納布啡聯(lián)合舒芬太尼對開腹肝切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及生活質(zhì)量的影響

牟俊英，朱賢林，葉剛，劉濤

恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院麻醉科1、肝膽胰脾外科2，湖北 恩施 445000

腹部手術(shù)后的疼痛涉及切口痛和內(nèi)臟痛，創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)大，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。隨著加速康復(fù)外科的不斷發(fā)展，以靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)、區(qū)域神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛等為基礎(chǔ)的多模式鎮(zhèn)痛已成為臨床常用的鎮(zhèn)痛方式[1]。舒芬太尼是目前最常用的μ受體激動(dòng)型強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛效果好，但呼吸抑制等不良反應(yīng)較多[2]。納布啡為一種新的激動(dòng)拮抗型阿片類鎮(zhèn)痛藥，對κ受體呈激動(dòng)作用，而對μ受體呈部分拮抗作用，其對內(nèi)臟痛有快速持久的鎮(zhèn)痛效果，可拮抗舒芬太尼所致呼吸抑制，且對血流動(dòng)力學(xué)影響甚微，副作用相對較少[3]。本研究在術(shù)前腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，貫徹加速康復(fù)外科理念，將不同作用機(jī)制的納布啡與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用，旨在探討其對開腹肝切除術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛及生活質(zhì)量的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2019 年 1 月至 2020 年 1 月在恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院擬行開腹肝切除術(shù)(右肋緣下反“L”型切口)患者80 例，所有患者均符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為舒芬太尼組(S組)和納布啡聯(lián)合舒芬太尼組(NS組)，每組40 例。兩組患者的性別、年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肝功能分級(jí)、內(nèi)科合并癥等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)[2019倫審第(11)號(hào)]同意，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；因肝臟良惡性疾病行開腹肝切除手術(shù)，Child-Pugh 肝功能分級(jí)A或B級(jí)，無手術(shù)禁忌證；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；BMI 18～27 kg/m2；無藥物濫用史、慢性疼痛病史及精神疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：藥物過敏者；術(shù)前視覺模擬評分(VAS)≥3分；手術(shù)前1個(gè)月服用過阿片類藥物者；曾有過術(shù)后皮膚瘙癢者；急診患者；依從性差，不能配合手術(shù)者；術(shù)中出血量＞2 000 mL者。

1.3 研究方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者均行加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)術(shù)前宣教評估，手術(shù)前晚口服碳水化合物清飲料710 mL，術(shù)前2 h 給予碳水化合物清飲料5 mL/kg (總量≤300 mL)。(2)麻醉方法：所有患者均局麻行超聲引導(dǎo)雙側(cè)肋緣下腹橫肌平面阻滯，在超聲引導(dǎo)下分別于胸骨旁線和腋前線的腹橫筋膜內(nèi)注射0.3%鹽酸羅哌卡因(宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20103636) 15 mL，腹橫肌平面阻滯30 min后開始靜吸復(fù)合全身麻醉。術(shù)中用硝酸甘油和多巴酚丁胺控制中心靜脈壓在0～5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，手術(shù)結(jié)束前10 min停用麻醉藥并適當(dāng)擴(kuò)充血容量。(3)PCIA：S組患者全麻拔管后立即給予舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20054171)2.0 μg/kg、昂丹司瓊(山東鳳凰制藥，國藥準(zhǔn)字H20055769)8 mg溶于100 mL生理鹽水配泵持續(xù)鎮(zhèn)痛。NS 組患者全麻拔管后立即給予納布啡(宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20130127)1 mg/kg、舒芬太尼1 μg/kg、昂丹司瓊8 mg溶于100 mL 生理鹽水配泵持續(xù)鎮(zhèn)痛。給藥方式：手術(shù)結(jié)束前30 min 給負(fù)荷量5 mL，手術(shù)結(jié)束后給維持量2 mL/h，沖擊量每次1 mL，間隔時(shí)間15～20 min，每4 h 總量不超過 20 mL。如果 VAS 評分仍＞4 分，則予以氟比洛芬酯注射液(北京泰德制藥，國藥準(zhǔn)字H20041508) 50 mg 靜脈注射補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。所有操作由同一位具有豐富經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師實(shí)施，配藥由另一位麻醉醫(yī)師完成。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h 的視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)和Ramsay鎮(zhèn)靜評分，以及頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生情況。記錄兩組患者術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)、術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后首次肛門通氣時(shí)間，并比較兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后24 h和術(shù)后48 h的生活質(zhì)量。

1.5 評價(jià)方法 (1)疼痛程度：采用VAS 評分進(jìn)行疼痛評分：無痛為0分，輕度疼痛為l～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～9分，劇烈疼痛為10分：(2)鎮(zhèn)靜程度：采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評分進(jìn)行鎮(zhèn)靜程度評分：1分為焦慮；2分為清醒且能配合；3分為嗜睡但能聽從命令；4 分為淺睡眠但可喚醒；5 分為中度睡眠但反應(yīng)遲鈍；6分為深度睡眠且呼喚不醒。(3)術(shù)后生活質(zhì)量：術(shù)前1 d、術(shù)后24 h 和術(shù)后48 h 采用QoR-15 (Quality of Recovery Questionnaire 15，QoR-15)量表[4]評價(jià)兩組患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，以M(Q1，Q3)表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分位數(shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的VAS 評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 NS組患者術(shù)后24 h及48 h的VAS 評分較S 組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但術(shù)后 2 h、6 h 及 12 h 的 VAS 評分與 S 組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。同時(shí)，與S組比較，NS組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h及48 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患者的不良反應(yīng)比較 兩組患者的皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但NS 組患者的頭暈、惡心、嘔吐及總體不良反應(yīng)發(fā)生率較S組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.3 兩組患者的術(shù)后生活質(zhì)量比較 與S 組比較，NS組患者術(shù)后首次下床時(shí)間及首次肛門通氣時(shí)間更早，術(shù)后24 h及48 h的QoR-15量表評分亦更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。S 組患者術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛 7 例(17.5%)，NS 組患者術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛 3 例(7.5%)，兩組患者的補(bǔ)救鎮(zhèn)痛比率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.829，P=0.311)。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較[M(Q1，Q3)]

表3 兩組患者的不良反應(yīng)比較[例(%)]

表4 兩組患者的術(shù)后生活質(zhì)量比較

表4 兩組患者的術(shù)后生活質(zhì)量比較

組別 例數(shù) 術(shù)后首次下床時(shí)間(h)術(shù)后首次通氣時(shí)間(h)QoR-15量表評分40 40 S組NS組統(tǒng)計(jì)量P值32(26.5,34.75)22.5(20,30)2.903 0.004 32.55±8.09 27.68±8.48 2.630 0.010術(shù)前1 d 141.13±10.22 142.38±7.92 0.611 0.543術(shù)后24 h 88.50±15.28 98.13±17.60 2.611 0.011術(shù)后48 h 100.88±10.68 106.38±13.35 2.035 0.045

3 討論

開腹肝切除術(shù)常采用右側(cè)肋緣下反“L”型切口，切口長且疼痛劇烈，并涉及到嚴(yán)重內(nèi)臟痛[5]。隨著加速康復(fù)外科理念的迅速推廣，筆者單位已常規(guī)優(yōu)化圍術(shù)期處理流程，在術(shù)前施行超聲引導(dǎo)雙側(cè)肋緣下腹橫肌平面阻滯來減輕患者的術(shù)后疼痛，但其鎮(zhèn)痛作用一般維持在10 h左右[6]，術(shù)后仍需施行PCIA等多模式鎮(zhèn)痛措施來減緩疼痛。

μ受體激動(dòng)劑舒芬太尼的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用呈現(xiàn)劑量依賴性，有惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，臨床上常與非甾體抗炎藥等其他藥物聯(lián)用[7]來減少其副作用。但是，非甾體抗炎藥對內(nèi)臟絞痛效果較差，而納布啡作為阿片類κ受體激動(dòng)-μ受體部分拮抗的新型鎮(zhèn)痛藥，其對內(nèi)臟疼痛鎮(zhèn)痛優(yōu)勢明顯，并有良好鎮(zhèn)靜作用，且鎮(zhèn)痛的同時(shí)所致的呼吸抑制和藥物依賴的發(fā)生率亦較低，尤其是與μ受體激動(dòng)劑合用時(shí)還可減少惡心嘔吐、皮膚瘙癢等副作用[8]。

鑒于納布啡對內(nèi)臟疼痛的良好鎮(zhèn)痛效果，本研究將納布啡與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)果顯示，NS 組術(shù)后24 h 及 48 h 的 VAS 評分較 S 組更低，術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)也少于S 組，提示納布啡與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果可能更好，與文獻(xiàn)報(bào)道[9]的結(jié)果一致，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。而NS組患者術(shù)后2 h、6 h及12 h的VAS 評分雖較S組略低，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可能與肋緣下腹橫肌平面阻滯的術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果有關(guān)。同時(shí)，NS組術(shù)后6 h、12 h、24 h及48 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分較S組更低，但兩組的評分均在2～4 分之間，說明兩者聯(lián)用和單藥應(yīng)用的鎮(zhèn)靜效果都比較理想，聯(lián)合用藥對于加強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用并無影響。NS 組患者的頭暈、惡心、嘔吐及總體不良反應(yīng)的發(fā)生率更低，呼吸抑制的例數(shù)亦相對略少，提示在PCIA中聯(lián)合應(yīng)用納布啡可發(fā)揮不同藥物的協(xié)同作用，既可保證術(shù)后的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，又能減少應(yīng)激并降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[10]。

QoR-15 量表是評價(jià)患者術(shù)后恢復(fù)情況和生活質(zhì)量的問卷調(diào)查表，評分越高，術(shù)后生活質(zhì)量越好[11]。有研究[12]認(rèn)為，納布啡的聯(lián)合應(yīng)用降低了惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率，患者情緒更加穩(wěn)定，提高了患者術(shù)后的身體舒適度，從而有利于術(shù)后的早期恢復(fù)。本研究亦提示NS 組的術(shù)后QoR-15 量表評分高于S組，術(shù)后首次下床及肛門通氣時(shí)間也較S組早，術(shù)后生活質(zhì)量更高。

綜上所述，納布啡聯(lián)合舒芬太尼對開腹肝切除術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較單獨(dú)使用舒芬太尼更好，且安全性高，不良反應(yīng)發(fā)生率低，提高了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。同時(shí)，納布啡及舒芬太尼均為臨床常用麻醉藥，易于在基層醫(yī)院普及推廣，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。但是，因本研究的樣本量較少且為單中心研究，仍需更進(jìn)一步的大樣本量多中心的研究證據(jù)支持。