插入型腸梗阻導管對妊娠期單純性腸梗阻的療效及母嬰預后影響*

高飛 李景 張少君 喬秋閣 王文耀

(河北醫科大學第二醫院普外科,河北 石家莊 050000)

妊娠合并腸梗阻是婦產科中較為少見的疾病，但具有起病急、進展快、母嬰死亡率高等特點，是威脅母嬰安全的危重疾病之一，據統計發病率約為0.018%～0.160%，但近年來有著逐漸增加的趨勢，發生原因和腹外科手術(例如闌尾炎、剖宮產、宮外孕等)的增加所致的術后腸粘連率增加相關[1-2]。臨床上針對腸梗阻的保守方法主要包括禁食禁飲、胃腸減壓、腸外營養支持等，其中胃腸減壓主要使用鼻胃管，但傳統的鼻胃管長度較短，僅能減少胃內壓力及抽吸胃液，而對于腸腔內的體液難以獲得充分引流，容易導致治療時間延長或失敗。隨著醫學技術的不斷進步，插入型腸梗阻導管的推出也為腸梗阻的治療開拓了新思路，該導管的長度大，可完全進入腸腔內實現全程腸管減壓，療效也逐漸得到臨床醫師認可[3-4]。但妊娠期腸梗阻患者若得不到有效處理，極易對母嬰預后產生諸多不利影響，而插入型腸梗阻導管是否在此類患者中也可獲得滿意療效等方面，仍無明確報道。因此，本研究探討插入型腸梗阻導管對妊娠期單純性腸梗阻患者的療效及對母嬰預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年2月～2019年8月我院收治的36例妊娠期單純性腸梗阻患者，按隨機數表法分為觀察組和對照組，每組各18例。本研究已通過我院倫理委員會批準。納入標準：①出現腹部絞痛、惡心嘔吐、無法排便等臨床癥狀，經過腹部B超檢查顯示存在腸管充氣擴張、腸間隙積液，確診為妊娠期單純性腸梗阻[5]。②胎兒發育正常。③發病至入院時間≤24 h。④患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：①合并消化道出血、腹膜炎等，或存在嚴重水電解質紊亂、酸堿失衡者，需接受緊急手術治療。②急性絞窄性腸梗阻。③胃腸道存在血運障礙或損失。④合并其他嚴重妊娠期疾病。⑤近1周內服用過對腸道功能有影響的藥物。

1.2 方法 兩組患者均給予包括禁食禁飲、保持水電解質、酸堿平衡、腸外營養支持、密切監測胎兒心率等常規處理。對照組給予常規留置鼻胃管進行胃腸減壓，根據不同情況確定鼻胃管的插入深度，一般在55～60 cm，引流出胃腸內無法通過的氣體和液體，降低胃腸壓力。觀察組給予插入型腸梗阻導管(日本庫利公司CLINY經鼻腸梗阻導管)進行胃腸減壓，患者取仰臥位，使用利多卡因進行口、鼻咽部粘膜局部麻醉，在X線照射下，由患者一側鼻腔將導管插入，經食管通過賁門，朝胃竇部方向對導管前段的方向進行不斷調整，令其通過幽門進入十二指腸，直至前段到達空腸屈氏韌帶以遠，確認導管到達目標位置后，造影觀察明確梗阻部位，于導管前端囊內注入10～15 mL滅菌注射用水，擴張球囊，接上負壓泵進行充分引流。經保守治療24 h后腸梗阻癥狀無法緩解的患者或胃腸減壓期間患者出現疼痛加重、持續性大量引流，或出現腸穿孔等癥狀者，則及時給予剖腹手術探查。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效評價 記錄兩組患者治療24 h后的療效，參照文獻[5]評價，治愈：腹痛、腹脹等癥狀完全消失，嘔吐停止，大便正常，腸梗阻癥狀完全消失，腹部B超檢查顯示腸管充氣擴張、腸間隙積液等消失；有效：腹痛、腹脹等癥狀基本消失，嘔吐停止，肛門排氣次數增加，腹部B超檢查顯示腸管充氣擴張、腸間隙積液等有所緩解；無效：無明顯改善，需接受手術治療。總有效率=治愈率+有效率。

1.3.2 臨床指標 記錄兩組患者置管24 h引流量、腹痛緩解時間、肛門排氣排便時間及住院時間。

1.3.3 母嬰結局 比較兩組患者母嬰結局。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups

2.2 兩組患者治療24 h療效比較 兩組治療24 h臨床療效比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療24h療效比較[n(×10-2)]Table 2 Comparison of the after treatment 24 hours efficacy between the two groups

2.3 兩組患者臨床指標比較 觀察組置管24 h引流量明顯高于對照組，腹痛消失時間、肛門排氣時間、排便時間及住院時間均明顯比對照組短(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者臨床指標比較Table 3 Comparison of the clinical indicators between the two groups

2.4 兩組患者母嬰結局比較 觀察組中14例(77.78%)患者治療康復出院，剩余4例在保守治療后腸梗阻癥狀無明顯緩解，復查檢查顯示腸梗阻趨于完全性，其中1例孕12周的患者，開腹腸梗阻手術后選擇人工流產，1例孕27周的患者，順利完成開腹手術，腸梗阻癥狀得到治療，術后持續妊娠至足月分娩，1例孕34周的患者，先行剖宮產再行開腹腸梗阻手術，胎兒存活，1例孕25周的患者由于腸穿孔導致胎兒死亡。對照組中10例(55.56%)患者治療康復出院，剩余8例患者在保守治療后腸梗阻癥狀無明顯緩解，7例復查檢查顯示腸梗阻趨于完全性，1例復查顯示出現腸穿孔，其中1例孕10周、1例孕13周的患者開腹腸梗阻手術后選擇人工流產，1例孕23周、2例孕26周的患者，順利完成開腹手術，腸梗阻癥狀得到治療，術后持續妊娠至足月分娩，1例孕36周的患者先行剖宮產再行開腹腸梗阻手術，胎兒存活，1例孕24周的患者剖宮產取出死胎，1例孕30周的患者由于腸系膜血栓母嬰死亡。兩組治療康復出院率比較差異無統計學意義(2=2.000，P=0.157)。

3 討論

妊娠期腸梗阻是妊娠期中罕見的危重急診，其中由于既往腹部手術所致的腸粘連是機械性腸梗阻的常見病因，相關研究顯示，有70%～90%的妊娠期急性腸梗阻患者有腹部手術史，最常見的則是闌尾切除術，其次是婦科手術史等[6-7]。且妊娠期特有的生理狀態也和腸梗阻的發生有密切聯系，隨著子宮的逐漸增大，盆腔內腸管出現積壓，致使腸管推移，令已粘連的腸管出現成角、扭轉等，從而出現腸梗阻癥狀，加上妊娠期孕激素水平的增加，腸管平滑肌張力會發生降低，腸蠕動能力減弱，更易發生麻痹性腸梗阻。此外，妊娠期高凝狀態、腸系膜血栓、長時間臥床等因素，也會增加發病風險[8-9]。由此可見，妊娠期腸梗阻的發病是一個十分復雜的過程，同時也為臨床治療帶來了巨大挑戰。

目前仍無對妊娠期腸梗阻患者的明確診斷標準，臨床學者認為，妊娠期腸梗阻和非妊娠期腸梗阻的臨床癥狀相似，具有典型的腹痛、惡心嘔吐、無法排便等癥狀，而在影像學檢查中，腹部超聲、X線、CT的檢查符合率無明顯差異，《2017年美國婦產科醫師協會妊娠期影像學診斷指南》[9]中認為，超聲和MRI檢查無電離輻射風險，可安全應用于孕期，而診斷性放射劑量的X線暴露劑量遠遠低于胎兒的致畸劑量(50 Gy)。但也有研究認為，妊娠8～15周時，胚胎對放射性較為敏感，若暴露于放射線下容易對胎兒腦部發育造成不利影響，在此階段應慎重選用X線檢查[10-11]。而臨床在診斷妊娠期腸梗阻患者中需權衡利弊，通常可首選腹部B超確診，在高度懷疑腸梗阻且超聲檢查結果不明確時可選擇MRI檢查，而對于超聲無法確診短時間又難以接受MRI檢查的患者，可綜合考慮母嬰情況進行腹部X線片檢查，單次劑量應在0.1～3.0 mGy。而對于妊娠期腸梗阻患者的治療，需同時考慮到母體、胎兒兩方面，一般認為，對于單純性的腸梗阻患者可先行保守治療，大多數患者可逐漸緩解[12]。而有報道指出，在妊娠期腸梗阻，早期可能會呈單純性梗阻，之后會逐漸加重進展成腸絞窄、腸壞死等，若行保守治療可能會延誤治療時間[13]。但也有研究認為，如果選擇合適的保守治療方案，妊娠期腸梗阻患者也可得到較好的預后[14]。

胃腸減壓是腸梗阻患者的重要治療方案，主要目的是減少梗阻部位以上的胃腸內容物，緩解胃腸道壓力，但在傳統的留置鼻胃管方式中，長度較短，對于低位梗阻的作用效果有限，甚至可能增加為食管反流風險，給患者增加了不必要的風險[15-16]。近年來，插入型腸梗阻導管也逐漸開始應用于腸梗阻患者的治療中，并取得了良好的治療效果[17-18]。國內外均有研究顯示，和傳統的留置鼻胃管相比，插入型腸梗阻導管在腹痛等臨床癥狀的緩解時間上明顯更短，且置管成功率更高[19-20]。但目前關于其用于妊娠期單純性腸梗阻患者的療效及安全性方面仍無明確報道。

本研究結果顯示，兩組在治療24 h的療效差異無統計學意義，考慮和樣本量過少相關，但在置管24 h引流量、腹痛緩解時間、肛門排氣時間、排便時間及住院時間的比較上，使用插入型腸梗阻導管的患者明顯更具有優勢，通過分析可能是由于插入型腸梗阻導管的導管較長，可在重力、腸蠕動的幫助下，到達梗阻部位，可持續、分段的引流胃腸內容物，迅速幫助胃腸道壓力的降低，并可避免胃食管反流的發生，確保引流完全。而在本研究對最終的母嬰結局觀察中顯示兩組均有胎兒死亡的現象，因此插入型腸梗阻導管也未完全的避免母嬰死亡這一重點問題。

妊娠期腸梗阻作為產科中的急危重癥，病因、診斷及治療均較為復雜，病情進展迅速，但仍需注意：①患者在入院后需及時明確診斷，避免誤診，在治療過程中需充分考慮母體和胎兒的因素給予最合適的方案。②本研究有少數患者在24 h止血有效后又出現出血情況，在臨床上也需密切關注患者病情變化，及時予以有效處理。③對于保守治療無效或者中途出現異常的患者需及時接受手術探查，確保母嬰安全。④插入型導管在置入過程中所需時間較長，也有可能對患兒的早期發育產生影響，臨床上在應用時需告知患者風險，并選擇經驗豐富的醫師，盡可能最大的規避風險。

4 結論

和傳統留置鼻胃管相比，插入型腸梗阻導管可更有效縮短妊娠期單純性腸梗阻患者癥狀緩解時間及住院時間，提高引流量，但臨床上仍需綜合考慮患者自身情況，選擇最有效的治療，確保母嬰安全。