23例住院患者發生壓力性損傷的原因分析及護理干預

彭雪凌

（廣東省武警總隊醫院 眼科，廣東 廣州 510000）

0 引言

患者安全是三甲醫院評審的核心條款[1]，護理工作是醫療工作的重要組成部分之一，護理工作質量與醫療安全相輔相成，共同決定了患者的安全，壓力性損傷（又稱席瘡、壓瘡）是由于局部組織長期受壓，繼而發生持續缺血、缺氧以及營養不良，致使組織發生潰爛、壞死的外科疾患[2]，壓力性損傷是長期臥床病人常見的并發癥[3]，壓力性損傷一旦形成，將面臨創面難以愈合的問題[4]，不僅增加患者身心和經濟負擔，也降低了護理服務質量[5]，它是臨床護理工作發生率較高的不良事件，壓瘡的預防是一個持續的質量改進過程[6]，國家衛生和計劃生育委員會在等級醫院評審中將壓力性損傷護理工作作為評價患者安全的重要指標之一[7]，在日常工作中早期發現風險，有針對性地采取相應措施，進而使患者安全，是臨床護理工作的重要部分[8]，我院一直以來十分重視壓力性損傷的管理和預防，為降低住院患者壓力性損傷發生率，本次研究對我院近4年的壓力性損傷事件相關因素進行回顧性分析，為完善壓力性損傷風險預警防控體系提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

查閱不良事件上報系統中2017年1月1日至2020年5月30日本院共有23例住院患者發生壓力性損傷，其中男性12例，女性11例,平均年齡（69.25±9.15）歲。

1.2 研究方法

通過院內統一制定的不良事件上報表對科室上報的壓力性損傷不良事件上報表進行匯總，采取回顧性的分析方法，從病人壓力性損傷時的生理狀況、自理能力評分、有無陪護、所給予的級別護理、壓力性損傷發生的時間、壓力性損傷發生原因、壓力性損傷的方法、通過Braden壓力性損傷風險評分量表評分[9]及壓力性損傷的處理方式等進行原因分析。并成立壓力性損傷原因分析小組組員，壓力性損傷原因分析小組由護理部主管護理安全的副主任、科護士長、各科室高責護士、發生壓力性損傷時的當事護士、各科室護士長組成，共同分析討論原因，制定有效的預防措施，以減輕對病人不必要的傷害。

2 結果

2.1 壓力性損傷等級評分

2017年1月1日至2020年5月30日全院發生壓力性損傷事件23例，院內壓力性損傷發生率為0.01%，全院發生院內壓力性損傷科室最多的是手術室（4例），其次為呼吸科（3例）、泌尿外科（3例）。Braben修正版壓瘡風險評分為輕度危險（20-22分）者2人、中度危險（17-19分）者5、高度危險（13-16分）者8人、極度危險（≤12分）者8人。

2.2 魚骨圖分析

使用魚骨圖從人、機、料、法、環對壓力性損傷原因進行分析，其中與護士有關的因素有：護士觀察皮膚欠缺全面、連續，預見性措施不到位。與法有關的因素有壓力性損傷診療指引與護理措施制度未落實，移動方法不當，詳見圖1。

圖1 壓力性損傷發生原因的魚骨圖分析

2.3 不良要因結果分析及柏拉圖分析

本次研究結果顯示，護士觀察皮膚欠缺全面、連續，預見性措施不到位；壓瘡診療指引與護理措施制度未落實，護士移動患者方法不當；減壓工具使用不當；醫生手術體位限制及時間過長占不良要因的80%，票數最高的前三名均與護士有關，依柏拉圖二八定律[10]，此4個原因為關鍵不良要因，為預防患者壓力性損傷需要改善的重點，詳見表1及圖2。

繪制柏拉圖如下：

圖2 全院壓力性損傷不良事件柏拉圖分析

3 針對不良要因提出相應的護理干預措施

3.1 護士對風險評估不全面、連續護理宣教及預見性措施不到位

①科內防壓力性損傷宣教資料不足：重新修定壓力性損傷診療指引與護理措施，完善壓力性損傷相關健康宣教資料。并加強壓力性損傷高危險患進監控，責任護士落實有效壓瘡預防護理措施，班班交接皮膚情況，跟蹤預防效果。必要時請專科護理小組會診指導。②預防壓力性損傷措施不到位：通過案例分析加強護士認識，提高護理預見性。③護士相關培訓不到位：通過全院業務學習培訓護士壓力性損傷診療指引與護理措施制度及壓力性損傷知識。④護士不重視：對不發生不良事件進行學習，提高護士風險意識。⑤營養失調及被動體位：加強相關疾病知識，加強營養攝入。

3.2 壓力性損傷診療指引與護理措施制度未落實，護士移動患者方法不當

①壓力性損傷診療指引與護理措施過于繁瑣，護士容易遺忘：增加防壓力性損傷知識的專科培訓，提高護士的宣教能力。根據專科特點制定更新本專科防壓力性損傷指引，便于指導護士宣教。②患者手術擺放體位不合乎手術醫生的要求，中途調整：重新修定壓力性損傷診療指引與護理措施。通過全院業務學習培訓壓力性損傷診療指引與護理措施制度及壓力性損傷知識。采取合理措施進行預防壓力性損傷處理。手術過程中，如有要求特殊體位患者應有預防性的提前做好減壓措，并在醫生調整手術體位后及時檢查減壓效果。

3.3 減壓工具使用不當

與小部分科室無減壓床等工具，減壓用具性能不清，使用不當，高估減壓用具性能有關，應對措施有：以科室為單位制作圖表式的減壓用具使用范圍，以科室為單位培訓護士正確掌握減壓用具的使用方法，加強減壓用具效能的觀察，正確指導。

3.4 醫生手術體位限制及時間過長

在患者手術前對患者的手術時間與醫生、麻醉師進行溝通，做一個大致的判斷手術時長，對預計手術時間預計超過3小時者，在患者的身體受壓部位預防性粘貼減壓敷料，減少壓力性損傷的發生率。

4 討論

通過本次研究結果，預防住院患者壓力性損傷的護理措施可以歸納如下：

4.1 重新修定壓力性損傷診療指引與護理規范

優化流程，突出重點，如制訂壓力性損傷的綜合護理措施：①評估皮膚：改變體位或交接班時，注意檢查全身皮膚，尤其注意觀察受壓、易發生壓瘡部位。②告知：壓瘡危害、處理方案及配合護理相關知識。③減壓護理：參考壓瘡風險護理單、血氧探頭2～4小時更換一次部位，各類持續使用醫療用具，與皮膚接觸產生壓力的，適當使用減壓墊，如片狀水膠體、泡沫敷料等。④積極治療原發病，增加營養支持，做好中醫辯證施膳。制訂需要更換治療方案的時機：創面滲出多或變大或加深、創面在2周內沒有明顯改善跡象、傷口出現感染征象、治療方案執行有困難。

4.2 識別壓力性損傷風險

識別壓力性損傷風險是預防壓力性損傷、降低其發生率的關鍵[11]，針對新入職員經驗少，專科制度不熟悉等問題，舉行壓力性損傷、造口、傷口、失禁專題專科聯絡員培訓及全院培訓，專科聯絡員應起到以點帶面，正確實施壓力性損傷預防及護理措施。

4.3 將院內壓瘡高發的科室列為重點指導及監督科室，加強臨床科室壓瘡高危人群護理效果監控實行三級上報，跟蹤管理，疑難病例落實會診制度

壓力性損傷治療是護理上的一個難題,須針對不同患者、壓力性損傷不同時期或不同階段采取不同的治療措施,以預防壓力性損傷面積擴大及加重[12]，它雖然難以完全消滅，但是可以通過有效的預防措施來降低其發生率[13]，臨床上應引起足夠的重視[14]，國內外學者一致認為，對病人進行全面科學的壓力性損傷風險評估是降低壓力性損傷發生率的關鍵[15]。護理人員應總結壓力性損傷發生的原因，醫院壓力性損傷護理小組及聯絡員及充分發揮上傳下達的作用，通過不良事件真實案例教育，提高護理人員對預防壓力性損傷的重視；加強對壓力性損傷預防及處理規范的學習，提高Braben修正版壓瘡風險量表評分的準確性，對評估為壓力性損傷高危風險的患者給予重點監控，特別是對年輕護士和實習生、進修生，要把正確觀察患者的皮膚作為入科宣教內容，以加強對預防壓力性損傷的認識，降低壓力性損傷的發生率。