韓啟德談慢性病

韓啟德，1945年出生于上海，病理生理與藥理學家，中國科學院院士，發展中國家科學院院士，美國醫學科學院外籍院士，北京大學教授。現任中國科學技術協會名譽主席、中國科協—北京大學科學文化研究院院長。長期從事心血管基礎研究，曾在α1腎上腺素受體研究領域獲得重要成果。

由于慢性病對人類健康的影響日益增大，人們越來越重視影響慢性病發生的危險因素，越來越多的危險因素被發現，并被采取相應的措施控制，包括廣泛使用藥物。這些控制措施到底效果如何呢？下面，我重點以高血壓和高膽固醇血癥的控制為例談談我對當前疾病危險因素控制的一些思考。

高血壓是疾病嗎？這是一個比較復雜的問題。就高血壓患者體內存在的病理改變而言，可以說是疾病，但多數高血壓患者長期沒有不適感覺，常常到發生冠心病或腦卒中的時候才出現明顯的臨床癥狀，而人們對高血壓的關注也主要是因為冠心病和腦卒中這樣的嚴重后果，因此高血壓在概念上更接近冠心病和腦卒中的危險因素。

高血壓需要治療嗎？大量的研究證明，控制血壓可以降低25%～30%心腦血管事件的發生率，所以就人群而言，針對高血壓給予治療肯定是有益的。

但是我們要想一想，把降低30%的心腦血管事件危險性的結論用到個體上是什么含義。降低30%是一個相對概念，從100%降低到70%，是降低了30%，從1%降低到0.7%，也是降低了30%。就中國40歲以上的高血壓人群而言，10年內心腦血管事件（心肌梗死和腦卒中）的發生率最高在15%左右。降低30%的發生率，即由15%降為10.5%。也就是說，如果100個40歲以上的高血壓患者服用降壓藥物控制血壓，在10年內只有4～5個人因為服用抗高血壓藥物而避免了心肌梗死和腦卒中的發生，另外95個人用不用藥結果是一樣的。再考慮到高血壓治療藥物的副作用和服藥帶來的經濟負擔，作為個人，是選擇治療還是不治療呢？

這里還有一個高血壓診斷標準的問題。目前，國際上通用的標準是140/90mmHg（毫米汞柱），超過這個標準就要終身服藥，這合理嗎？研究表明，舒張壓的高度與缺血性心臟病及腦卒中的危險性幾乎呈直線相關關系，也就是說舒張壓越高越不好，在保證重要臟器基本供血的前提下，舒張壓越低越好，中間并沒有一個明顯的拐點。那么，為什么偏偏要把舒張壓的治療標準定在90mmHg，而不是95mmHg或者100mmHg呢？這確實是一個令人困惑的問題。

2012年一項薈萃研究結果顯示，8912例輕度高血壓患者（140～159/90～99mmHg），經4～5年降壓藥治療，與不治療組相比，總死亡率、冠心病發病率、腦卒中發病率、總心腦血管病發病率在統計學上都沒有顯著差別，而服藥者中有9%因為發生藥物副作用而不得不中止治療。這項研究提示，如果把舒張壓的治療標準提高10mmHg，全球至少可以減少1億人服用降壓藥，而人群的心腦血管事件發生率不會因此而改變。

除了高血壓外，已有研究表明，高膽固醇血癥也與冠心病和腦卒中的危險性相關，因而專家認定，如果通過限制飲食仍然不能把血膽固醇水平降為正常，就需要服用降脂藥控制。對此，我們再來看一組研究：1998年美國空軍得克薩斯冠狀動脈硬化預防研究表明，治療組將平均血膽固醇水平由228mg/dl（毫克每分升）降到184mg/dl，結果5年內心血管事件發生率由對照組的5%降到了3%，證明了控制血膽固醇水平的臨床意義。但當這樣的結果具體到個人時，是什么含義呢？就是每100個血脂輕度升高的人服用降脂藥，只有2人受益。如果按此結果推算到終身服藥（該研究人群平均58歲，按平均期望壽命82歲計算，持續服藥24年），該研究估計，每100個血脂輕度升高者，不降脂治療會有22人、降脂治療會有14人發生心血管事件。這說明，78人用不用藥都不會發病，因此這個診斷屬于過度診斷;14人用不用藥都會發病，而只有8人會從終身服藥中受益。此外，基于這項研究，美國將高膽固醇血癥的診斷標準由240mg/dl降到200mg/dl，由于血膽固醇水平200mg/dl已經相當接近人群膽固醇分布的平均數，這一小幅度的改變使美國高膽固醇血癥患者驟然增加4200萬人。當前美國1/3成年人血脂高于“正常”，40歲以上的人群中有1/4在服用他汀類藥物（美國第二大處方藥）。

從上述例子可以看出，當前針對危險因素進行干預的實際結果是，只有極少數人從中受益，其中有些人的健康反因藥物的副作用而受到損害。究其原因，當前這些危險因素的“危險性”并不高，針對這樣的危險因素進行治療實在像在執行“寧可錯殺一百，不可放過一個”的做法，效率當然是很低的。問題是誰也無法排除自己是否屬于不能“錯放”的那個人。

基于上述情況，我認為可采取兩方面的舉措。

第一方面是面對低概率事件，做出合理決策，力爭提高干預措施的效益。可以從4個方面著手：

1. 控制慢性病危險因素時，應首選安全、低成本的有效干預方式方法。例如，在控制心腦血管疾病的危險因素中，應該首先強調建立健康的生活方式，包括低鹽低脂飲食、戒煙、多運動、減少精神壓力等。這些舉措成本低、效果好，應該首先做到，然后才考慮給予藥物治療。

2. 使用藥物治療預防疾病時，應優先在綜合危險程度較高的人群中使用。例如，一位65歲的男性和一位35歲的女性，都有同等的輕度血壓升高（150/96mmHg），前者吸煙、有高膽固醇血癥，后者不吸煙、血脂正常，10年冠心病絕對危險在前者和后者中分別為51%和2.5%。在這種情況下，前者服藥控制血壓可以降低10年冠心病危險的12.8%，而后者只能降低0.6%，前者的收益是后者的21倍。拋開年齡因素，顯然前者應優先考慮藥物干預，而后者應慎重用藥。

推而廣之，我們的努力目標應該是建立完善的多危險因素綜合分析方法。當然，這種多危險因素綜合分析方法的建立，需要以大型人群及臨床流行病學研究為前提。

3. 盡可能尋找特異性更高的危險因素指標，將危險因素限制于“危險”程度更高的人群，以縮小治療范圍。例如，對于高血壓和高血脂人群，如果通過多普勒超聲或更加簡易、準確的方法鑒別出已有較嚴重動脈粥樣斑塊的人群，甚或發明新的方法鑒別出冠狀動脈或腦血管存在易破裂的不穩定動脈粥樣斑塊的人群，就能區分出高血壓患者中真正容易發生冠心病和腦卒中的人群，而只針對這些人群給予藥物治療，就可大大提高干預的效率。

4. 進一步加強臨床研究，根據中國國情確定自己的診斷與治療標準。

目前的診斷標準基本上都是來自西方發達國家，而中國人在生理和病理上可能與之有所不同;此外，每個國家的經濟社會發展水平不同，能夠用于醫療的投入也有明顯差距，中國應該根據自己的國情來確定自己的診治標準。中國有13億人口，擁有豐富的臨床醫療信息資源，應該充分發揮這方面的優勢，加強醫學大數據及臨床流行病學研究，不盲目迷信西方發達國家訂立的標準和方法，把中國對危險因素的控制和癌癥的篩檢牢牢建筑在有效促進公民健康和符合中國國情的基礎之上。

應對舉措的第二方面，是要從根本上樹立更加正確的健康和醫療觀念。健康不僅是生理上的，而且是心理上和社會適應上的正常狀況。我們追求的不僅是沒有疾病，而且是全面健康。健康不僅取決于醫療，更重要的還取決于生活方式、公共衛生、社會和自然環境、經濟條件和遺傳基因，等等。有研究提出，醫療在保證人們的健康方面只起8%的作用。這一比例雖然不一定精確，但總體來看，一個人的健康程度更多取決于非醫療因素，則是可以肯定的。所以，我們不能把健康完全寄托于醫療，不能等生病了才注意自己的健康。

（摘自商務印書館《醫學的溫度》）