一步誘發血管外周軟組織、血管以及心臟瓣膜等出現病變，造成心血管不良事件發生，導致患者預后不佳，嚴重影響患者生活質量，因血管鈣化為不可逆病變，所以進行有效預防對于改善患者預后關系密切[8-9]。

相關研究顯示機體內部鐵蛋白水平異常增加容易導致患者體內氧化作用加劇，增加患者不良心血管事件發生風險[10]。研究認為鐵離子可以有效促進機體內部低密度脂蛋白向氧化型低密度脂蛋白，而氧化型低密度脂蛋白則會導致巨噬細胞吞噬脂質，進而形成泡沫細胞，在血管內部大量聚集導致血管鈣化，顯示血清鐵蛋白與血管鈣化發生重要危險因素[11]。三組血清鐵蛋白水平為鈣化組>未鈣化組>對照組，與其后相關性分析結果一致，顯示血清鐵蛋白可能介導患者血管鈣化過程。研究認為機體血清鐵蛋白作為人體鐵元素存儲主要形式，其經由氧化還原反應可以促進機體活性氧形成，造成蛋白質以及脂質出現氧化，最終導致機體出現激烈氧化應激以及鈣化斑塊形成[12]。維持性血液透析患者體內存在微炎癥狀態，體內存在免疫功能紊亂，這種紊亂導致血管鈣化斑塊形成加劇[13]。李小莉等[14]研究顯示尿毒癥血液維持性透析患者體內T細胞減少容易誘發血管炎癥反應，進一步誘發動脈硬化。鈣化組與未鈣化組CD4+T細胞顯著高于對照組，CD8+T細胞顯著低于對照組，而鈣化組CD4+T細胞明顯高于未鈣化組，CD8+細胞明顯低于未鈣化組。近期研究發現能夠被激活T細胞可以表達NF-κB配體受體激活劑，這種激活劑可以誘導骨保護素形成，骨保護素在抑制血管鈣化以及破骨細胞形成方面發揮重要作用，顯示T細胞可以通過NF-κB配體受體激活劑介導血管鈣化[15]。本研究中Pearson相關性分析顯示，CD4+T細胞與腹主動脈鈣化評分正相關，CD8+T細胞與腹主動脈鈣化評分負相關。王愛兵等[16]研究顯示CD4+T細胞水平降低，CD8+T細胞水平上升顯示患者免疫功能低下，較易出現腦卒中、血管硬化等心血管不良事件。血管鈣化多發生于血管內膜以及中膜，內膜鈣化常會導致血管狹窄，增加不良心血管事件發生，中膜鈣化會影響血管順應性，誘使組織灌注不良，造成患者多臟器受損[17-18]。本研究以不良心血管事件作為評估患者預后重要指標，鈣化組、未鈣化組以及對照組不良心血管事件發生率分別為57.45%、33.96%以及1.92%，3組之間差異比較具有統計學意義，顯示維持性血液透析患者預后與患者血管鈣化有關。近期研究顯示血管鈣化為導致維持性血液透析患者預后不良重要原因，心源性死亡患者血管鈣化幾率比非心源性死亡患者高2.66倍，顯示患者血管鈣化可以作為評估患者預后重要指標[19-20]。通過測定指標評估維持性血液透析患者預后情況，并進行針對性預防措施可以有效改善患者預后。本研究中ROC曲線顯示血清鐵蛋白、CD4+T、CD8+T細胞水平與腹主動脈鈣化評分可用于預測患者預后。

4 結論

維持性血液透析患者血管鈣化可應用腹主動脈鈣化評分評估，患者血管鈣化與血清鐵蛋白、CD4+T、CD8+T細胞水平關系密切，通過上述指標可以預測患者不良心血管事件的發生。