PRP聯合關節鏡半月板成形術治療老年膝關節半月板損傷的療效及對患者關節功能的影響

馬維理，陳國奮

海南中德骨科醫院脊柱關節科，海南 ?？?570203

半月板具有穩定關節、吸收震蕩等多種生物學作用，是膝關節的重要構成部分。半月板損傷是骨科常見疾病，可誘導膝關節功能疼痛或出現退行性病變，最終引發骨性關節炎發生，降低患者日常生活能力[1]。數據顯示，伴隨著我國老齡化進程的加快，老年膝關節半月板損傷的患病率逐年增加，且日益趨于年輕化[2]。隨著醫療水平的進步，關節鏡技術也取得飛速發展，已被廣泛用于膝關節半月板損傷的治療中，可促進膝關節活動度及功能得以恢復，但關節軟骨再生的修復能力較弱[3]。因此如何修復病損部位，促進膝關節功能恢復是臨床關注的重點。隨著研究的不斷深入，富血小板血漿(PRP)關節腔內注射逐漸用于膝關節半月板損傷的治療中，并獲得了較好的治療效果。研究表明，PRP 中含有大量的生長因子，具有促進組織愈合、修復的作用，獲得臨床外科醫生的重視[4]。為此，本研究開展了PRP聯合關節鏡半月板成形術治療老年膝關節半月板損傷的研究，觀察其治療效果以及對患者膝關節功能的影響，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017 年 1 月至 2019 年 5 月期間海南中德骨科醫院收治的130例老年膝關節半月板損傷患者作為研究對象。納入標準：①患者年齡65～75 歲；②伴隨不同程度膝關節疼痛、活動受限、關節彈響等臨床癥狀；③術前半月板損傷分型為3 度。排除標準：①半月板先天疾病或發育畸形；②合并骨性關節炎或伴有神經血管損傷；③存在手術禁忌證；④合并嚴重心、腦、腎功能障礙者；⑤合并血液系統疾??；⑥合并糖尿病、風濕性疾病或嚴重心腦血管疾病者；⑦合并副韌帶損傷、關節內韌帶損傷或嚴重骨關節退變。采用隨機數表法將患者分為觀察組和對照組各65 例。觀察組中男性34 例，女性31 例；年齡65～75 歲，平均(69.19±3.22)歲；病程 1～12 個月，平均(6.43±1.67)個月；病變位于左膝 28 例，右膝 20 例，雙膝17 例。對照組中男性30 例，女性35 例；年齡65～75 歲，平均(69.20±3.29)歲；病程 1～12 個月，平均(6.39±1.65)個月；病變位于左膝25例，右膝29例，雙膝11 例。兩組患者的年齡、病程及病變部位比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究獲得我院醫學倫理委員會批準，所有患者知曉本研究并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 該組患者采用關節鏡半月板成形術治療：①患者取仰臥位，麻醉成功后，于髕骨外上方、股骨外髁交界間隙做切口，于膝關節髕上囊灌注300 mL 生理鹽水，使其膨起；②置入關節鏡，并借助關節鏡輔助觀察膝內側間隙或外側間隙觀察半月板損傷情況，根據損傷類型及部位確認鏡下手術方式；③采用藍鉗咬除破損邊緣，利用刨削器對殘端進行修整，并適當切除半月板，清除關節病變和游離體，手術結束時檢查關節腔，避免有碎片遺留，術后采用棉墊加壓包扎；④術后給予患者膝關節冰敷并給予抗感染治療。

1.2.2 觀察組 該組患者在對照組治療基礎上聯合PRP治療。麻醉成功后，術區消毒并采集患者靜脈血25 mL，與3 mL枸櫞酸鈉注射液(生產廠家：天津金耀藥業有限公司；規格：10 mL×5 支；國藥準字：H12020997)充分混勻抗凝。采用PRP 制備套裝(生產廠家：山東威高新生醫療器械公司)以及PRP離心機采用二次離心法制備PRP，第1次以2 000 r/min的速度離心處理10 min，離心半徑15.5 cm，離心后血液分為上、中、下3層，分別是血清層、白膜層、紅細胞。吸取白膜層的紅細胞然后進行第2次離心，速度為2 200 r/min，時間10 min，離心成功后分兩層，上層是貧血小板血漿，下層是PRP，注射器吸棄上層貧血小板血漿至5 mL左右充分混勻備用，于閉合切口時提取5 mL PRP注射于損傷的關節腔內，然后進行加壓包扎。

1.3 觀察指標 ①治療3 個月后比較治療效果。②比較兩組患者治療前、治療3 個月后的膝關節活動度、膝關節功能恢復評分和視覺模擬疼痛(VAS)評分。采用Lysholm 評分評估膝關節功能[5]，包括疼痛、關節囊腫積液、股四頭肌萎縮、跛行、步行能力、關節活動度、下蹲、支具、上下樓梯、跑步等，滿分100分，分值越高則恢復越好。采用VAS 評分法評估患者術后疼痛，滿分10 分，分值與疼痛程度呈正比。③比較兩組患者治療前、治療1 周的血清骨鈣素(BGP)、胰島素樣生長因子I (IGF-I)、基質金屬蛋白酶1 (MMP-1)水平。采集患者空腹靜脈血4 mL，以3 000 r/min的速度離心處理5 min 后分離血清，待測。采用ELISA 法(生產廠家：武漢博士生物工程有限公司)測定血清BGP、IGF-I、MMP-1 水平，步驟按說明書進行。④統計兩組患者的并發癥發生情況。

1.4 療效評定標準[6]優：關節疼痛消失，可自由活動；良：關節偶有彈響，輕微疼痛，仍舊可自由活動；可：關節有彈響，伴有輕、中度疼痛，可正?；顒?；差：關節有彈響，運動時中、重度疼痛，活動受限。

1.5 統計學方法 應用SPSS20.0 軟件統計分析數據，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的膝關節功能恢復情況比較 觀察組患者的優良率為93.85%，明顯高于對照組的80.00%，差異有統計學意義(χ2=5.428，P=0.019＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的膝關節功能恢復情況比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的膝關節活動度、膝關節功能評分及VAS評分比較 治療前，兩組患者的膝關節活動度、膝關節功能評分及VAS評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的膝關節活動度、膝關節功能評分明顯升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；治療后，兩組患者的VAS 評分明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療前后的BGP、IGF-I、MMP-1水平比較 治療前，兩組患者的BGP、IGF-I、MMP-1水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的 BGP、IGF-I、MMP-1 表達水平均下降，且觀察組上述指標均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者治療前后的膝關節活動度、膝關節功能評分及VAS評分比較

表2 兩組患者治療前后的膝關節活動度、膝關節功能評分及VAS評分比較

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數 膝關節活動度(°) 膝關節功能評分(分) VAS(分)65 65觀察組對照組t值P值治療前89.23±10.13 90.10±9.68 0.500 0.618治療后124.17±13.21a 112.48±11.38a 5.405＜0.05治療前61.13±6.03 60.98±5.98 0.142 0.887治療后89.13±6.20a 75.13±5.88a 13.209＜0.05治療前6.46±1.34 6.50±1.30 0.172 0.863治療后2.78±0.42a 3.59±0.52a 9.769＜0.05

表3 兩組患者治療前后的BGP、IGF-I、MMP-1水平比較

表3 兩組患者治療前后的BGP、IGF-I、MMP-1水平比較

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數BGP IGF-I MMP-1 65 65觀察組對照組t值P值治療前17.13±3.60 17.61±2.46 0.887 0.376治療后9.46±1.46a 12.20±1.52a 10.481＜0.05治療前15.62±2.13 15.90±1.58 0.851 0.396治療后9.13±2.10a 11.10±1.13a 6.660＜0.05治療前16.52±1.79 16.47±1.52 0.171 0.864治療后8.13±1.01a 10.27±1.13a 11.383＜0.05

2.4 兩組患者的并發癥比較 治療后，觀察組患者的總并發癥發生率為6.15%，明顯低于對照組的18.46%，差異有統計學意義(χ2=4.561，P=0.033＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的并發癥比較(例)

3 討論

膝關節半月板損傷是臨床常見疾病，對患者的股骨震蕩、潤滑以及穩定關節等多種生物學功能具有限制性，嚴重影響患者的工作、生活[7]。因此，膝關節半月板損傷的關鍵在于最大可能的保留正常組織和修復病損部位，恢復患者的膝關節功能。

關節鏡半月板成形術被認為是治療膝關節半月板損傷的有效手段之一，雖可有效緩解關節疼痛及功能受限等癥狀，但治療過程中易損傷軟骨組織，降低手術治療效果[8]。資料表明，關節軟骨組織的修復能力薄弱，且隨著軟骨組織損傷的進展，可導致病情進一步加重，導致關節軟骨退變，增加臨床治療難度[9]。對此，本研究在關節鏡半月板成形術治療基礎上聯合PRP 凝膠縫合于半月板損傷區域，并與單獨采用關節鏡半月板成形術治療患者進行對比。PRP是患者自身血液通過離心處理后得到的血液制品，其血小板濃度是全血中血小板的3～8 倍，可釋放大量內源性生長因子，成為生長因子的重要來源，對促進組織損傷后修復及再生方面具有重要意義[10]。動物實驗研究表明，PRP可有效提高半月板細胞活性，且其含有大量的纖維蛋白，為半月板修復提供了支架[11-12]。本結果表明，聯合治療患者膝關節功能恢復優良率為93.85%，明顯高于單獨關節鏡半月板成形術治療患者的優良率(80.00%)，且患者的膝關節活動度、膝關節功能評分均高于單純關節鏡半月板成形術治療患者，而患者的VAS 評分低于關節鏡半月板成形術治療患者。提示聯合治療可有效緩解關節疼痛癥狀，促進患者膝關節功能恢復。

BGP 是反映骨轉換的生理指標，由成骨細胞、破骨細胞分泌而來，是一種調節激素，當骨轉化升高時血清中的BGP 水平則明顯升高，反之則下降[13-14]。MMP-1是MMP家族的重要成員之一，可通過降解關節軟骨的膠原、蛋白聚糖導致關節軟骨纖維喪失，從而破壞關節軟骨[15]。IGF-I 可刺激前成骨細胞增殖并逐漸向成骨細胞分化，從而維持骨量平衡，其表達水平與生長激素密切相關，且IGF-I還具有抗炎、抗衰老以及保護內皮的作用。上述指標均可作為評估病情嚴重程度的敏感性指標。本研究結果表明，聯合治療后，患者的血清BGP、IGF-I、MMP-1 表達水平明顯低于單純關節鏡半月板成形術治療患者，與SEKIYA等[16]研究結果相符，提示聯合治療可有效降低患者BGP、IGF-I、MMP-1 表達水平?？赡艿脑驗椋琍RP中的血小板被激活后可釋放多種生長因子和炎癥調節因子，維持關節軟骨代謝平衡，從而調節血清BGP、IGF-I、MMP-1 水平，發揮保護軟骨細胞，促進軟骨愈合的作用。

此外，本研究對比分析了兩種治療方案的安全性。結果表明，PRP 聯合關節鏡半月板成形術治療患者的并發癥發生率明顯低于單純關節鏡半月板成形術治療的患者，提示聯合治療可減少并發癥，安全性高。但本研究所選取的樣本量較少，研究時間短并未進行隨訪，其遠期效果臨床可擴大樣本量進行進一步研究，以獲得更可靠的證據。

綜上所述，PRP 聯合關節鏡半月板成形術治療老年膝關節半月板損傷效果明顯，可有效緩解術后疼痛，促進患者膝關節功能恢復，降低血清BGP、IGF-I、MMP-1表達水平，減少并發癥，可在臨床推廣使用。