哌拉西林及其復方制劑致過敏性休克的病例報道及文獻分析

黃雅群 文睿婷 于芝穎 張春燕 任曉蕾 封宇飛

摘 要 目的：探討哌拉西林及其復方制劑致過敏性休克的臨床特點，為該嚴重不良反應(yīng)的防治提供參考。方法：分析北京大學人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）1例哌拉西林舒巴坦致過敏性休克病例，同時在Medline、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)中，檢索建庫起至2020年7月報道的哌拉西林單藥及其復方制劑致過敏性休克不良反應(yīng)的相關(guān)文獻，對納入患者的性別與年齡分布、既往過敏史、原發(fā)疾病及治療情況、皮試情況、哌拉西林及其復方制劑給藥方式及劑量、過敏性休克發(fā)生時間及主要表現(xiàn)、治療措施及轉(zhuǎn)歸情況進行分析，并提出防治建議。結(jié)果：我院1例患者為肝部分切除術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房，使用哌拉西林舒巴坦預防術(shù)后感染致患者發(fā)生過敏性休克。檢索數(shù)據(jù)庫共獲得哌拉西林單藥及其復方制劑致過敏性休克的相關(guān)文獻28篇（涉及患者28例）。在所有的29例患者中，男性12例、女性17例，年齡以50～59歲居多（6例，20.69%）;3例患者有過敏史（食物、乳膠手套等），患者原發(fā)疾病多為感染性疾病或圍術(shù)期使用該藥;22例患者（75.86%）在用藥前進行了皮試且結(jié)果均為陰性。27例通過靜脈途徑給藥的患者的可能致敏藥物包括哌拉西林、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦，給藥劑量根據(jù)原發(fā)疾病及嚴重程度有所差異，其中14例患者（55.56%）在給藥0～5 min內(nèi)出現(xiàn)休克癥狀;主要表現(xiàn)為系統(tǒng)性過敏反應(yīng)癥狀，主要累及循環(huán)系統(tǒng)。除2例死亡外，其余患者經(jīng)治療后癥狀均緩解。結(jié)論：過敏史及皮試結(jié)果對哌拉西林及其復方制劑所致過敏性休克的預示作用有限;在使用該類藥物期間需密切監(jiān)測患者生命體征變化，做好過敏性休克搶救準備，及時采取應(yīng)對措施。

關(guān)鍵詞 哌拉西林;舒巴坦;他唑巴坦;過敏性休克;不良反應(yīng)

ABSTRACT ? OBJECTIVE： To investigate the clinical characteristics of anaphylactic shock induced by piperacillin and its compound preparation， and to provide reference for prevention and treatment of the severe ADR. METHODS： A case of anaphylactic shock induced by piperacillin and sulbactam were analyzed in our hospital， meanwhile ADR literatures about piperacillin alone and its compound preparation-induced anaphylactic shock were collected from Medline， CNKI， Wanfang database and VIP during the inception to Jul. 2020. Gender and age of patients， allergic history， primary disease and treatment， skin test， administration route and dosage of piperacillin and its compound preparation， occurrence time and main manifestations of anaphylactic shock， treatment measure and prognosis were analyzed， then prevention and treatment suggestions were put forward. RESULTS： The patient in this case was transferred to the ICU after partial hepatectomy. The use of piperacillin and sulbactam to prevent postoperative infection caused anaphylactic shock. A total of 28 literatures about anaphylactic shock induced by piperacillin and its compound preparations were collected from the database （involving 28 patients）. Among totally 29 patients， there were 12 male and 17 female; the majority of patients were 50-59 years old （6 cases， 20.69%）. Three patients had allergic history （food， latex gloves， etc.）， and most of the primary diseases were infectious diseases or the drug used in perioperative period. Skin tests were carried out in 22 patients （75.86%） before medication and the results were negative. The possible allergenic drugs of 27 cases which were administered by intravenous route included piperacillin， piperacillin sulbactam and piperacillin tazobactam. The dosage was different according to the primary disease and severity. 14 patients（55.56%） developed anaphylactic shock within 5 minutes after drug exposure. The main symptoms were systemic allergic reaction， mainly involving the circulatory system. Except for two death cases， the other patients symptoms were relieved after treatment. CONCLUSIONS： Allergic history and skin test results may have limitation in predicting anaphylactic shock induced by piperacillin and its compound preparation. Close monitoring needs to be taken in patients during these medications. Rescue therapy should be prepared in advance and countermeasures need to be carried out promptly in case of anaphylactic shock.

KEYWORDS ? Piperacillin; Sulbactam; Tazobactam; Anaphylactic shock; ADR

哌拉西林（Piperacillin）為半合成的氨脲芐類青霉素，其抗菌譜廣、殺菌能力強，對革蘭氏陰性菌，尤其是銅綠假單孢菌具有很強的抗菌作用[1]。隨著β-內(nèi)酰胺酶耐藥菌株的出現(xiàn)，哌拉西林常與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如舒巴坦4 ∶ 1或他唑巴坦8 ∶ 1）組成復方制劑，廣泛用于全身多系統(tǒng)感染性疾病的治療。哌拉西林及其復方制劑常見的不良反應(yīng)包括腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)及皮疹等過敏反應(yīng)，過敏性休克發(fā)生率較低但程度較嚴重[2]。本文報道了北京大學人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）1例哌拉西林舒巴坦致過敏性休克病例，并在此基礎(chǔ)上回顧國內(nèi)外已報道的哌拉西林及其復方制劑致過敏性休克的文獻進行統(tǒng)計分析，以期為該嚴重不良反應(yīng)的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料與轉(zhuǎn)歸

患者，女，48歲，因“發(fā)現(xiàn)肝占位1月余”于2019年1月4日入我院。既往乙型肝炎“大三陽”10余年;無食物藥物過敏史。入院后診斷為肝癌，于2019年1月11日全身麻醉下行肝部分切除術(shù)，術(shù)中失血1 500 mL。當日術(shù)后帶氣管插管轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房（ICU），予連接呼吸機輔助呼吸，補液、鎮(zhèn)痛、抑酸、保肝等對癥治療。入ICU時，患者心率（HR）為85 次/min，呼吸頻率（RR）為12 次/min，血壓（BP）為122/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度（SpO2）為100%;血常規(guī)結(jié)果顯示：血紅蛋白（Hb）為77 g/L，血小板（PLT）為89×109 L-1。當日18：05給予血漿400 mL輸注，過程順利，無明顯不良反應(yīng)?；颊呤中g(shù)切口為Ⅱ類切口，由于手術(shù)創(chuàng)面大、術(shù)中出血多，按照《圍手術(shù)期預防應(yīng)用抗菌藥物指南》[3]要求，術(shù)后在肝膽系統(tǒng)給予濃度較高的哌拉西林舒巴坦（青霉素皮試陰性后）預防手術(shù)部位感染。對患者予哌拉西林舒巴坦5 g（溶于100 mL生理鹽水）于18：30開始進行靜脈滴注。19：05患者突發(fā)BP下降，BP為84/40 mmHg，HR為85 次/min，SpO2為96%。因患者術(shù)中出血量大，考慮其低血容量性休克的可能性較大，遂加快輸液速度，給予血漿400 mL、紅細胞400 mL，并給予去甲腎上腺素2.5 μg/（kg·min），泵入。19：20 時，患者BP為 48/20 mmHg，HR 為95次/min，SpO2為94%，給予垂體后葉素2 U/h泵入;19：30時，患者 BP 為60/26 mmHg，HR 為95 次/min，SpO2為95%，給予去氧腎上腺素0.2 mg，靜脈注射;19：35時，患者BP為 61/28 mmHg，HR為 108次/min，SpO2為95%，再次給予去氧腎上腺素0.2 mg，靜脈注射。期間，患者查體腹軟，未見引流量快速增多的情形，行床旁彩超未見明確腹腔活動性出血;床旁超聲心動檢查未見心臟異常。19：55時，患者BP 升至115/55 mmHg，HR 為120次/min，SpO2為 95%，將去甲腎上腺素用量減至0.5 μg/（kg·min），停用垂體后葉素，減慢輸液速度，并再次給予血漿400 mL、紅細胞400 mL。1月12日02：30時，給予第2劑哌拉西林舒巴坦5 g，靜脈滴注;02：50時，患者再次出現(xiàn)血壓下降，BP為 80/40 mmHg，給予去甲腎上腺素、垂體后葉素泵入，加快輸液速度。后追溯用藥，發(fā)現(xiàn)2次低血壓事件前均輸注哌拉西林舒巴坦，且查體患者周身發(fā)紅，不排除因哌拉西林舒巴坦引起的過敏性休克。經(jīng)治療后，患者BP 為120/60 mmHg，給予去甲腎上腺素小劑量泵入，根據(jù)血壓調(diào)整用量。1月12日07：00時，患者HR為99次/min，BP為131/64 mmHg，RR為17次/min，SpO2為100%，血流動力學較前平穩(wěn)，神志恢復，氧合較前好轉(zhuǎn)，酌情逐漸減停血管活性藥物，并逐步降低呼吸機支持條件后脫機拔管。血常規(guī)結(jié)果顯示：白細胞計數(shù)為11.50×109 L-1，中性粒細胞百分比為83.2%。2項指標均有所上升，考慮有手術(shù)部位感染的可能。因患者對哌拉西林舒巴坦過敏，改用在肝、膽系統(tǒng)內(nèi)濃度較高的頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療。1月14日，患者呼吸、血液循環(huán)穩(wěn)定，皮疹消失，HR 為75 次/min，BP為153/81 mmHg，RR為16次/min，SpO2為100%。血常規(guī)結(jié)果顯示：Hb 為113 g/L，PLT為68×109 L-1?；颊咿D(zhuǎn)入肝膽外科普通病房繼續(xù)治療。此后患者恢復尚可，一般狀況良好，于1月23日出院。

本例患者為肝部分切除術(shù)后，轉(zhuǎn)入ICU進行密切監(jiān)護和治療?；颊咝g(shù)中出血1 500 mL，出血量大，且青霉素皮試為陰性，故患者在第1次給予哌拉西林舒巴坦后血壓下降時，未考慮為過敏性休克，而認為是低血容量性休克。哌拉西林舒巴坦第2次給藥后，患者再次出現(xiàn)血壓降低，給予去甲腎上腺素和垂體后葉素等相應(yīng)治療后，患者血壓上升，逐漸好轉(zhuǎn)。患者發(fā)生全身皮膚發(fā)紅癥狀及低血壓事件與使用哌拉西林舒巴坦的時間關(guān)系緊密，再次用藥后上述不良反應(yīng)重復出現(xiàn)，停藥后癥狀緩解，因此考慮過敏性休克的發(fā)生與使用哌拉西林舒巴坦相關(guān)。

患者入住ICU期間的用藥情況匯總見表1，生理指標變化見圖1。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索Medline、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，在各數(shù)據(jù)庫中檢索自建庫起至2020年7月公開發(fā)表的關(guān)于哌拉西林單藥及復方制劑致過敏性休克的中英文文獻。英文檢索詞為“Piperacillin”“Anaphylactic shock”“Anaphylaxis”“Adverse drug reaction”;中文檢索詞為“哌拉西林”“過敏性休克”“過敏反應(yīng)”“變態(tài)反應(yīng)”“不良反應(yīng)”。排除資料不完整及重復發(fā)表的文獻和綜述，對納入文獻的全文相關(guān)病例信息提取后進行統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計與分析

結(jié)合文獻檢索結(jié)果與“1.1”項下我院報道的1例患者，對所有患者的性別與年齡分布、既往過敏史、原發(fā)疾病及治療情況、皮試情況、哌拉西林及其復方制劑給藥方式及劑量、過敏性休克發(fā)生時間及主要表現(xiàn)、治療措施及轉(zhuǎn)歸情況進行統(tǒng)計與分析。

2 結(jié)果

共檢索到符合條件的文獻28篇，涉及哌拉西林及其復方制劑致過敏性休克的患者28例。其中英文文獻4篇，涉及患者4例;中文文獻24篇，涉及患者24例。上述文獻報道病例加上本院報告的1例共計29例。

2.1 患者性別與年齡分布

29例患者中，男性12例、女性17例;年齡最小者4歲8個月[4]，年齡最大者88歲[5]，各年齡段均有該不良反應(yīng)發(fā)生，且以50～59歲患者居多（6例，20.69%）。具體年齡及性別分布見表2。

2.2 既往過敏史

29例患者中，14例無藥物或食物過敏史，其中2例強調(diào)無青霉素類藥物既往過敏史。3例患者有過敏史：1例為食物過敏史（具體食物不詳）[6];1例為海鮮等多種食物過敏史且有藥物過敏史（具體不詳），但該例患者近1年內(nèi)曾多次應(yīng)用過頭孢他啶注射液且皮膚過敏試驗結(jié)果都為陰性[7];另1例患者對乳膠手套過敏[8]。其余12例患者過敏史不詳。

2.3 原發(fā)疾病及治療

患者原發(fā)疾病不一，多為感染性疾病如支氣管炎[9-10]、胃腸炎[11]、咽炎[7，12-13]、肺炎[14-16]等。除本次報道的1例外，還有3例患者為圍術(shù)期使用哌拉西林或其復方制劑：2例患者為剖宮產(chǎn)術(shù)后使用哌拉西林注射液或哌拉西林鈉他唑巴坦鈉進行抗感染治療[17-18];另1例為下段食管癌切除術(shù)前使用哌拉西林他唑巴坦預防感染[19]。

2.4 皮試情況

22例患者在使用哌拉西林或其復方制劑前進行了皮試且結(jié)果均為陰性，其中19例進行了青霉素皮試，1例除青霉素皮試外還進行了哌拉西林他唑巴坦（4.5 ? mg/mL）藥物原液皮試[20];1例患者進行了哌拉西林原液皮試[11];1例患者進行了哌拉西林鈉他唑巴坦鈉皮試[16]。此外，1例報道為護士在進行哌拉西林他唑巴坦注射液配制過程中因吸入該藥物發(fā)生過敏性休克，之后進行青霉素G和哌拉西林他唑巴坦（2.5 mg/mL）的皮膚點刺試驗，兩者結(jié)果均為陽性[8]。另有1例報道為護士給予患者哌拉西林注射液后護士發(fā)生過敏性休克，之后進行80種常見的吸入劑和食物過敏原的皮膚點刺試驗，結(jié)果均為陰性[21]。剩余5例患者皮試情況不詳。

2.5 哌拉西林及其復方制劑給藥方式及劑量

29例患者中，除2例為護士在配液或給藥過程中因吸入或皮膚接觸哌拉西林或其復方制劑發(fā)生過敏性休克外，其余27例患者的藥物接觸均為靜脈給藥途徑。在1例靜脈注射的病例中，將哌拉西林他唑巴坦2.25 g加入10 mL/支0.9%氯化鈉注射液中稀釋后直接對患者進行靜脈注射[19]。根據(jù)該藥說明書，應(yīng)再進行進一步稀釋后才可進行靜脈給藥，故該案例中哌拉西林他唑巴坦的藥物濃度過高、給藥速度過快可能與過敏性休克的發(fā)生有關(guān)。具體給藥劑量因患者原發(fā)疾病及疾病嚴重程度而異，6例患者未明確劑量。在5例靜脈給藥途徑使用哌拉西林單藥的患者中，有3例用量超過說明書建議的單次最大劑量（3～4 g）。靜脈途徑給藥患者的給藥劑量詳見表3。

2.6 過敏性休克發(fā)生時間

29例患者中，1例為護士在配制哌拉西林他唑巴坦時，因接觸到藥物而在幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)過敏性休克[8];1例為護士給予患者哌拉西林注射液10 min后，護士發(fā)生了過敏性休克[21];通過靜脈途徑給藥的27例患者中，在給藥后0～5 min內(nèi)出現(xiàn)休克癥狀者有14例，在6～15 min內(nèi)出現(xiàn)癥狀者有4例，在16～30 min內(nèi)出現(xiàn)癥狀者有4例，在31～60 min后出現(xiàn)癥狀者有2例[22]，癥狀出現(xiàn)時間不明確的有3例，具體見表3。

2.7 過敏性休克主要表現(xiàn)

患者過敏性休克主要表現(xiàn)為系統(tǒng)性過敏反應(yīng)癥狀，并累及全身多個系統(tǒng)。其中，循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)占比最高（占93.10%），主要為血壓下降、心率增快及外周循環(huán)障礙等休克的典型表現(xiàn);68.97%的患者有胸悶憋氣等呼吸困難表現(xiàn);累及消化系統(tǒng)的例次數(shù)最少，占總例次數(shù)的31.03%，具體詳見表4（由于同一患者可能出現(xiàn)涉及多個系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，故總例次數(shù)多于總例數(shù)）。

2.8 治療措施及轉(zhuǎn)歸情況

29例患者中，2例患者雖經(jīng)治療但因過敏性休克病情較重最終死亡[14，23]，其余27例患者經(jīng)治療后均癥狀緩解。其中，11例患者使用腎上腺素、糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物治療，11例患者使用腎上腺素和糖皮質(zhì)激素治療，1例患者僅使用地塞米松治療[15]，1例患者使用地塞米松和異丙嗪治療[24]，4例患者未明確具體使用藥物;本次報道的1例患者因未明確休克原因，故未使用腎上腺素、糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥物治療。

3 討論

3.1 哌拉西林及其復方制劑所致過敏性休克的臨床特點

根據(jù)本次報道和文獻調(diào)研匯總的29例病例分析，哌拉西林及其復方制劑所致過敏性休克可發(fā)生于各年齡段（4～88歲），以50～59歲患者居多。大部分患者無食品藥品過敏史，75.86%（22/29）的患者在用藥前進行了青霉素或藥物原液皮試，結(jié)果均呈陰性，提示既往過敏史和用藥前皮試結(jié)果對哌拉西林及其復方制劑所致過敏性休克預示作用有限。27例通過靜脈途徑給藥的患者中，0～5 min內(nèi)出現(xiàn)過敏性休克的占51.85%（14/27），癥狀發(fā)生迅速，主要表現(xiàn)為血壓急劇下降、意識障礙、呼吸困難、心率加快等，對搶救條件和速度的要求較高，對休克的原因需要迅速做出判斷。本次報道的1例患者因手術(shù)過程中出血量大、入量偏少，起初考慮為低血容量性休克;積極擴容、升壓后，患者癥狀較難控制且多次反復，提示醫(yī)護人員應(yīng)提高對藥物不良反應(yīng)的認識，在臨床實踐中做到迅速甄別，快速采取救治措施。臨床藥師可在工作中加強藥物相關(guān)不良反應(yīng)的宣教，使醫(yī)護人員熟悉過敏性休克的臨床表現(xiàn)和特點，減少誤判的發(fā)生。

3.2 致敏藥物及可能機制

β-內(nèi)酰胺類抗生素被認為是引起藥源性過敏性休克的主要藥物之一，0.7%～10%的過敏性休克事件由青霉素類藥物導致[25]。青霉素類抗生素均含有母核結(jié)構(gòu)6-氨基青霉烷酸，由噻唑環(huán)和β-內(nèi)酰胺環(huán)駢合而成，青霉素水溶液中的降解產(chǎn)物如青霉噻唑蛋白、青霉烯酸、6-氨基青霉烷酸高分子聚合物可作為抗原或半抗原引起過敏反應(yīng)[26]。由于β-內(nèi)酰胺酶抑制劑很少單獨使用，關(guān)于其引起過敏反應(yīng)的可能機制還有待深入研究。就本文報道的1例患者來看，該患者在使用哌拉西林舒巴坦后換用頭孢哌酮舒巴坦繼續(xù)抗感染治療，未發(fā)生過敏反應(yīng)，由此推斷之前引起過敏性休克的可能致敏藥物為哌拉西林。

哌拉西林的過敏反應(yīng)通常表現(xiàn)為皮疹、皮膚瘙癢等，過敏性休克報道較少但嚴重程度較高[2]。其機制通常為Ⅰ型（速發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)，即機體初次接觸致敏原后，B細胞轉(zhuǎn)化為漿細胞產(chǎn)生免疫球蛋白（Ig）E;IgE分子可與嗜堿性粒細胞和肥大細胞膜表面的IgE受體結(jié)合，使機體致敏;當機體再次接觸同種抗原時，抗原與吸附在靶細胞表面的IgE結(jié)合，使細胞活化脫顆粒，釋放組胺、5-羥色胺等多種生物活性物質(zhì)，作用于皮膚、血管、呼吸道、消化道等效應(yīng)器官，引起平滑肌痙攣、毛細血管擴張、血管通透性增加、腺體分泌增多等[25]。其臨床表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、面色蒼白、血壓下降，甚至意識喪失、呼吸/心跳驟停，如不及時搶救可致死亡[25]。

3.3 防治措施

雖然上述報道中皮試對哌拉西林所致過敏性休克未發(fā)揮預示作用，但目前仍無更好的針對性預測方法，建議患者在使用該類藥物前進行青霉素或藥物原液皮試。對于皮試陰性的患者，應(yīng)再次選擇患者最初使用的青霉素類藥物，依照年齡給予相應(yīng)劑量并觀察1～2 h以確?；颊卟话l(fā)生速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，從而確認患者對此藥不過敏。

根據(jù)世界變態(tài)反應(yīng)組織（WAO）《關(guān)于過敏性休克的指南（2015版）》[27]，過敏性休克的一線治療藥物為腎上腺素，這是指南中唯一一種能夠減少過敏性休克患者住院時長并降低死亡率的治療藥物。一旦確診或強烈懷疑患者發(fā)生過敏性休克時，應(yīng)在其大腿中部外側(cè)肌內(nèi)注射腎上腺素（劑量為0.01 mg/kg，濃度為1 mg/mL;最大劑量為成人0.5 mg、兒童0.3 mg），5～15 min后若效果不理想可重復給藥[28]。二、三線治療藥物包括糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物（如H1、H2受體阻斷劑），但不能起到“挽救生命”的作用，故不應(yīng)單獨用于治療過敏性休克或作為過敏性休克的初始治療藥物。亞甲藍多用于膿毒性休克[27]。其他治療措施還包括吸氧、機械通氣等，同時進行補充體液以維持患者體內(nèi)水電解質(zhì)平衡、保護肝腎功能、保護胃黏膜等對癥支持治療。在25例報道中（4例治療措施不詳故排除），進行急救時糖皮質(zhì)激素的使用率（96.00%）高于腎上腺素的使用率（88.00%），說明“腎上腺素作為過敏性休克的一線治療藥物”的認識在醫(yī)務(wù)人員中還有待加強。

綜上所述，雖然患者的皮試結(jié)果以及藥物過敏史對于哌拉西林或其復方制劑所導致的過敏性休克反應(yīng)預示作用有限，但目前無更優(yōu)預測方案的前提下，在對患者使用哌拉西林或其復方制劑前，醫(yī)務(wù)人員仍應(yīng)詳細詢問患者的藥物過敏史，同時要熟悉該類藥物的藥理作用、用法用量、不良反應(yīng)、監(jiān)護要點、注意事項等，并對患者進行青霉素或藥物原液的皮試，以期最大程度地降低患者在使用該類藥物后發(fā)生過敏性休克的風險。此外，患者在使用哌拉西林或其復方制劑期間，醫(yī)師應(yīng)密切關(guān)注患者的生命體征及病情變化，特別是手術(shù)后發(fā)生的休克，應(yīng)對休克發(fā)生的原因進行甄別，減少誤判的發(fā)生，并快速采取急救措施，以免延誤病情。病區(qū)應(yīng)備有搶救過敏性休克所需的醫(yī)療設(shè)備及藥物，爭取在發(fā)生休克的第一時間及時停用致敏藥物并使用腎上腺素進行治療，以提高患者的存活率和改善預后。

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（收稿日期：2020-08-24 修回日期：2020-11-09）

（編輯：劉明偉）