夏天冷凝集致血常規檢測結果異常分析

孔成，楊帆

東部戰區總醫院秦淮醫療區檢驗科，江蘇 南京 210002

自動化血細胞分析儀是日常檢驗血常規最重要的檢測方法，血常規標本是否合格是完成血常規檢驗的基礎，血液標本冷凝集現象是臨床日常工作中常見的一種干擾血球儀結果及分布圖的因素，多見于溫度較低的季節。我院發現一例患者血液標本出現冷凝集現象發生于盛夏季節，現給予報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，男性，66 歲，2019 年 1 月開始出現陣發性咳嗽、咳痰。2019 年3 月PET/CT 示左肺上葉尖后段近縱隔軟組織腫塊，與主動脈弓分界不清，左側下頸部及鎖骨區、主肺動脈窗、隆突下及左肺門多枚腫大淋巴結，考慮左肺上葉肺癌伴阻塞性肺炎，多發淋巴結轉移。2019 年3 月起行化療，現患者為療效評估及進一步治療于2019 年7 月30 日入院。入院情況良好，刺激性咳嗽伴咳少量白痰，無心慌心悸，無畏寒、發熱，無頭痛、頭暈，查體：左上肺呼吸音較對側略低，未聞及啰音，心率110 次/min，心率絕對不齊。腹平軟，無壓痛、反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及。淺表淋巴結未觸及，雙眼鞏膜無黃染。痰培養檢出肺炎克雷伯肺炎亞種菌株，肺炎支原體陽性。患者7 月31 日查血常規，室外氣溫35℃，腫瘤科抽一管2 mL 乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝血，1 h送達檢驗科，在實驗室25℃下用ADVIA2120i 血球儀檢測血常規顯示紅細胞與血紅蛋白比例嚴重失調，紅細胞壓積(HCT)明顯減低、平均血紅蛋白量(MCH)及平均血紅蛋白濃度(MCHC)明顯升高，上下混勻EDTA 抗凝血常規管后觀察發現管壁有殘留微小顆粒，如圖1 所示。

1.2 儀器與試劑 西門子ADVIA2120i、邁瑞BC6800P、希森美康XS4000i及相應配套試劑，瑞吉氏染液購自珠海貝索生物技術有限公司，真空采血管購自美國BD公司，奧林巴斯CX41顯微鏡。

1.3 實驗方法 將標本混勻用BC6800P 及XS4000i 血球儀同步檢測并手工涂片行瑞吉氏染色。再將標本置于37℃水浴箱溫育30 min，立即用3 臺血球儀同步檢測血常規并手工涂片行瑞吉氏染色。

圖1 上下混勻EDTA抗凝血發現管壁有殘留微小顆粒

2 結果

常溫狀態下采用血涂片瑞吉氏染色，用顯微鏡100 倍油鏡觀察發現顯微鏡視野下紅細胞有明顯成團聚集現象，水浴30 min后鏡檢紅細胞成團聚集現象基本消失，見圖2。3種儀器血常規結果顯示紅細胞與血紅蛋白比例嚴重失調，HCT明顯減低、MCH及MCHC明顯升高，水浴30 min后3臺血球儀同步檢測血常規，結果發現紅細胞與血紅蛋白比例及HCT、MCV、MCHC結果基本正常，見表1。ADVIA2120i 的紅細胞九分圖上明顯看到在大紅血球閾值線上區域有更多的散點分布，展示了一群相對獨立的大紅細胞群，提示了紅細胞凝集的可能；在溫浴30 min 后，紅細胞散點圖趨于正常(圖3)。BC6800P 的紅細胞直方圖清晰展示了溫浴前后紅細胞體積變化，溫浴前在后方大紅細胞處有一個大的波峰，溫浴后基本消失，同時正常體積紅細胞波峰溫浴后回歸正常(圖4)。XS4000i 同樣可以看到溫浴前大紅細胞處的波峰在溫浴后漸于平穩(圖5)。

圖2 30 min水浴前后推片瑞吉氏染色顯微鏡鏡檢(油鏡，×100)

表1 3種不同儀器不同檢測血常規結果

圖3 30 min水浴前后ADVIA2120i紅細胞散點圖變化(藍框所示)

圖4 30 min水浴前后BC6800P紅細胞直方圖變化(藍框所示)

3 討論

紅細胞冷凝集導致血常規結果及分布圖異常是全自動血球儀檢測血常規常見的干擾現象。冷凝集素是一種自身免疫性抗體，主要是IgM 抗體，由于對人紅細胞Ⅰ類抗原有特異性，在31℃以下可與自身紅細胞抗原結合發生可逆性的紅細胞凝集[1]。紅細胞冷凝集通常發生在低于25℃的情況下，30℃以上一般不發生凝集反應，但較高滴度的冷凝集抗體會導致冷凝集現象發生。絕大多數單克隆冷凝集抗體被發現于淋巴網狀內皮細胞瘤，而多克隆冷凝集抗體由于感染產生，多見于支原體肺炎或傳染性單核細胞增多癥[2]。

ADVIA2120i 紅細胞計數利用MIE 光散射理論，在紅細胞經過球形化處理后，依序進入Flowcell，在激光照射后出現不同的光散射，利用高低角度探測器分別測量兩個角度的吸光度變化，從而測出RBC體積信號。BC6800P 采用鞘流阻抗法，使紅細胞在流體“聚焦”作用下產生脈沖，由后端處理裝置將采集到的脈沖放大并與正常紅細胞體積范圍所對應的通道電壓閾值進行比較，從而算出紅細胞個數。XT4000i 紅細胞計數采用雙鞘流DC 原理，細胞經第一束鞘流后通過阻抗微孔來測定細胞真實體積，再經過第二束鞘流到達光窗后，通過測定光吸收來分析紅細胞內部結構。因此當發生紅細胞冷凝集時，凝集的紅細胞體積明顯增大，在通過這3 種血細胞分析儀檢測通道時會導致RBC 減低、MCV 增大。由于多數采用比色法測定的Hb 基本不受紅細胞凝集影響，而RBC 減低更為明顯，所以紅細胞參數HCT=RBC凝集影響結果偏低，MCH=HGB/RBC、MCHC=HGB/HCT 的結果卻是明顯升高的。筆者通過比較3種儀器的溫浴前紅細胞計數，發現ADVIA2120i 計數結果相較于BC6800P 及XT4000i受到的影響更小一些，可能跟光散射的方法有關。關于白細胞計數，ADVIA2120i利用細胞化學染色與激光散射技術；BC6800P與XT4000i都采用熒光染色與激光散射技術，發現WBC計數都出現假性減低了，原因可能是因為部分WBC被凝集的紅細胞包裹在里面而無法測量[3]。以上3種儀器對PLT計數影響都不大，因PLT 雖與RBC 在同一通道檢測但本身體積卻小很多，未出現之前報道的PLT假性減低的現象[4]。

本例患者出現冷凝集的原因考慮跟繼發感染的支原體肺炎有關，但冷凝集發生在夏季較為罕見，可能是該患者冷凝集抗體滴度較高或者冷凝集素溫度閾值較寬所致[5]。血常規檢測是檢驗科最常見的檢驗項目之一，檢驗人員在平時審核結果時不能因為季節而忽視冷凝集的存在，尤其是在夏天發生冷凝集，更需要及時向臨床醫生發出警告，避免在治療甚至手術時產生危害。由于正常人Hb/RBC的比值大約為30∶1，而紅細胞參數MCHC 由于相對恒定而被認為是對冷凝集進行篩查的較好指標[6]，因此對于疑似標本可以通過觀察Hb/RBC 比值以及MCHC 進行初步判斷，而儀器提供的紅細胞直方圖及散點圖也有很好的提示作用。對于疑似標本可進行推片染色鏡檢來進一步證實是否有紅細胞凝集，發現有紅細胞凝集后可通過37℃溫浴30 min 處理并進行復檢。本例患者通過水浴處理后檢測結果基本恢復正常，但通過觀察直方圖仍可以看到未能完全消除干擾。多次血漿置換法對于高效價的紅細胞冷凝集有更好的糾正作用，但由于操作較繁瑣且容易導致血小板的丟失而在臨床工作中不常使用[7]。近期也有報道稱采用預稀釋處理法對于紅細胞冷凝集有很好的抗干擾作用[8]，這個方法給使用帶有預稀釋模式的血球儀的檢驗人員提供了更多便利和選擇性。因此聯合選擇使用溫水浴法、血漿置換法以及預稀釋法對于臨床檢驗工作中解決不同滴度紅細胞冷凝集會有更好的效果。