膝關節鏡輔助內固定術與后外側入路治療后外側脛骨平臺骨折*

史然利 王艷麗 王濤 徐鵬，4

(1.安徽理工大學附屬淮南東方醫院總醫院骨科，安徽 淮南 232000;2.青島大學附屬醫院心內科，山東 青島 266003；3.青島大學附屬醫院心血管外科，山東 青島 266003；4.青島大學附屬醫院骨科，山東 青島 266003)

脛骨平臺骨折是骨科常見的骨折類型，因為涉及膝關節關節面的損傷，所以需要對關節面進行精準復位，否則會增加創傷骨性關節炎的發生率，進而影響患者的生活質量[1-2]。脛骨平臺骨折不僅僅是單純的骨折，并且可能涉及其他膝關節內結構損傷，如半月板撕裂、十字韌帶損傷和副韌帶損傷[3-4]。對于脛骨平臺的骨折，切開復位內固定(ORIF)是標準的治療方法。但是，ORIF可能會引起一些并發癥，如感染，固定失敗等[5-6]。所以，目前臨床醫生多采用關節鏡輔助復位和內固定相結合，從而降低對患者的損失，減少術后并發癥的發生，是ORIF的一個很好的替代品[7]。關節鏡可以直視下觀察脛骨平臺塌陷的關節面，有利于評估關節面的損失情況，可以直視下進行關節復位，并且可對損傷的半月板和交叉韌帶進行修復，是目前比較熱門的領域[8-9]。本研究對膝關節鏡輔助內固定技術方案與傳統后外側入路治療脛骨平臺骨折方案進行對比研究，以期為臨床上脛骨平臺骨折的治療提供新的思路和方法，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究選取安徽理工大學附屬淮南東方醫院總醫院骨科2015年1月～2019年6月收治的64例脛骨平臺骨折患者行回顧性分析，根據手術方案的不同分成膝關節鏡組(31例)和傳統手術組(33例)兩組，其中膝關節鏡組后外側脛骨平臺骨折患者采用膝關節鏡輔助下內固定術處理脛骨平臺骨折；傳統手術組后外側脛骨平臺骨折患者采用后外側入路切開復位內固定(ORIF)進行處理。本研究獲得本院倫理委員會批準。

1.2 納入標準和排除標準 納入標準：①所有患者均診斷明確，為后外側脛骨平臺骨折。②無嚴重心肺功能障礙。③無肝腎功能不全。④患者同意本治療方法，并簽署知情同意書。排除標準：①開放性脛骨平臺骨折患者。②合并心肺功能不全、不能耐受手術的患者。③合并神經損傷患者。④未簽署知情同意書的患者。

1.3 手術方法 所有納入患者手術均由同一手術團隊完成，主刀醫生為同一主任醫師。

1.3.1 膝關節鏡輔助內固定手術方案 術前對患者進行評估，明確膝關節內半月板、前交叉韌帶損傷等。采用硬膜外麻醉，取平臥位，常規消毒鋪巾。下肢驅血后常規上止血帶，壓力為70 Kpa，膝內側入路置入膝關節鏡工作套筒。利用冷凍處理過的生理鹽水處理積血，常規探查膝關節的髕上囊、半月板、交叉韌帶等組織結構，明確脛骨平臺的塌陷位置，程度以及骨塊偏離的方向。通過絲線牽拉，器械擠壓進行復位，然后打入臨時克氏針，術中C臂透視后利用空心釘進行固定，如果骨塊偏離較大，則選擇外側鋼板進行固定。再次C臂透視，測試骨折初始穩定性，固定滿意后逐層縫合切口，術畢，患者無特殊不適，清醒后安返病房。

1.3.2 傳統后外側入路內固定方案 術前對患者進行評估，排除手術禁忌后確定手術方案。采用硬膜外麻醉，取平臥位，常規消毒鋪巾。下肢驅血后常規上止血帶，壓力為70 kPa，皮膚定位點為胭窩皮膚皺褶下1 cm，沿腓骨頭的內側緣進行切開，鈍性分離皮下組織和筋膜組織，從外側面鈍性分離比目魚肌，暴露腘肌，結扎膝下外側動脈，注意保護腓總神經和血管，暴露骨折端，骨膜剝離器清理骨折端的，骨刀輔助骨折復位，然后打入臨時克氏針，術中C臂透視后，后外側置入L型鋼板，再次C臂透視，測試骨折初始穩定性，固定滿意后逐層縫合切口，術畢，患者無特殊不適，清醒后安返病房。

1.4 術后處理 術后膝關節支具固定，指導進行股四頭肌和腓腸肌的功能鍛煉，預防肌肉萎縮和下肢深靜脈血栓，術后1月內在輔助下進行膝關節的被動功能鍛煉，注意不要超過90°。術后2周、1月、3月、6月和1年復查膝關節正側位平片，骨痂形成后進行負重。

1.5 觀察指標

1.5.1 采用視覺模擬評分系統(VAS評分)評價患者疼痛情況 統計并記錄術前、術后1天、術后1月和術后3月的VAS評分，評分越高，說明疼痛情況越嚴重。

1.5.2 采用改良美國特種外科醫院(Hospitalfor SpecialSurgery，HSS)膝關節評分系統評價患者膝關節功能 統計并記錄術前，術后末次隨訪的HSS評分，主要包括疼痛、功能、活動度、肌力、下肢畸形和穩定性評分，評分越高，說明膝關節功能越好。

1.5.3 并發癥發生率 統計并記錄并發癥發生率，比如切口感染，復位丟失和關節粘連的發生例數。

2 結果

2.1 一般資料比較 患者隨訪時間為24～36個月，平均(27.21±7.09)個月，其中失訪4例，隨訪率為93.75%。兩組患者性別、年齡、左右側、致傷原因和Schatzker分型比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較Table 1 Comparison of general baseline data between the two groups

2.2 兩組患者手術情況比較 膝關節鏡組患者的切口長度小于傳統手術組，術中出血量明顯少于傳統手術組，手術時間比傳統手術組長(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術情況比較Table 2 Comparison of operative data between the two groups

2.3 兩組患者術前和術后VAS評分 兩組患者術前VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，而術后1天VAS評分比較，膝關節鏡組明顯低于傳統手術組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后1月和術后3月VAS評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術前和術后的VAS評分比較Table 3 Comparison of the VAS scores before and after operation between the two groups

2.4 兩組患者術前和術后末次隨訪的HSS評分比較 兩組患者術前HSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，而術后末次隨訪HSS評分比較，膝關節鏡組明顯高于傳統手術組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術前和術后的HSS評分比較Table 4 Comparison of Constant-Murley scores before and after surgery between the two groups

2.5 兩組患者術后并發癥發生率比較 膝關節鏡組患者術后切口感染發生率、復位丟失發生率、關節粘連發生率和腓總神經損傷率明顯低于傳統手術組(均P<0.05)；膝關節鏡組患者術后骨筋膜室綜合征和下肢深靜脈血栓(DVT)的發生率明顯高于傳統手術組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后并發癥發生率比較[n(×10-2)]Table 5 Comparison of postoperative complications between the two groups

2.6 經典病例 經典病例，見圖1、圖2。

圖1 經典病例1Figure 1 Classic case 1注：患者女性，29歲，脛骨平臺骨折。A.膝關節正側位X線提示左側膝關節后外側脛骨平臺骨折；B.CT顯示左側膝關節后外側脛骨平臺骨折；C.膝關節鏡筒置入，膝關節后外側切口；D.膝關節鏡下探查半月板，暴露骨折端；E.術中C臂顯示復位良好；F.術后6月隨訪膝關節正側位X線提示固定滿意

圖2 經典病例2Figure 2 Classic case 2注：患者男性，28歲，脛骨平臺骨折。A.膝關節CT提示右側膝關節后外側脛骨平臺骨折；B.三維重建顯示左側膝關節后外側脛骨平臺骨折；C.后外側切口入路，保護腓總神經和血管；D.切口愈合良好；E-F.術后膝關節正側位顯示固定滿意；G-H.術后6月隨訪膝關節正側位X線提示固定滿意

3 討論

我國因交通事故傷所致的脛骨平臺后外側骨折越來越常見，主要與直接暴力損傷相關[10-11]。與常見的脛骨平臺骨折類型不同，后外側脛骨平臺骨折具有位置深，顯露差的特點，而且因為腓骨頭的阻擋，具有固定差的特點。另外，在固定的過程中，還可能損傷腓總神經。故選擇合適的手術方案，具有十分重要的意義[12]。關節鏡技術已經廣泛應用于創傷骨科的各個領域，其中，利用關節鏡技術處理復雜的脛骨平臺骨折是其中一方面。Zawam SHM 等[7]認為，關節鏡輔助下脛骨平臺骨折復位固定術具有檢查復位充分性、避免半月板脫離、準確診斷和處理相關膝關節損傷等優點。因此建議更多的使用關節鏡輔助下脛骨平臺骨折復位固定。

本研究發現，利用膝關節鏡輔助內固定技術治療后外側脛骨平臺骨折方案，與傳統手術方案相比，具有切口小、術中出血量少、術后早期VAS評分低、HSS評分高的特點，說明相較于傳統手術方案，膝關節鏡輔助內固定方案具有創傷小、術后恢復快、術后疼痛小的特點。可能是與膝關節鏡技術可以減少對患者膝關節內軟組織的損傷，從而達到更好鎮痛和術后快速康復的效果。Alvarez A 等[13]證明膝關節鏡輔助技術可以直視下對脛骨平臺的骨折面進行處理，通過恢復軟骨下骨的軟骨表面來實現骨折端的精準復位，具有創傷小，術后恢復快的特點。Hermanowicz K 等[14]對Schatzker分類的Ⅲ型的脛骨平臺骨折的患者采用膝關節鏡輔助內固定方案也取得了較好的效果。與本研究結果一致原因可能是隨著膝關節鏡技術的不斷發展，尤其是手術器械的進步，可給骨科醫生提供更多的操作機會，且具有損傷小，恢復快的特點。

另外，本研究結果表明，利用膝關節鏡輔助內固定技術，還可以降低術后感染、復位丟失、關節粘連和腓總神經損傷率，可能是在膝關節鏡使用過程中的持續灌沖生理鹽水，可以降低術后感染，防止術后膝關節粘連發生。直視下復位，可以降低術后復位丟失率。

然而，膝關節鏡輔助內固定技術也有一定的缺點。本研究結果發現，采用膝關節鏡輔助內固定技術治療后外側脛骨平臺骨折，手術時間明顯長于傳統手術組，原因可能是在利用膝關節鏡技術過程中，需要關注膝關節組織結構，比如半月板、交叉韌帶等，需要一定的時間，并且與關節鏡器械的使用熟練度相關。采用膝關節鏡輔助內固定技術治療后外側脛骨平臺骨折，術后骨筋膜室綜合征和術后下肢深靜脈血栓的發生率明顯高于傳統組，原因可能是膝關節鏡技術需要大量的生理鹽水，為了獲得更佳的視野，多使用灌注泵進行加壓處理，造成生理鹽水的外滲，從而滲漏至下肢筋膜間隙，造成下肢骨筋膜室綜合征的發生。且操作時間延長，下肢止血帶使用時間的延長，增加下肢深靜脈血栓(DVT)發生的概率。Kiefer H 等[15]的研究與本研究結果相同，他們也發現利用膝關節鏡輔助技術處理脛骨平臺骨折可能增加下肢骨筋膜室綜合征的發生率。因此，在手術過程中，如何避免生理鹽水的灌注，縮短手術時間是我們亟需解決的問題。但我們相信，隨著關節鏡器械的不斷發展，手術技術的不斷革新，上述困難能夠克服。

4 結論

利用膝關節鏡輔助內固定技術處理脛骨平臺后外側骨折，可減少出血量、減輕疼痛，膝關節功能恢復快，能促進患者早期康復，可供臨床借鑒。