東莞地區(qū)新型冠狀病毒肺炎的臨床特點(diǎn)

盧偉波，周柳如，陳衛(wèi)民，徐汝洪，黎玉燕，張平

東莞市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 東莞 523000

2019 年12 月底以來(lái)，湖北省武漢市及其周邊地區(qū)陸續(xù)出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)病例并出現(xiàn)不同程度的流行，國(guó)家疾病預(yù)防控制中心將該病納入國(guó)家“乙類”傳染病，采取“甲類”傳染病防控措施[1-4]。同年3 月中旬，世界衛(wèi)生組織稱“新冠肺炎疫情從特征上可稱為大流行”，是當(dāng)前最嚴(yán)峻的全球性公共衛(wèi)生事件[5]。而東莞市位于中國(guó)東南部，距離武漢1 000 千米，總?cè)丝谑俏錆h市的4/5。本研究擬分析東莞市新冠病毒感染患者臨床特征和結(jié)局，探索在醫(yī)療資源相對(duì)充足的地區(qū)該病的分布與轉(zhuǎn)歸，以提高對(duì)新型冠狀病毒的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年1 月21 日至2020 年3 月7 日東莞市第九人民醫(yī)院收治的100 例COVID-19 患者的臨床診治資料，全部病例均符合目前國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳擬定的COVID-19 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。患者入院后進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問(wèn)(包括流行病學(xué)史)及體格檢查并記錄在案。

1.2 疾病嚴(yán)重程度的臨床分型 所有確診患者入院時(shí)均根據(jù)“新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)”進(jìn)行臨床分型[3]，具體方法：(1)輕型，臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見(jiàn)肺炎表現(xiàn)；(2)普通型，具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)；(3)重型，符合下列任何一條：出現(xiàn)氣促，RR≥30 次/min；靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。肺部影像學(xué)顯示24～48 h 內(nèi)病灶明顯進(jìn)展＞50%者按重型管理。(4)危重型，符合以下情況之一者：出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；出現(xiàn)休克；合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患者于入院時(shí)均檢查血常規(guī)、血生化、咽拭子檢測(cè)。

1.4 影像學(xué)檢查 患者入院前后常規(guī)行胸部CT檢查了解肺部病灶情況。

1.5 治療方法 入院后根據(jù)個(gè)體差異予以吸氧、無(wú)創(chuàng)呼吸輔助通氣、高流量氧療并予“洛匹那韋/利托那韋、阿比多爾、a-干擾素、磷酸氯喹”抗病毒、必要時(shí)使用抗生素、中醫(yī)調(diào)理、免疫增強(qiáng)劑(如丙種球蛋白、胸腺肽)及短療程的腎上腺皮質(zhì)激素甚至體外膜肺氧合(ECMO)等治療。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 100例患者中男性52例，女性48例；年齡2～79歲，平均(37.13±18.01)歲；有基礎(chǔ)疾病21例，其中慢性呼吸道疾病2例，高血壓病11例，心臟病5 例，糖尿病 4 例，慢性腎臟病 1 例，腫瘤性疾病 2 例。88 例曾接觸湖北省疫區(qū)人員，61 例有湖北省暴露史，15 例來(lái)自湖北居民或訪客。71 例有聚集性發(fā)病(2周內(nèi)在小范圍，如家庭、辦公室、學(xué)校、班級(jí)等場(chǎng)所，出現(xiàn)2 例及以上確診病例)特征。該病的潛伏期平均為(11.14±6.05)d，其中最短1 d，最長(zhǎng)24 d。100例患者就診時(shí)主要臨床癥狀為發(fā)熱62 例、咳嗽54 例、乏力39例、氣促8例、頭痛30例、肌肉酸痛21例、消化道癥狀4例、無(wú)癥狀13例。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 100 例患者中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常80例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低18例；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低42 例，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常57 例；血小板正常92 例，出現(xiàn)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶受損3 例，乳酸脫氫酶升高10 例。所有患者均通過(guò)咽拭子核酸檢測(cè)確診，85例第一次檢測(cè)時(shí)即出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，15例不同時(shí)間多次檢測(cè)才出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，5例第四次檢測(cè)且距離第一次檢測(cè)5 d才出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。

2.3 影像學(xué)檢查結(jié)果 100 例患者中有99 例通過(guò)CT 檢查了解肺部病變(1 例2 歲幼兒無(wú)明顯癥狀未行胸部CT檢查)。結(jié)果提示，單肺葉病變22例，單肺多葉病變3 例，有62 例出現(xiàn)雙肺多肺葉病變，12 例患者肺部未見(jiàn)明顯病變。病變多為小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶為主，間有磨玻璃影、浸潤(rùn)影改變，與國(guó)內(nèi)學(xué)者[6-7]報(bào)道基本一致。典型胸部CT改變?yōu)閳D1、圖2。

圖1 顯示雙肺外周散在小斑片影及間質(zhì)改變

圖2 顯示雙肺彌漫磨玻璃改變，伴有浸潤(rùn)影

2.4 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸 100例患者入院時(shí)輕型28例，普通型70 例，重型2 例，其中有12 例轉(zhuǎn)變?yōu)槲Ｖ匦汀Ｗ罱K99 例治愈出院，1 例死亡。死亡患者是1 例75 歲老年男性，因出現(xiàn)癥狀后自行服藥導(dǎo)致拖延就醫(yī)，就診時(shí)病情較重且演變進(jìn)展極快，對(duì)治療反應(yīng)極差，因發(fā)生難治性膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征等，予以全力搶救后仍無(wú)法逆轉(zhuǎn)病情。

3 討論

筆者通過(guò)對(duì)有明確接觸史的88例患者進(jìn)行全面的流行病學(xué)調(diào)查分析，認(rèn)為他們的平均潛伏期為(11.14±6.05)d，其中最短1 d，最長(zhǎng)24 d。與國(guó)內(nèi)鐘南山研究團(tuán)隊(duì)報(bào)道數(shù)據(jù)基本相似[8]。了解潛伏期有助于該病的診斷和確定密切接觸者的醫(yī)學(xué)觀察、留檢的期限等。但確切的潛伏期計(jì)算尚需要更大樣本的流行病學(xué)調(diào)查。

本研究報(bào)道的100例COVID-19患者就診時(shí)主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、乏力；80例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，18 例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低，42 例患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低，57 例患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常；99 例患者入院前后通過(guò)胸部CT 檢查了解肺部病變(1 例2 歲幼兒無(wú)明顯癥狀未行胸部CT檢查)，結(jié)果僅有12例患者肺部未見(jiàn)明顯病變。另外仍有13 例密切接觸者無(wú)癥狀檢查發(fā)現(xiàn)核酸陽(yáng)性就診。因此在該病的流行期間及流行地區(qū)，對(duì)于不明原因發(fā)熱、咳嗽、乏力患者以及有流行病學(xué)密切接觸者，均應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)、胸部CT及咽拭子核酸檢測(cè)檢查。但本組病例也有很多患者無(wú)明顯癥狀，因而對(duì)于可疑流行病學(xué)史接觸者，仍應(yīng)高度重視，以免此類患者漏診。

本研究報(bào)道的100例COVID-19患者有88例接觸了湖北省疫區(qū)人員，61 例有湖北省暴露史，15 例為來(lái)湖北的居民或訪客，其中71例有聚集性發(fā)病。提示該病傳染性極強(qiáng)，與CHAN 等[9]發(fā)表在《柳葉刀》雜志的研究一致，且有明顯的聚集性發(fā)病特征。因此，對(duì)這一正在流行的疾病積極防控必須引起高度重視。所以，在該病流行期間，盡早識(shí)別并隔離感染者，避免人群聚集性活動(dòng)，減少不必要的外出、佩戴口罩、勤洗手、勤通風(fēng)等預(yù)防措施尤為重要。

所有患者均通過(guò)鼻、口咽拭子確診：有85例第一次檢測(cè)時(shí)即出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，但有15例是不同時(shí)間多次檢測(cè)才出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果的，其中5例是第四次檢測(cè)才出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。因此，在臨床工作中對(duì)于高度懷疑病例，需多次進(jìn)行咽拭子檢查排查診斷。我們還發(fā)現(xiàn)有6例(6%)患者咽肛拭子陽(yáng)性，而4%的患者有納差、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，可能為冠狀病毒感染消化道后引發(fā)；也說(shuō)明除了常見(jiàn)的呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播，不排除糞便對(duì)環(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播的可能。

COVID-19不同于普通細(xì)菌性肺炎。本病輕重不一，有輕癥患者似可呈自限性，但也有重癥患者甚至有死亡病例。100 例患者入院時(shí)輕型患者28 例，普通型患者70例，重型患者2例。大部分患者經(jīng)規(guī)范治療后可直接好轉(zhuǎn)并康復(fù)出院，但仍有12例轉(zhuǎn)變?yōu)槲Ｖ匕Y型需轉(zhuǎn)ICU 監(jiān)護(hù)治療，并最終出現(xiàn)1 例死亡。分析這12例危重型和死亡患者，發(fā)現(xiàn)其高危風(fēng)險(xiǎn)主要包括年齡＞60歲、有高血壓病、糖尿病、心血管疾病、慢性呼吸疾病和腫瘤等基礎(chǔ)疾病。患者住院時(shí)間偏長(zhǎng)，達(dá)到(19.63±7.03)d，最短7 d，最長(zhǎng)41 d：這可能跟病毒在體內(nèi)存留時(shí)間偏長(zhǎng)相關(guān)，其連續(xù)兩次核酸檢測(cè)陰性的第二次檢測(cè)陰性時(shí)間距離入院時(shí)間為(13.32±5.33)d，最短4 d，最長(zhǎng)28 d。有12 例達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后在隨診中發(fā)現(xiàn)咽拭子核酸檢測(cè)陽(yáng)性，這也提示患者康復(fù)出院后需繼續(xù)隔離并密切隨診14 d為宜。

本病流行早期在沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)其臨床特點(diǎn)的前提下，常被當(dāng)成非傳染性疾病收入普通病房。醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有采取相應(yīng)的自我保護(hù)措施，是醫(yī)護(hù)人員感染率高的主要原因之一。但我院在收治患者過(guò)程中，主要采取保持病室空氣流通、定時(shí)1%過(guò)氧乙酸空氣噴霧消毒、工作人員進(jìn)入病區(qū)后做好3 級(jí)防護(hù)錯(cuò)施自始至終工作人員無(wú)一例被感染，亦未發(fā)生院內(nèi)交叉感染。說(shuō)明只要做好嚴(yán)格防護(hù)，COVID-19是可以預(yù)防的，院內(nèi)感染是可以避免的。

目前有關(guān)COVID-19的特效治療及預(yù)防疫苗仍未問(wèn)世，其遠(yuǎn)期預(yù)后尚未十分清楚，相關(guān)研究仍在繼續(xù)進(jìn)行。

(情況說(shuō)明：疫情期間，該文所有作者曾于東莞市第九人民醫(yī)院工作。)