HBsAg定量水平在HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者肝纖維化中的價值

杜婷 盛慧萍 李惠民 楊巖 金璟 馬買彥

1寧夏醫科大學（銀川750004）；2寧夏醫科大學總醫院感染疾病科（銀川750004）；3甘肅省人民醫院普外一科（蘭州730000）

慢性乙型肝炎（乙肝）是以免疫為基礎的動態性疾病［1］，病程中存在變異性，因此，疾病活動和進展的評估在這些患者的管理中具有極其重要的意義，臨床中多以谷丙轉氨酶（ALT）和HBV DNA 水平［2-3］評估患者肝臟病變的嚴重程度。然而，正常ALT 水平和低毒癥患者可能存在明顯的纖維化［4-6］。肝活檢是評估肝纖維化及肝壞死性炎癥的“金標準”。但由于肝活檢是一種侵襲性操作，尋找一種無創診斷纖維化的方法至關重要。乙型肝炎表面抗原（HBsAg）是由感染的肝細胞分泌的，是HBV 感染的特征性指標［7-8］。有研究表明HBsAg 可以作為一種新的診斷指標來描述乙肝疾病狀態［9］。而HBeAg 陰性慢性乙肝在我國HBV 相關性肝病中達到70%，研究血清HBsAg 與HBeAg陰性慢性乙肝患者的肝臟病理之間的關系對于判斷疾病的進展具有重要意義［10］。在本研究中，旨在評價血清HBsAg 水平是否可成為HBeAg 陰性慢性乙肝患者肝纖維化的無創生物標志物。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年12月至2018年6月在寧夏醫科大學總醫院感染疾病科就診未經治療的慢性成人乙肝患者（HBsAg 檢測＞6 個月）且HBeAg 陰性共74 例，qHBsAg 水平＞1 000 IU/mL 組54 例、qHBsAg ＜1 000 IU/mL 組20 例；無明顯纖維化組（S0-1）47 例、顯著纖維化（S2-4）組27 例，所有人都行肝臟活檢。排除標準：（1）甲型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒以及巨細胞病毒、EB 病毒、人免疫缺陷病毒（human immunodeficiedcy virus，HIV）等特殊病毒感染；（2）藥物、酒精性和自身免疫性疾病等所致肝損害；（3）原發性或轉移性肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）以及其他系統的惡性腫瘤；（4）嚴重精神心理疾病患者，或重要臟器如心、肺、腎等器官功能不全的患者。入組的所有患者均簽署肝穿刺活檢知情同意書，本課題由寧夏醫科大學總醫院倫理委員會批準進行。

1.2 肝活組織學檢查由經驗豐富的醫生使用一次性活檢針在超聲引導下使用16G 穿刺針，采集肝組織，長度＞15 mm。置于10%中性甲醛中固定，常規石蠟包埋以及連續切片，常規行HE 及網狀纖維和（或）Masson 三色染色，由病理科醫師進行雙盲法閱片，參照《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》［11］的診斷標準進行肝纖維化分期。肝臟纖維化分期包括S0-1、S2、S3、S4 等4 期。纖維化分期為S2 及以上定義為顯著肝纖維化。

1.3 血清學檢測抽取患者空腹（至少8 h未進食）靜脈血送至我院檢驗科行ALT、AST、乙肝五項、HBV DNA 等測定。乙肝病毒血清標志物檢測：采用ELISA 法檢測HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb。血清HBsAg 定量檢測值的范圍為0.05 ～250 IU/mL，若定量檢測值＞250 IU/mL，則使用手工或自動稀釋程序對樣本進行稀釋后，再重復檢測。稀釋比例為1∶500 或1∶1 000。HBV-DNA 檢測：采用熒光測定PCR 法對HBV-DNA 水平進行檢測。操作步驟嚴格按照儀器及試劑盒的說明書進行。所有標本都由同一位檢驗科醫師操作。

1.4 統計學方法應用SPSS 25.0 統計軟件分析數據，計量資料表示為均數±標準差，計數資料表示為例（%）。使用t檢驗、卡方檢驗和Fisher 精確檢驗對兩組之間進行比較。所有與HBVDNA 和血清HBsAg 相關的分析都是以對數轉換值（lg）進行的分析。計算受試者工作特征曲線（ROC）下面積以獲得最佳的臨界點，用qHBsAg 鑒別纖維化分期，P＜0.05 被認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的基線特征本次分析共納入74 例HBeAg陰性的乙肝患者，qHBsAg水平＞1 000 IU/mL（n=54）和qHBsAg ＜1 000 IU/mL（n=20）。其中男52例（70.3%），女22例（29.7%）；年齡17 ～62歲，平均（39.65±9.5）歲，所有患者的基線特征見表1。大多數患者（73.0%）qHBsAg 水平＞1 000 IU/mL，這些患者的AST［（44.8±18.1）vs.（29.7±10.1），P=0.001］、ALT［（45.2±16.9）vs.（33.6±9.1），P＜0.005］、HBV DNA［（lg 6.4±1.4）vs.（lg 4.0±1.2），P＜0.001］顯著高于qHBsAg 水平＜1 000 IU/mL 的患者，差異有統計學意義。與qHBsAg 水平＜1 000 IU/mL（15%，P=0.029）相比，qHBsAg 水平＞1 000 IU/mL 的患者更有可能發生S2-4 纖維化（44.5%）。兩組患者的年齡、性別、體質量指數（BMI）等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 不同纖維化程度患者相關指標及qHBsAg 水平的比較表2 顯示了明顯纖維化（S2-4）和無明顯纖維化（S0-1）患者的基線參數27 例（36.5%）出現明顯纖維化（S2-4），這些患者的lg HBVDNA［（6.5±1.7）vs.（5.6±1.6）IU/mL］、ALT［（51.0±18.2）vs.（39.5 ± 18.0）］和AST［（46.9 ± 16.9）vs.（37.2 ±17.3）］顯著高于無明顯纖維化（S0-1）患者。而S0-1（3.53 ± 0.15）和S2-4 纖維化（3.62 ± 0.16，P= 0.07）患者的qHBsAg 差異無統計學意義。

2.3 qHBsAg聯合HBV DNA（＞2 000 IU/mL）對不同纖維化程度的分析在HBV DNA ＞2 000 IU/mL的患者中，qHBsAg 水平＞1 000 IU/mL 與qHBsAg ＜1 000 IU/mL的患者相比，qHBsAg水平＞1 000 IU/mL的患者出現（S2-4）纖維化的比率（50.0%）明顯高于qHBsAg ＜1 000 IU/mL（7.1%，P=0.005）。但是，也有一半（50.0%）的患者發現輕度（S0-1）纖維化，如表3 所示。

表1 入選患者的一般特征Tab.1 General characteristics of selected patients

表2 嚴重纖維化（S2-4）和輕度纖維化（S0-1）的患者的基線參數Tab.2 Baseline parameters of patients with severe fibrosis（S2-4）and mild fibrosis（S0-1）± s

表2 嚴重纖維化（S2-4）和輕度纖維化（S0-1）的患者的基線參數Tab.2 Baseline parameters of patients with severe fibrosis（S2-4）and mild fibrosis（S0-1）± s

臨床信息年齡（歲）男性［例（%）］BMI（kg/m2）ALT（U/L）AST（U/L）HBV DNA lg（IU/mL）qHBsAglg（IU/mL）肝纖維化分期S0-1（n = 47）36.3 ± 9.8 30（63.8）27.4 ± 4.6 39.5 ± 18.0 37.2 ± 17.3 5.6 ± 1.6 3.53 ± 0.15 S2-4（n = 27）39.8 ± 9.7 22（81.5）27.4 ± 5.6 51.0 ± 18.2 46.9 ± 16.9 6.5 ± 1.7 3.62 ± 0.16 P 值0.125 0.123 0.955 0.010 0.022 0.025 0.07

2.4 HBsAg與肝纖維化的關系qHBsAg水平與肝纖維化之間的關系如圖1 所示。S0-1（3.53 ± 0.15）和S2-4（3.62 ± 0.16，P= 0.07）患者qHBsAg 水平差異無統計學意義。血清qHBsAg 對S2-4 的鑒定準確率較差（Auroc，0.62，P=0.085）。根據qHBsAg 水平的ROC 曲線，確定了檢測S2-4 纖維化的敏感性和特異性之間最佳的閾值。區分S2-4 的最佳qHBsAg 閾值為3 758 IU/mL，靈敏度為73.1%，特異性為54.2%，見圖2。

表3 HBV DNA 聯合HBsAg 臨界值對不同肝纖維化分期發生率的比較Tab.3 Comparison of HBV DNA combined with HBsAg cut-off value for the incidence of different liver fibrosis stages例（%）

3 討論

本研究評估了qHBsAg 定量水平是否有助于鑒別未經治療的HBeAg 陰性慢性乙肝患者的顯著纖維化（S2-4）。結果表明，血清qHBsAg 不能區分出S2-4 纖維化患者，輕度纖維化和顯著纖維化的患者qHBsAg 的平均水平相似，此外，在qHBsAg水平＞1 000 IU/mL的患者中，低于一半的患者有顯著的纖維化（S2-4）。同時還發現一半的非顯著纖維化（S0-1）的患者的qHBsAg 水平＞1 000 IU/mL。更重要的是，qHBsAg ＜1 000 IU/mL 的患者存在明顯的纖維化（S2-4），類似于qHBsAg ＞1 000 IU/mL 的患者。故用qHBsAg 水平對這種疾病進行分層是不可行的，本研究結果與HBeAg 陰性患者的其他研究一致，qHBsAg 水平并不能識別出顯著纖維化［12-14］。

圖1 qHBsAg 水平與肝纖維化之間的關系Fig.1 The relationship between qHBsAg levels and liver fibrosis

圖2 qHBsAg 的接收者工作特征曲線Fig.2 The receiver operating characteristic curve of qHBsAg

HBsAg 水平的變化是慢性乙肝患者免疫系統對HBV 清除能力的反應，炎癥和纖維化是免疫清除對肝臟損傷的結果，但對HBsAg 水平與肝纖維化程度的相關性尚少見報道［15-16］。BUNETTO 等［17］研究qHBsAg 水平是否有助于診斷未經治療的HBeAg 陰性慢性乙肝患者不同的HBV 分期，確定qHBsAg 的閾值水平為1 000 IU/mL，以區分處于“非活動攜帶者”狀態的患者，其中單點結合定量HBsAg（1 000 IU/mL）和HBV DNA（2 000 IU/mL）即可識別非活性載體，診斷準確率為94.3%。在本研究中，qHBsAg 水平＜1 000 IU/mL 的患者中有85%的患者纖維化（S0-1）不明顯。然而，通過分析發現，qHBsAg ＞1 000 IU/mL 的患者中也有一半以上表現出無顯著纖維化，這一發現表明qHBsAg 水平與患者肝纖維化程度之間的相關性較弱。近年來也有許多研究提示qHBsAg 定量檢測結合HBV DNA 檢測應用于臨床，為CHB 患者提供治療方案，并在治療過程中進行長期抗病毒治療管理，及時調整治療措施，提高治療效果和患者的依從性［18-20］。LARSSON 等［21］研究發現，在HBeAg 陰性的HBV 感染者中，當HBsAg ≤1 000 IU/mL 且HBV DNA ≤2 000 IU/mL 的患者，其肝臟病變程度要輕于HBsAg ≥1 000 IU/mL 且HBV DNA ≥20 000 IU/mL的患者。郜玉峰等［22］研究顯示HBeAg 陽性患者的HBsAg 水平和HBV DNA 水平在輕度纖維化和中、重度纖維化兩組間的差異有統計學意義，但HBeAg 陰性患者兩組間的差異無統計學意義，提示HBsAg 和HBV DNA 水平對肝纖維化程度的預測作用僅使用于HBeAg 陽性患者。LI 等［23］對505例HBeAg 陽性、ALT ≤2 ULN 的慢性乙肝患者研究發現：HBs Ag 水平在HBe Ag 陽性患者纖維化評分呈強相關性（r= -0.50，P＜0.001），但在HBeAg 陰性患者中無相關性（r=0.09，P=0.239）。其他研究對相似結果也有報道［22-28］。本研究qHBsAg 聯合HBV DNA（＞2 000 IU/mL）對HBeAg 陰性的HBV 感染者的纖維化程度進行相關分析，提示qHBsAg 定量與肝纖維化程度無顯著相關性。

血清qHBsAg 在纖維化鑒定中的準確性低（AUC = 0.62），總體敏感性和特異性較差。盡管ROC 曲線分析確定qHBsAg 水平為3 758 IU/mL 是顯著纖維化（S2-4）的最佳閾值，但相應的敏感性（73.1%）和特異性（54.2%）在臨床實際中對HBeAg 陰性無癥狀攜帶者評估纖維化程度的價值不高，由此可見血清qHBsAg 定量雖然可以評價病情，指導臨床治療，但從一定意義上仍不能代替肝活組織檢查。

本研究表明，HBeAg 陰性的慢性乙肝患者qHBsAg 水平無法幫助區分具有顯著纖維化的患者。盡管qHBsAg ＞1 000的患者比＜1 000 IU/mL 的患者更有可能出現明顯的纖維化，但是研究發現一半以上的非顯著纖維化患者qHBsAg 水平＞1 000 IU/mL。進一步聯合HBV DNA（＞2 000 IU/mL）對纖維化的分析，表明HBsAg 和HBV DNA 水平對HBeAg 陰性的慢性乙型肝炎患者肝纖維化程度的預測價值較弱。應前瞻性地評估用其他測試如瞬時彈性成像等補充這些組織學疾病的非侵入性標志物的價值，特別是一些低病毒血癥的患者進行評估，以便能夠實現更好的疾病階段分層。但本文的研究樣本量較小，未能進一步分層，因此，研究具有一定局限性，挖掘HBsAg 定量水平的臨床應用價值具有挑戰性，后期可進一步進行深入研究與探討。