代謝綜合征對嚴重創傷急救患者預后的影響

王心治 張勇 許海波 冷紅 蒲麗

1蘇州大學附屬第二醫院急診科（江蘇蘇州215000）；2蘇州市姑蘇區婦幼保健所（江蘇蘇州215000）

代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是一組復雜的代謝紊亂癥候群，是指人體的碳水化合物、脂肪、蛋白質等物質發生代謝紊亂的病理狀態［1］。國內報道成年人群的MS 患病率在21.97%～23.46%［2-3］。損傷是急診入院治療患者就診的常見住院病因［4］。一項針對美國752 023 例急診普通外科患者的報道顯示，MS 會增加其并發癥及再次住院的風險，且增加了闌尾切除術后患者的死亡率［5］。但是，MS 對創傷患者預后的影響鮮見文獻報道。本研究擬就MS 及其組分對嚴重創傷急救患者預后的影響展開探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象2016年3月至2019年11月在我院急診科就診的嚴重創傷患者892 例，排除不符合納入標準的患者47 例，實際納入研究患者845 例。

致傷原因：火器傷5 例（0.59%）；刀砍傷11 例（1.30%）；重物砸傷35 例（4.14%）；擠壓傷36 例（4.26%）；自行摔傷53 例（6.27%）；高墜傷235 例（27.81%）；交通事故467 例（55.27%）；其他原因3例（0.36%）。損傷位置：體表253 例（29.94%）；四肢294 例（34.79%）；骨盆97 例（11.48%）；腹部及盆腔器官298 例（35.27%）；面部114 例（13.49%）；胸部563 例（66.63%）；頭頸599 例（70.89%）。

1.1.1 納入標準（1）年齡≥18 歲；（2）病歷及隨訪資料完整；（3）本院急診科為首診科室，入院前無其他醫療機構就診經歷；（4）損傷嚴重度評分（injury severity score，ISS）≥16 分。

1.1.2 排除標準（1）反復住院；（2）患者或其家屬入院后不配合治療或放棄治療；（3）自行要求出院；（4）入院前3 個月內ICU 入住史；（5）嚴重器官病變史；（6）既往器官移植史；（7）并存其他可能影響患者短期生存率的既往疾病史。

1.2 研究方法根據嚴重創傷患者MS 患病狀況將患者分為MS 組和非MS 組。MS 組為嚴重創傷合并MS 患者，非MS 組為嚴重創傷未合并MS 患者。對比分析兩組患者的預后；如患者已出院，則給患者或其家屬打電話詢問其臨床結局。

1.3 研究指標（1）MS［1］：具備以下4 項組成成分中的3 項或全部者即可診斷為MS：①血脂紊亂：空腹血HDL-C 男性＜0.9 mmol/L（35 mg/dL）女性＜1.0 mmol/L（39 mg/dL）和（或）空腹血TG ≥1.7 mmoL（150 mg/dL）；②肥胖和（或）超重：BMI ≥25.0 kg/m2；③高血壓：已經確診為高血壓并接受治療者和（或）舒張壓/收縮壓≥90/140 mmHg；④高血糖：已經確診為糖尿病并接受治療者和（或）OGTT 2 hPG≥7.8 mmoL（140 mg/dL）和（或）FPG ≥6.1 mmoL（110 mg/dL）。（2）嚴重創傷［6］：ISS評分≥16。（3）體質量指數（body mass index，BMI）［7］：BMI=體質量/身高2（kg/m2）。超重為BMI ≥24.0（kg/m2）；肥胖為BMI≥28（kg/m2）。（4）格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）：包括肢體運動、語言反應、睜眼反應3個評分系統，總分0 ～15分。患者得分愈高，說明其意識狀況愈好。昏迷為8 分以下，中度意識障礙為9 ～11 分，輕度意識障礙為12 ～14 分，意識清楚為15分。（5）急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）：包括慢性健康狀況、年齡、急性生理學3 個評分系統。總分為0 ～71分。分值愈高說明患者病情愈嚴重。

1.4 統計學方法使用SPSS 23.0 進行研究資料分析。觀測資料中的正態計量數據，以x±s描述。兩組間的比較采用成組t檢驗或校正t檢驗（統計量為t）。偏態資料以中位數M（P25，P75）描述，兩組間比較為Wilcoxon 秩和檢驗（統計量為Z）。

計數資料以例數及率描述。兩組間比較采用卡方檢驗或校正卡方檢驗（統計量為χ2）。預后影響因素的綜合分析為多因素非條件logistic 回歸，采用逐步后退法進行變量的選擇和剔除。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基線資料845 例嚴重創傷中，MS 患者43 例，非MS 患者802 例，MS 患病率5.09%。MS 患者的年齡、男性占比、BMI 均高于非MS 患者。見表1。

2.2 患者并發癥狀況MS 患者急性腎損傷、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、心臟驟停、褥瘡、手術部位感染的發病率均高于非MS 患者。見表2。

表1 兩組患者基線資料對比Tab.1 Comparison of baseline data between two groups x ± s

表2 兩組患者的并發癥發病狀況對比Tab.2 Comparison of complications between the two groups例（%）

2.3 MS 與其組分對患者3 個月生存率的影響納入研究的845 例患者在急救3 個月后，死亡患者63 例，生存患者782 例，死亡率7.46%。MS 及其組分對嚴重創傷患者3 個月內生存率影響的單因素分析見表3。在排除MS 的情況下，將MS 組分和患者基線資料、治療狀況、并發癥狀況作為自變量，以患者是否死亡作為因變量（死亡=1，未死亡=0）進行logisitic 回歸分析。通過多因素分析發現，BMI ≥28 是影響患者死亡的唯一MS 組分。見表4。

表3 生存患者和死亡患者的MS 及其組分比較Tab.3 Comparison of MS and its components between surviving patients and dead patients 例（%）

3 討論

本次調查中MS 患病率為5.09%，遠低于國內成年人群MS 患病率報道［2-3］。這可能和納入研究對象的社會人口學差異有關。本次調查對象以年輕人群、男性為主。既往研究發現，嚴重創傷患者以青壯年男性為主［8］，與本次調查結論相同。相較于年老、女性患者，年輕、男性人群的MS 患病率較低［9］。

表4 MS 組分對嚴重創傷患者死亡影響的logisitic 回歸分析Tab.4 Logisitic regression analysis of the influence of MS components on the death of patients with severe trauma

本次調查結果顯示MS 患者的急性腎損傷、MODS、ARDS、心臟驟停、褥瘡及手術部位感染的發生率均高于非MS 患者。這可能和MS 組分有關。MS 組分血糖已經被證明和感染存在關聯［10］。既往研究發現，MS 可以增加患者的手術部位感染率［11］，這可能是導致創傷患者膿毒癥發病率增加的原因。其他可能導致膿毒癥的感染源如腹腔感染、導管相關感染在本研究中未被發現。此外，感染已經被證明是褥瘡、心臟驟停發病的誘因之一［12-13］。MS 是急診普通外科患者術后腎臟并發癥發病的危險因素［5］。

本研究中MS 創傷患者的病死率遠高于非MS創傷患者。機體在發生嚴重創傷后，免疫系統會變得失調與過度活躍。細胞因子的釋放改變了細胞膜的滲透性與功能，最終導致幾乎所有器官系統的災難性后果［14］。心功能不全是創傷患者死亡的重要原因［15］。而MS 疾病本身就是心血管事件發病的危險因素［16］。因此，MS 對嚴重創傷患者心血管的影響較常人更加嚴重，這亦可以解釋MS 組患者中較高的心臟驟停發生率。本次研究發現MS 組分中，只有BMI ≥28 是患者死亡的危險因素。提示肥胖是導致患者死亡的驅動因素。美國一項多中心研究結果顯示，肥胖會增加閉合性創傷患者的死亡率［17］。其病理生理機制可能和胰島素抵抗有關。肥胖是空腹血糖受損和糖尿病發病的風險因素［18］。在無癥狀肥胖青少年兒童中，胰島功能障礙的患病率很高［19］。MICHELE 等［20］認為MS是由胰島素抵抗維持的。而臨床報道也證實，胰島素抵抗會增加危重患者的病死率［21-22］。

MS 有導致患者猝死的風險［23］。本研究發現，MS 會增加嚴重創傷患者的并發癥發病率及病死率，盡管從研究結果來看，肥胖是導致患者死亡的直接因素，但肥胖所引發的一系列繼發反應如胰島素產生障礙可能是致患者死亡的根本原因。當然，本研究也具有局限性，研究對象以年輕、男性為主，限制了研究結論的普適性。