納布啡聯合舒芬太尼對開腹肝切除術患者術后鎮痛及生活質量的影響

牟俊英，朱賢林，葉剛，劉濤

恩施土家族苗族自治州中心醫院麻醉科1、肝膽胰脾外科2，湖北 恩施 445000

腹部手術后的疼痛涉及切口痛和內臟痛，創傷及應激反應大，影響患者術后生活質量。隨著加速康復外科的不斷發展，以靜脈自控鎮痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)、區域神經阻滯鎮痛等為基礎的多模式鎮痛已成為臨床常用的鎮痛方式[1]。舒芬太尼是目前最常用的μ受體激動型強效阿片類鎮痛藥，其鎮痛效果好，但呼吸抑制等不良反應較多[2]。納布啡為一種新的激動拮抗型阿片類鎮痛藥，對κ受體呈激動作用，而對μ受體呈部分拮抗作用，其對內臟痛有快速持久的鎮痛效果，可拮抗舒芬太尼所致呼吸抑制，且對血流動力學影響甚微，副作用相對較少[3]。本研究在術前腹橫肌平面阻滯鎮痛的基礎上，貫徹加速康復外科理念，將不同作用機制的納布啡與舒芬太尼聯合應用，旨在探討其對開腹肝切除術患者的術后鎮痛及生活質量的影響，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2019 年 1 月至 2020 年 1 月在恩施土家族苗族自治州中心醫院擬行開腹肝切除術(右肋緣下反“L”型切口)患者80 例，所有患者均符合以下納入和排除標準。按隨機數表法將患者分為舒芬太尼組(S組)和納布啡聯合舒芬太尼組(NS組)，每組40 例。兩組患者的性別、年齡、BMI、手術時間、術中出血量、肝功能分級、內科合并癥等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。本研究經醫院倫理委員會[2019倫審第(11)號]同意，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 納入和排除標準 納入標準：年齡18～65歲；因肝臟良惡性疾病行開腹肝切除手術，Child-Pugh 肝功能分級A或B級，無手術禁忌證；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；BMI 18～27 kg/m2；無藥物濫用史、慢性疼痛病史及精神疾病史。排除標準：藥物過敏者；術前視覺模擬評分(VAS)≥3分；手術前1個月服用過阿片類藥物者；曾有過術后皮膚瘙癢者；急診患者；依從性差，不能配合手術者；術中出血量＞2 000 mL者。

1.3 研究方法 (1)術前準備：所有患者均行加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)術前宣教評估，手術前晚口服碳水化合物清飲料710 mL，術前2 h 給予碳水化合物清飲料5 mL/kg (總量≤300 mL)。(2)麻醉方法：所有患者均局麻行超聲引導雙側肋緣下腹橫肌平面阻滯，在超聲引導下分別于胸骨旁線和腋前線的腹橫筋膜內注射0.3%鹽酸羅哌卡因(宜昌人福藥業，國藥準字H20103636) 15 mL，腹橫肌平面阻滯30 min后開始靜吸復合全身麻醉。術中用硝酸甘油和多巴酚丁胺控制中心靜脈壓在0～5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，手術結束前10 min停用麻醉藥并適當擴充血容量。(3)PCIA：S組患者全麻拔管后立即給予舒芬太尼(宜昌人福藥業，國藥準字H20054171)2.0 μg/kg、昂丹司瓊(山東鳳凰制藥，國藥準字H20055769)8 mg溶于100 mL生理鹽水配泵持續鎮痛。NS 組患者全麻拔管后立即給予納布啡(宜昌人福藥業，國藥準字H20130127)1 mg/kg、舒芬太尼1 μg/kg、昂丹司瓊8 mg溶于100 mL 生理鹽水配泵持續鎮痛。給藥方式：手術結束前30 min 給負荷量5 mL，手術結束后給維持量2 mL/h，沖擊量每次1 mL，間隔時間15～20 min，每4 h 總量不超過 20 mL。如果 VAS 評分仍＞4 分，則予以氟比洛芬酯注射液(北京泰德制藥，國藥準字H20041508) 50 mg 靜脈注射補救鎮痛。所有操作由同一位具有豐富經驗的麻醉醫師實施，配藥由另一位麻醉醫師完成。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者術后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h 的視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)和Ramsay鎮靜評分，以及頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留等不良反應發生情況。記錄兩組患者術后補救鎮痛例數、術后首次下床時間、術后首次肛門通氣時間，并比較兩組患者術前1 d、術后24 h和術后48 h的生活質量。

1.5 評價方法 (1)疼痛程度：采用VAS 評分進行疼痛評分：無痛為0分，輕度疼痛為l～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～9分，劇烈疼痛為10分：(2)鎮靜程度：采用Ramsay 鎮靜評分進行鎮靜程度評分：1分為焦慮；2分為清醒且能配合；3分為嗜睡但能聽從命令；4 分為淺睡眠但可喚醒；5 分為中度睡眠但反應遲鈍；6分為深度睡眠且呼喚不醒。(3)術后生活質量：術前1 d、術后24 h 和術后48 h 采用QoR-15 (Quality of Recovery Questionnaire 15，QoR-15)量表[4]評價兩組患者的術后生活質量。

1.6 統計學方法 應用SPSS21.0 軟件進行數據統計學分析。符合正態分布的計量資料以均值±標準差表示，比較采用獨立樣本t檢驗。不符合正態分布的計量資料，以M(Q1，Q3)表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以頻數或百分位數(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后不同時間的VAS 評分和Ramsay鎮靜評分比較 NS組患者術后24 h及48 h的VAS 評分較S 組低，差異有統計學意義(P＜0.05)，但術后 2 h、6 h 及 12 h 的 VAS 評分與 S 組比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。同時，與S組比較，NS組患者術后6 h、12 h、24 h及48 h的Ramsay鎮靜評分更低，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患者的不良反應比較 兩組患者的皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留等不良反應發生率比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，但NS 組患者的頭暈、惡心、嘔吐及總體不良反應發生率較S組更低，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.3 兩組患者的術后生活質量比較 與S 組比較，NS組患者術后首次下床時間及首次肛門通氣時間更早，術后24 h及48 h的QoR-15量表評分亦更高，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。S 組患者術后補救鎮痛 7 例(17.5%)，NS 組患者術后補救鎮痛 3 例(7.5%)，兩組患者的補救鎮痛比率比較差異無統計學意義(χ2=1.829，P=0.311)。

表2 兩組患者術后不同時間的VAS評分和Ramsay鎮靜評分比較[M(Q1，Q3)]

表3 兩組患者的不良反應比較[例(%)]

表4 兩組患者的術后生活質量比較

表4 兩組患者的術后生活質量比較

組別 例數 術后首次下床時間(h)術后首次通氣時間(h)QoR-15量表評分40 40 S組NS組統計量P值32(26.5,34.75)22.5(20,30)2.903 0.004 32.55±8.09 27.68±8.48 2.630 0.010術前1 d 141.13±10.22 142.38±7.92 0.611 0.543術后24 h 88.50±15.28 98.13±17.60 2.611 0.011術后48 h 100.88±10.68 106.38±13.35 2.035 0.045

3 討論

開腹肝切除術常采用右側肋緣下反“L”型切口，切口長且疼痛劇烈，并涉及到嚴重內臟痛[5]。隨著加速康復外科理念的迅速推廣，筆者單位已常規優化圍術期處理流程，在術前施行超聲引導雙側肋緣下腹橫肌平面阻滯來減輕患者的術后疼痛，但其鎮痛作用一般維持在10 h左右[6]，術后仍需施行PCIA等多模式鎮痛措施來減緩疼痛。

μ受體激動劑舒芬太尼的強效鎮痛作用呈現劑量依賴性，有惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應，臨床上常與非甾體抗炎藥等其他藥物聯用[7]來減少其副作用。但是，非甾體抗炎藥對內臟絞痛效果較差，而納布啡作為阿片類κ受體激動-μ受體部分拮抗的新型鎮痛藥，其對內臟疼痛鎮痛優勢明顯，并有良好鎮靜作用，且鎮痛的同時所致的呼吸抑制和藥物依賴的發生率亦較低，尤其是與μ受體激動劑合用時還可減少惡心嘔吐、皮膚瘙癢等副作用[8]。

鑒于納布啡對內臟疼痛的良好鎮痛效果，本研究將納布啡與舒芬太尼聯合應用，結果顯示，NS 組術后24 h 及 48 h 的 VAS 評分較 S 組更低，術后補救鎮痛例數也少于S 組，提示納布啡與舒芬太尼聯合應用的術后鎮痛效果可能更好，與文獻報道[9]的結果一致，有一定的臨床應用價值。而NS組患者術后2 h、6 h及12 h的VAS 評分雖較S組略低，但兩組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，可能與肋緣下腹橫肌平面阻滯的術后早期鎮痛效果有關。同時，NS組術后6 h、12 h、24 h及48 h的Ramsay鎮靜評分較S組更低，但兩組的評分均在2～4 分之間，說明兩者聯用和單藥應用的鎮靜效果都比較理想，聯合用藥對于加強鎮靜作用并無影響。NS 組患者的頭暈、惡心、嘔吐及總體不良反應的發生率更低，呼吸抑制的例數亦相對略少，提示在PCIA中聯合應用納布啡可發揮不同藥物的協同作用，既可保證術后的鎮痛鎮靜效果，又能減少應激并降低不良反應的發生率[10]。

QoR-15 量表是評價患者術后恢復情況和生活質量的問卷調查表，評分越高，術后生活質量越好[11]。有研究[12]認為，納布啡的聯合應用降低了惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應的發生率，患者情緒更加穩定，提高了患者術后的身體舒適度，從而有利于術后的早期恢復。本研究亦提示NS 組的術后QoR-15 量表評分高于S組，術后首次下床及肛門通氣時間也較S組早，術后生活質量更高。

綜上所述，納布啡聯合舒芬太尼對開腹肝切除術患者的術后鎮痛效果較單獨使用舒芬太尼更好，且安全性高，不良反應發生率低，提高了患者的術后生活質量。同時，納布啡及舒芬太尼均為臨床常用麻醉藥，易于在基層醫院普及推廣，有一定的臨床應用價值。但是，因本研究的樣本量較少且為單中心研究，仍需更進一步的大樣本量多中心的研究證據支持。