PICCO技術指導限制性液體復蘇在嚴重創傷失血性休克搶救中的應用

張超，蘇建文

西安高新醫院急診科，陜西 西安 710075

嚴重創傷失血性休克作為急診外科常見的危急重癥，是指因嚴重創傷導致機體大量失血，繼而引發機體循環血量減少、重要組織器官灌注不足、無氧代謝增加、乳酸性酸中毒等，最終導致多器官功能性衰竭而死亡[1-2]。液體復蘇能夠增加心臟前負荷，有效提高心輸出量和每搏輸出量，增加組織灌注，并最終改善組織缺血、缺氧，是治療嚴重創傷失血性休克的重要方法[3]。然而，過度的液體復蘇往往會加重心臟負擔，導致各臟器發生嚴重水腫。因此，有效監測液體復蘇情況，避免過度液體復蘇對于搶救嚴重創傷失血性休克患者具有重要意義[4]。脈波指示劑連續心排量監測(PICCO)技術可通過監測心臟前負荷而實現對心肺相關指標及血流動力學指標的動態實時監測，可準確指導液體復蘇情況[5-6]。本研究采用PICCO 技術指導嚴重創傷失血性休克患者的限制性液體復蘇治療，取得了較為滿意的臨床效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將 2018 年 4 月至 2019 年 3 月西安高新醫院急診科采用PICCO 監測進行限制性液體復蘇的111 例患者作為觀察組，其中男性65 例，女性46例，年齡33～72歲，平均年齡(48.46±6.23)歲，入院時平均ISS 評分(31.73±4.26)分，致傷原因：交通事故傷54 例、墜落傷 31 例、銳器傷 17 例、擠壓傷 9 例。另將2017年4月至2018年3月西安高新醫院急診科采用常規監測進行限制性液體復蘇的105例患者作為對照組，其中男性 63 例，女性 42 例，年齡 31～74 歲，平均年齡(49.02±6.18)歲，入院時ISS評分為(32.02±4.55)分，致傷原因：交通事故傷51例、墜落傷29例、銳器傷15例、擠壓傷10 例。兩組患者的一般資料比較無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已通過我院倫理委員會審核、批準，患者及家屬均詳細知情并簽署知情同意書。

1.2 納入標準 (1)患者意識模糊，四肢冰冷，胸骨部位指壓痕陽性，符合嚴重創傷伴失血性休克的相關診斷標準，休克指數≥1.0；(2)傷后20 min～2 h入院，ISS 評分＞16分，均在我院首診并完成后續治療；(3)臨床病歷資料完整。

1.3 排除標準 (1)非失血引起的休克；(2)心、肺、肝、腎等重要臟器有嚴重器質性病變、免疫系統疾病以及惡性腫瘤者；(3)患有精神疾病或嚴重認知功能障礙者；(4)不可復蘇的臨終狀態或預計24 h 內死亡者；(5)超聲心電監測、中心靜脈通路監測以及PICCO監測禁忌者。

1.4 方法

1.4.1 對照組 該組患者在傳統監測技術下進行限制性液體復蘇：(1)根據血管條件在鎖骨下靜脈建立兩條中心靜脈通路，一條進行快速補液，另一條進行其他藥物輸注。(2)連接超聲心電監護儀進行生命監測，同時給予抗感染、抗休克、呼吸支持、營養支持、多臟器功能保護等治療；(3)根據心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)及平均動脈壓(MAP)水平進行限制性液體復蘇，復蘇液體采用高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液(批準文號：國藥準字H20041554，生產企業：上海長征富民金山制藥有限公司，規格：250 mL：10.5 g氯化鈉，19 g羥乙基淀粉40)，30～60 min內給予1 500～2 000 mL進行快速補液，快速補液期間若MAP 未達到60 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，需同時微量泵注鹽酸多巴胺注射液(批準文號：國藥準字H31021174，生產企業：上海禾豐制藥有限公司，規格：2 mL：20 mg)5～20 μg/(kg·min)、重酒石酸去甲腎上腺素注射液(批準文號：國藥準字H31021176，生產企業：上海禾豐制藥有限公司，規格：2 mL：10 mg)0.01～0.50 μg/(kg·min)。(4)快速補液后減緩補液速度，控制補液量使CVP 維持在8～12 mmHg，MAP 維持在55～65 mmHg，待手術止血后再進行充分復蘇。

1.4.2 觀察組 該組患者在PICCO 技術指導下進行限制性液體復蘇：(1)經鎖骨下動脈穿刺或股動脈穿刺放置PICCO動脈導管，穿刺置管末端連接PICCO監測儀，輸入患者的基本信息，待基線穩定后快速將15 mL 生理鹽水(＜8℃)注入穿刺靜脈，記錄監測儀中的各項參數，重復3次取平均值。(2)根據PICCO監測結果進行限制性液體復蘇。根據血管外肺水(EVLWI)、胸腔內血容量(ITBV)調整補液速度、補液量：當 EVLWI＜7 mL/kg、ITBV＜850 mL/m2時積極補液，EVLWI在7～10 mL/kg之間、ITBV＞1 000 mL/m2時限制補液，EVLWI＞7 mL/kg 時限制補液并應用利尿劑。(3)心臟指數(CI)＜3.5 L/(min·m2)時靜脈泵注多巴胺以保證組織灌注，外周血管阻力指數(SVRI)＜1 250 dyne/(min·m2)時泵入去甲腎上腺素注射液，用藥劑量同對照組。

1.5 觀察指標 (1)比較兩組患者治療前后的各項生命體征指標：包括心臟指數(CI)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MVP)、血乳酸(LAC)、氧和指數(PaO2/FiO2)、急性生理與慢性健康(APACHE Ⅱ)評分。(2)比較兩組患者的液體復蘇及預后相關指標：包括72 h 復蘇液體總量、去甲腎上腺素使用量、多巴酚丁胺用量、凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)、機械通氣時間、ICU 住院時間)。(3)統計兩組患者的病死率及相關并發癥發生率：并發癥包括急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、彌散性血管內凝血(DIC)、急性腎衰竭(ARF)、多器官功能障礙綜合征(MODS)。

1.6 統計學方法 應用SPSS20.0 軟件進行數據統計學分析，計量資料符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的各項生命體征指標比較 治療前，兩組患者的CI、HR、CVP、MVP、PaO2/FiO2、LAC 以及APACHE Ⅱ評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后3 d，觀察組患者的CI、CVP、MVP 和PaO2/FiO2水 平 明 顯 高 于 對 照 組 ，HR、LAC 以 及APACHE Ⅱ評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的各項生命體征指標比較

表1 兩組患者治療前后的各項生命體征指標比較

時間治療前治療后3 d生命體征指標CI[L/(min·m2)]HR(次/min)CVP(mmHg)MAP(mmHg)PaO2/FiO2 LAC(mmol/L)APACHE Ⅱ評分(分)CI[L/(min·m2)]HR(次/min)CVP(mmHg)MAP(mmHg)PaO2/FiO2 LAC(mmol/L)APACHE Ⅱ評分(分)觀察組(n=111)2.94±0.43 134.23±10.26 8.11±2.15 52.23±6.71 171.59±20.23 4.69±1.13 26.53±3.23 5.57±0.91 90.23±6.23 12.64±2.04 76.28±8.49 306.31±23.26 1.35±0.23 18.14±1.59對照組(n=105)2.87±0.46 135.55±10.67 8.16±2.09 52.41±6.58 172.27±20.48 4.57±1.09 26.61±3.18 4.64±0.74 102.57±8.16 10.82±1.73 70.11±7.26 278.46±21.06 1.88±0.41 21.46±2.03 t值1.155 9 0.926 9 0.173 2 0.198 9 0.245 4 0.793 6 0.183 3 8.213 5 12.532 9 7.052 3 5.725 3 9.207 6 11.798 3 13.420 5 P值0.249 0 0.355 0 0.862 7 0.842 5 0.806 4 0.428 3 0.854 7 0.000 1 0.000 1 0.000 1 0.000 1 0.000 1 0.000 1 0.000 1

2.2 兩組患者的液體復蘇及預后相關指標比較 觀察組患者的72 h復蘇液體總量、輸血量、去甲腎上腺素用量和多巴胺用量明顯低于對照組，凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、機械通氣時間以及ICU住院時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者的病死率和并發癥發生率比較 觀察組患者的病死率和并發癥總發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者的液體復蘇及預后相關指標比較

表2 兩組患者的液體復蘇及預后相關指標比較

組別 例數111 105觀察組對照組t值P值72 h復蘇液體總量(mL)14 423.18±953.26 20 358.22±1 246.79 39.429 5 0.000 1輸血量(mL)1 882.82±492.48 2 538.71±347.22 11.254 5 0.000 1去甲腎上腺素用量(μg/kg)709.38±50.46 1 106.55±69.71 48.155 7 0.000 1多巴胺用量(μg/kg)161.24±41.26 208.49±63.76 6.500 6 0.000 1凝血酶原時間(s)12.23±3.19 15.28±3.22 6.991 2 0.000 1部分凝血活酶時間(s)31.46±4.23 35.87±3.46 8.359 9 0.000 1機械通氣時間(h)7.62±1.23 9.84±1.78 10.712 2 0.000 1 ICU住院時間(d)10.14±2.09 13.47±2.55 10.521 1 0.000 1

表3 兩組患者的病死率和并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

失血性休克是指人體在遭受嚴重創傷后大量血液流失，機體有效循環血液減少，形成以微循環灌注不足為特征的急性循環功能性障礙[7-8]，是嚴重創傷后常見的并發癥之一。失血性休克發生后，低氧血癥、酸中毒等病理變化隨之出現，組織器官血流灌注不足、微循環障礙、內源性毒血癥以及持續性高代謝狀態也相繼出現[9]，最終導致難以控制的膿毒癥、多器官功能衰竭等情況發生，最終導致死亡。

限制性液體復蘇又被稱為低血壓性液體復蘇或延遲性液體復蘇，其目的在于尋找復蘇的平衡點[10]，通過限制液體注輸速度和用量，適度恢復組織器官的血流灌注，使身體機能維持在可耐受的低壓狀態，減輕了因大量液體注輸導致的組織水腫和心肺負荷過重[11]。限制性液體復蘇可充分發揮機體代償機制，使內環境維持相對穩定，從而最大程度減輕機體損傷[12]。因此，實時、準確評估患者的病情變化和嚴重程度是限制性液體復蘇搶救成功的關鍵。

以往主要通過超聲心動圖對患者的HR、CVP、MAP 等指標進行實時監測，臨床實踐發現，因患者自身可能存在的肺水腫以及其他基礎性疾病，在反映其心臟前負荷上可能存在一定偏差，敏感度、準確度相對較低[13]，在一定程度上對搶救效果造成影響。PICCO監測技術是新一代的容量監測技術，可同時對脈搏輪廓連續心排血量和經肺熱稀釋心排血量進行測定，通過分析經肺溫度稀釋和動脈脈搏型曲線下面積來反映和體現患者的生命體征變化[14]。該技術通過計算EVLWI、ITBV等指標實時反映肺水含量、容量和心臟負荷的變化，不受呼吸運動和心肌順應性的影響，對于指導因容量不足或容量負荷所導致的心肺系統惡化具有重大意義[15]。因此，PICCO 監測技術能夠為限制性液體復蘇直接提供數據支撐，有利于緊急調整液體復蘇方案，從而提升搶救成功率。

本研究結果顯示，采用PICCO監測技術進行指導的患者，在治療后3 d的CI、CVP、MVP和PaO2/FiO2水平均明顯高于采用傳統方案進行監測的患者，HR、LAC 以及APACHE Ⅱ評分均明顯低于采用傳統監測技術的患者。采用PICCO 監測技術的患者的72 h 復蘇液體總量、輸血量、去甲腎上腺素用量和多巴胺用量均明顯低于傳統監測技術的患者，凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、機械通氣時間以及ICU住院時間均明顯短于傳統監測技術的患者。此外，采用PICCO監測技術的患者的病死率和并發癥總發生率均明顯低于傳統監測技術的患者。由此可見，PICCO監測技術通過監測EVLWI、ITBV 等指標能夠更加準確和敏感地對心臟前負荷和組織水腫風險進行評估，在快速達到復蘇終點的同時，又不會增加組織水腫的發生[16]，從而實現快速穩定患者生命體征，大幅度提升搶救效率以及減少相關并發癥和死亡的發生。

綜上所述，PICCO 監測技術能夠更加精準、快速地對嚴重創傷失血性休克患者的液體負荷和全身灌注情況進行評估，達到快速尋找復蘇平衡點，從而實現精確控制液體復蘇、短時間內糾正其休克狀態、提高心肺功能以及減少并發癥和病死率的目的。