ALT≤40 U/L的HBeAg陰性慢性HBV感染者抗病毒治療指征的無創指標分析

李春霞，東 冰，周路路，任丹丹，張瑞芹，郭 何，徐光華，劉 娜

延安大學附屬醫院 感染病科，陜西 延安 716000

據世界衛生組織(WHO)報道，全球每年約有65萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝細胞癌(HCC)[1]。而抗病毒治療可延緩和減少肝衰竭、肝硬化失代償、HCC及其他并發癥的發生，從而改善患者生活質量和延長生存時間[2-3]。既往國內外指南[2,4]推薦存在HBV DNA復制且ALT≥2倍正常值上限(ULN)的慢性HBV感染者應積極啟動抗病毒治療。對于慢性HBV攜帶者臨床上是否需要進行抗病毒治療一直存在爭議[5-7]。而最新國內指南[8]指出，血清HBV DNA陽性的慢性HBV感染者，若其ALT持續異常(>ULN)且排除其他原因導致的ALT升高，建議積極抗病毒治療。然而，國內外研究發現部分ALT持續正常的HBeAg陰性的CHB患者肝臟呈現明顯病變，若未及時有效抗病毒治療，患者的臨床預后與轉歸不佳[2,9]。雖然肝穿刺是目前評估肝臟炎癥及纖維化程度的“金指標”[10]，指南也指出對于ALT持續正常的慢性HBV感染者如肝組織學顯示明顯的肝臟炎癥(≥G2)或纖維化(≥S2)建議抗病毒治療。但由于肝穿刺是有創檢測，往往不能作為常規檢測手段。故本研究探索ALT≤ULN的HBeAg陰性慢性HBV感染者抗病毒指征的非創傷性指標。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2013年10月—2018年8月本院感染病科住院治療的資料完整、經肝活組織檢查、ALT≤ULN的HBeAg陰性慢性HBV感染者377例。納入標準：(1) 血清HBsAg陽性超過6個月；(2) HBV DNA≥10 IU/ml；(3) ALT或AST持續正常(每3個月檢查1次，持續12個月)。排除標準：經治抗病毒患者、合并其他病毒性肝炎(甲型、丙型、丁型、戊型)、失代償期肝硬化或HCC以及其他類型肝病(遺傳性、代謝性、自身免疫性、酒精性以及非酒精性肝病等)。

1.2 肝活組織檢查 在B超引導下采用16G一次性穿刺針(美國巴德公司)經皮肝活檢術獲取肝組織。標本采集后立即置塑料標本管內冰凍送檢，用中性甲醛固定、石蠟浸入和包埋、切片，蘇木素-伊紅染色和網狀纖維染色。肝組織標本的質量評價和肝組織病理學診斷由2名有經驗的病理學醫師獨立完成，采用國際上常用的METAVIR[11]評分系統。

1.3 肝臟硬度值(1iver stiffness measurement, LSM)檢測

使用法國Echosens公司的Fibroscan 502 機型進行檢測，檢測方法參照操作用戶手冊，結果以kPa表達。如果(1)≥10次瞬時彈性成像技術(transient elastography, TE)成功拍攝；(2)成功率>60%；(3)四分位數間距/中位數值即IQR/M≤30%，則結果可靠[12]。

1.4 實驗室檢查 肝功能檢測儀器為西門子SIEMENS ADVIA 2400 全自動生化分析儀，試劑為配套試劑。ALT和AST的ULN為40 U/L；使用全自動血細胞分析儀檢測PLT(正常范圍：125×109～350×109/L)；HBV血清學標志物采用Abbott Architect i2000全自動生化免疫分析系統(儀器和試劑均為美國雅培公司)；HBV DNA檢測采用熒光定量聚合酶鏈反應。2015年9月前使用美國ABI公司7500型熒光PCR 檢測儀，試劑盒由達安基因有限公司提供；2015年9月后HBV DNA檢測使用美國雅培公司Abbott m2000 Real Time 全自動高精度核酸檢測儀，使用雅培 Real Time HBV DNA檢測試劑盒。

1.5 倫理學審查 本研究方案經由延安大學附屬醫院倫理委員會審批，批號：2014年第20號，所納入的患者均簽署知情同意書。

2 結果

2.1 一般資料 377例入組患者中暫不需要抗病毒治療組(即炎癥活動度0.05)，PLT、Alb和LSM水平比較差異均有統計學意義(P值均<0.05)(表1)。

2.2 logistic單因素和多因素分析 將年齡、性別、家族史、HBV DNA、HBsAg、抗-HBc、ALT、AST、TBil、Alb和LSM納入logistic 單因素及多因素分析，結果顯示，LSM、HBsAg、HBV DNA和Alb是ALT≤ULN的HBeAg陰性慢性HBV感染者是否需要啟動抗病毒治療的獨立影響因素(P值均<0.05)(表2)。

2.3 LSM、HBV DNA、HBsAg對ALT≤ULN的HBeAg陰性慢性HBV感染者抗病毒治療的預測價值 ROC曲線顯示，LSM、HBV DNA、HBsAg預測是否需要抗病毒治療的ROC曲線下面積(AUC)分別是0.749(0.699～0.799)、0.642(0.586～0.699)、0.565(0.507～0.623)[因Alb的AUC是0.445(0.386～0.503)，無診斷價值，故剔除]，以LSM≥6.05 kPa、HBV DNA≥3.8 log10IU/ml、HBsAg≥3.27 log10IU/ml為界值，各指標的靈敏度及特異度分別是49.4%、92.0%，39.8%、84.6%和70.5%、45.8%(圖1，表2)；LSM、HBV DNA、HBsAg聯合診斷的AUC值更大，為0.779(0.732～0.827)。

圖1 預測ALT≤ULN的HBeAg陰性患者需要抗病毒治療的曲線分析

表1 入組患者的基本特征

表2 單因素和多因素分析是否需要抗病毒治療的影響因素

表3 LSM、HBV DNA、HBsAg對是否抗病毒治療的預測價值比較

3 討論

越來越多的臨床實踐已經證實對于慢性HBV感染者積極給予抗病毒治療，不僅能幫助患者恢復HBV特異性T淋巴細胞功能，降低HBV DNA載量，亦可降低疾病進展的風險性，而選擇合適的抗病毒治療時機尤為重要[13-14]。既往抗病毒的一般標準仍是參照國內外指南[2,4]推薦的指征ALT≥2×ULN。雖然ALT是代表肝臟炎癥的敏感指標，但不能反映肝臟所有的病變[15]，否則常會導致部分(13.8%～63.9%)伴有明顯肝纖維化的患者不能及時啟動抗病毒治療而導致病情進一步發展[9,16]。故指南指出血清HBV DNA陽性的慢性HBV感染者，若其ALT持續異常(>ULN)且排除其他原因導致的ALT升高，建議抗病毒治療[8]。但Wang等[17]對102例ALT持續正常HBeAg陰性HBV感染者進行肝臟病理分析，達到指南建議抗病毒治療的患者約占38.2%。白蕭蕭等[18]研究也發現ALT持續正常HBeAg陰性HBV感染者達到抗病毒指征患者約占31.3%。本研究也發現，ALT持續正常HBeAg陰性HBV感染者需要抗病毒治療組(即炎癥活動度≥A2，或纖維化分期≥F2)有111例，占29.4%。但肝穿刺具有局限性，往往不能被大多數患者所接受，而且隨著慢性HBV感染逐漸進入老齡化，ALT持續正常的HBeAg陰性慢性感染者同樣面臨著不同程度疾病進展的風險性，故探索能夠早期識別肝組織明顯損傷的無創指標為后期啟動抗病毒治療可提供重要依據。

本研究應用多因素分析顯示，LSM、HBV DNA、HBsAg和Alb是ALT≤ULN的HBeAg陰性慢性HBV感染者積極啟動抗病毒治療的獨立預測因素。進一步ROC曲線分析結果顯示，LSM、HBV DNA、HBsAg預測是否抗病毒治療的AUC分別是0.749(0.699～0.799)、0.642(0.586～0.699)、0.565(0.507～0.623)，聯合診斷AUC更大，為0.779(0.732～0.827)。本研究發現，當患者LSM≥6.05 kPa時，積極需要抗病毒治療的風險較LSM<6.05 kPa的患者高2.009(1.653～2.440)倍。提示LSM≥6.05 kPa的ALT≤ULN的HBeAg陰性慢性HBV感染者疾病進展的風險更高，更傾向于抗病毒治療。有研究[19]表明，在低病毒載量的慢性HBV感染者，高水平的HBsAg與HCC的發生率明顯相關。Tseng等[20]對低病毒載量的免疫控制期患者進行多因素分析發現，HBsAg>1000 IU/ml組較HBsAg≤1000 IU/ml HCC發生風險比為13.7。本研究發現HBsAg≥3.27 log10IU/ml為界值更應該積極啟動抗病毒治療。Choi等[21]隨訪了104例HBV DNA>2000 IU/ml的非活動期慢性HBV感染者，結果表明，HBV DNA載量是預測肝炎活動的獨立危險因素；Nakazawa等[22]研究發現HBV DNA≥2000 IU/ml的HBeAg陰性的CHB患者未經治療組發生肝癌、器官移植和死亡風險更高。本研究發現，HBV DNA是ALT正常的HBeAg陰性慢性HBV感染者啟動抗病毒治療的獨立預測因素，當HBV DNA≥3.8 log10IU/ml時應積極啟動抗病毒治療。

綜上所述，在臨床實踐中對于ALT≤ULN的HBeAg陰性慢性HBV感染者應進行長期隨訪監控，要密切關注LSM、HBsAg、HBV DNA的動態變化。當LSM≥6.05 kPa、HBV DNA≥3.8 log10IU/ml、HBsAg≥3.27 log10IU/ml應引起高度重視，而3個指標同時高于診斷界值，更需引起高度警惕，必要時可進一步行肝活檢以明是否應立即啟動抗病毒治療，以免延誤病情。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻聲明：李春霞、東冰、周路路、任丹丹、劉娜負責課題設計，資料分析，撰寫論文；李春霞、張瑞芹、郭何、劉娜參與收集數據，修改論文；徐光華、劉娜負責擬定寫作思路，指導撰寫文章，并最后定稿。