舒芬太尼與羅哌卡因在老年下肢手術麻醉中的應用

陳志龍

（羅定市人民醫院，廣東 羅定 527200）

0 引言

老年下肢手術患者常伴有基礎性疾病和器官功能衰退，局麻用藥存在一定風險，劑量過大可引起血流動力學劇烈變化，進而引發麻醉并發癥，劑量不足又無法滿足鎮痛要求[1]。例如患有高血壓疾病的患者術前會進行降壓治療，手術局麻會引起低血壓，嚴重者會出現心肌缺血、缺氧甚至心臟驟停[2]。為避免這些風險，臨床上可通過阿片類藥物與局麻藥的聯合使用來控制局麻藥劑量。羅哌卡因是常用的神經阻滯藥物，舒芬太尼則是阿片類藥物中的一種，本次研究對舒芬太尼與羅哌卡因在老年下肢手術麻醉中的應用進行了分析，為臨床合理使用麻醉藥提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2017年9月至2019年11月在我院接受下肢手術的56例老年患者，隨機分為研究組和對照組。研究組28例，男17例，女11例；年齡60～82歲，平均（67.43±7.01）歲；BMI指數 為17.32～26.78kg/m2，平 均（22.01±2.56）kg/m2。對照組28例，男16例，女12例；年齡60～80歲，平均（68.61±6.23）歲；BMI指數為18.26～28.24kg/m2，平 均（23.20±2.78）kg/m2。兩組患者在性別、年齡、BMI指數等方面無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

（1）納入標準：①年齡≥60歲；②美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；③患者或家屬均簽署知情同意書。（2）排除標準：①對本研究藥物過敏者或神經阻滯穿刺禁忌者；②患有嚴重心血管、肝腎疾病者；③有神經系統疾病或精神疾病患者；④有凝血障礙者；⑤數據資料不完整者。

1.3 麻醉方法

患者進入手術室后，常規監測心電圖（ECG）、血壓（BP）、呼吸（RR）、血氧飽和度（SpO2）等，鼻導管吸氧（氧氣流量2～3L/min），開放一側上肢靜脈通道，在30min內輸注乳酸林格氏液（用量6mL/kg）。取側臥位，健側朝上，超聲引導下在L2～3或L3～4椎間隙蛛網膜下腔穿刺，并在硬膜處置管。穿刺成功（有腦脊液流出），注入麻醉藥。研究組給予5mg羅哌卡因（0.5%羅哌卡因1.0mL+10%葡萄糖注射液1.0mL）+5μg舒芬太尼；對照組給予7.5mg羅哌卡因（0.5%羅哌卡因1.5mL+10%葡萄糖注射液1.0mL）。兩組注藥時間均控制在30s內，并通過針刺法檢驗麻醉效果。若麻醉過程中出現低血壓（SBP ＜90mmHg）、心動過緩（HR＜60次/min）給予麻黃堿、阿托品進行回調。

1.4 觀察指標

①平均動脈壓（MAP），記錄穿刺前與用藥后10min各3次的平均值。②感覺阻滯最高平面及到達時間，采用針刺法測定。③鎮痛持續時間，從注藥完畢到痛覺恢復的時間。④不良反應情況。

1.5 統計學方法

數據統計采用SPSS 23.0軟件，計量資料以均值±標準差（±s）表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用例（率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉前后MAP比較

麻醉前，兩組MAP無明顯差異（P＞0.05）；麻醉后，對照組MAP比研究組更低（P＜0.05）。組內比較，兩組麻醉后MAP均比麻醉前有明顯下降（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉前后MAP比較（±s,mmHg）

表1 兩組麻醉前后MAP比較（±s,mmHg）

2.2 兩組麻醉后阻滯效果比較

兩組最高阻滯平面及到達最高阻滯平面的時間無明顯差異（P＞0.05）。研究組鎮痛持續時間比對照組長（P＜0.05），見表2。

表2 兩組麻醉后阻滯效果比較（±s）

表2 兩組麻醉后阻滯效果比較（±s）

2.3 兩組不良反應情況比較

兩組不良反應率均為10.7%，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組不良反應情況比較[n（%）]

3 討論

受人口老齡化以及老年人生理特征等多種因素影響，老年人骨科手術日漸增多，下肢手術即為老年人常見骨科手術類型。由于老年人器官功能衰退，對手術及麻醉的耐受力較弱[3-4]。一是心臟儲備功能減少，對低血壓、心率增加的代償能力下降，手術中易發生心律失常等嚴重后果。二是呼吸功能減退，在遇到急性疾病時呼吸風險增加。三是肝腎功能退化，藥物轉化和排泄功能降低，體內毒性反應增加。再加上老年人患有高血壓、糖尿病等基礎性疾病機會增加，導致老年人手術并發癥及死亡風險達到年輕人的3倍[5]。為了保證老年手術患者安全，必須慎重選擇麻醉方式及麻醉藥物[6-7]。對老年患者采用椎管內麻醉相對全身麻醉更安全，因為椎管內麻醉對心血管系統影響更小，發生肺不張及肺部感染風險更低。但這種麻醉方式對疼痛的抑制作用弱于全身麻醉，劇烈疼痛會引起機體過度應激反應和生理功能紊亂，為此臨床上常采用輔助椎管內麻醉藥，小劑量舒芬太尼的應用可彌補低濃度羅哌卡因鎮痛效果不足的弱點，增強鎮痛效果，緩解患者精神壓力，舒緩血流動力學波動，所以舒芬太尼與羅哌卡因復合可安全有效地應用于老年下肢手術患者中[8-9]。

本研究顯示，減少羅哌卡因1/3的劑量，再與舒芬太尼復合的研究組，MAP下降程度低于單獨使用羅哌卡因而未削減劑量的對照組（P＜0.05），表明適當減少羅哌卡因劑量并復合舒芬太尼，有利于舒緩血流動力學波動。兩組麻醉后阻滯效果顯示，適當減少羅哌卡因劑量并與舒芬太尼復合，不會對最高阻滯平面產生影響（P＞0.05），但卻可以延長鎮痛持續時間（P＜0.05），這種情況說明加入舒芬太尼能減少羅哌卡因劑量，同時獲得更好的鎮痛效果，提高老年下肢手術患者舒適度。不良反應情況顯示，兩組不良反應發生率沒有差異（P＞0.05），這與文獻[2]的研究結果一致，而與文獻[1]結果不同，可能與不良反應觀察指標選擇有關。

綜上所述，在老年下肢手術中應用5mg的0.5%羅哌卡因復合5μg舒芬太尼獲得滿意的麻醉效果，血流動力學穩定，不良反應少，具有臨床應用價值。