狼瘡性腎炎患者24 h尿蛋白水平與腎小球微血栓形成的相關性

陳建宇，胡豪飛，劉洋，萬啟軍

深圳市第二人民醫院腎內科&深圳大學第一附屬醫院腎內科，廣東 深圳 518000

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種自身免疫介導的多器官系統損害的結締組織病，腎臟是最常累及的器官之一，約有70%的狼瘡性腎炎(lupus nephritis，LN)患者以蛋白尿為主要臨床表現，約有43%為腎病綜合征范圍的大量蛋白尿，伴隨不同程度的腎功能損傷[1]。24 h尿蛋白定量也是評估LN疾病活動度、療效的重要依據之一。關于LN患者蛋白尿的觸發機制有很多相關研究，以往研究顯示24 h尿蛋白定量與新月體程度、上皮下免疫復合物沉積程度、足細胞病變程度呈正相關，隨著新月體程度、上皮下免疫復合物沉積程度、足細胞病變程度的加重，其蛋白尿定量亦會升高[2]。腎小球微血栓(glomerular microthrombosis，GMT)形成是LN患者常見的病理改變，發生率約為33%，多見于嚴重的彌漫性增殖性狼瘡腎炎[3]。LN中伴有GMT形成的患者不僅腎臟病變重于無微血栓者，且臨床療效和預后也較無微血栓患者更差，GMT 在LN 的發生和進展中起到重要的作用[4]。但目前尚缺乏關于尿蛋白與狼瘡性腎炎患者腎小球微血栓關系的研究，本研究旨在探討LN 患者24 h 蛋白尿水平與GMT 形成的關系以及臨床意義，為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為單中心、橫斷面研究。回顧性分析2010年1月至2019年12月在深圳市第二人民醫院腎內科接受腎穿刺活檢且滿足以下納入和排除標準的116例LN住院的患者。納入標準：①符合1997年美國風濕病學會(ACR)的系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)分類診斷標準[5]；②腎臟活檢病理檢查證實LN；③未接受腎臟替代治療；④年齡≥14 歲，活檢樣本含有腎小球數≥10 個。排除標準：其他可致高凝狀態及腎微血管病變的疾病，如系統性硬化、血栓性血小板減少性紫癜、溶血尿毒綜合征、糖尿病腎病、產后腎衰、先兆子癇、HIV感染等。

1.2 資料收集 腎活檢前完成所有患者的一般資料的采集，如患者的年齡、性別、血壓、體重指數(BMI)等，臨床指標包括血白蛋白、24 h尿蛋白定量、血肌酐、血紅蛋白、收縮壓、舒張壓、血脂、血尿酸、估算腎小球濾過率(eGFR)、補體、ANA、dsDNA，抗Sm抗體免疫指標等。其中eGFR 計算根據2002 年美國國家腎臟基金會(NKF)-腎臟疾病患者生存質量指導(Kidney Disease Outcome Quality Initiative，KDOQI)指南MDRD 公式[6]：eGFR [mL·min-1·(1.73 m2)-1]=186.3×[Scr(mg/dL)]-1.154×[年齡(歲)]-0.203×0.742(女性)。

1.3 腎活檢病理資料 LN 分型應用2003 年國際腎臟病學會和腎臟病理學會(ISN/RPS)修訂的分類標準。所有腎組織標本送廣州金域公司行病理檢查；病理上GMT 形成急性期表現為內皮細胞腫脹剝脫、伴紅細胞碎片堵塞管腔，慢性期可見血管內膜黏液樣水腫和或“蔥皮樣”改變、常伴腎小球缺血萎縮[7]。

1.4. 統計學方法 采用SPSS17.0軟件和易侕軟件進行數據分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不服從正態分布計量資料用中位數和四分位數間距[M(Q1-Q3)]表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。分類數據以例數(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。通過單因素及多因素Logistic 回歸分析找出GMT形成的相關危險因素；采用易侕軟件平滑曲線擬合分析24 h尿蛋白定量與GMT形成可能的曲線關系；采用受試者工作特征曲線(ROC)分析24 h尿蛋白定量對于GMT形成的診斷價值。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 無GMT 組和有GMT 組患者的人口學及臨床指標比較 116 例LN 患者中男性9 例，女性107例。兩組患者的性別、血白細胞、尿液鏡檢白細胞、血小板、血白蛋白、甘油三酯、總膽固醇、血清C4、ANA、抗Sm 比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。與無GMT組患者比較，有GMT 組患者的血紅蛋白、eGFR、補體C3水平更低，年齡、收縮壓、舒張壓、24 h尿蛋白定量、隨機尿蛋白/肌酐、尿酸、狼瘡活動評分更高，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 無GMT 組和有GMT 組患者的病理指標比較 兩組患者的球性硬化比例、節段硬化、間質纖維化比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，而與無GMT組患者比較，有GMT組患者的總新月體比例、腎小球白細胞浸潤、白金耳、核碎裂的比例、腎小管萎縮的比例明顯更高，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 GMT形成的影響因素 單因素Logistic 回歸分析結果顯示，24 h尿蛋白定量是LN患者GMT形成的危險因素，尿蛋白每增加1 g，微血栓發生的風險增加17.9%(OR=1.179，95% CI 1.039～1.337，P＜0.01)。Logistic 回歸分析結果顯示，年齡、收縮壓、舒張壓、24 h尿蛋白定量、狼瘡活動度評分是GMT 形成的危險因素(P＜0.05)，而血紅蛋白、eGFR、C3 是GMT 形成的保護因素(P＜0.05)。性別、隨機尿蛋白定量、鏡檢紅細胞、鏡檢白細胞、淋巴細胞、血小板、白蛋白、尿酸、膽固醇、甘油三酯、C4、dsDNA、抗Sm 對GMT 形成沒有影響(P＞0.05)，見表3。

2.4 24 h尿蛋白定量與腎小球微血栓的關系 多因素Logistic回歸分析結果顯示，在校正了其他混雜因素后，24 h 尿蛋白每增加1 g/d，微血栓發生的風險增加31.3% (OR=1.313，95%CI 1.038～1.662，P=0.023 30)。將尿蛋白三等分為低尿蛋白組(0.04～1.28)、中尿蛋白組(1.28～3.36)、高尿蛋白組(3.36～17.59)，分析發現與低尿蛋白組相比，中等尿蛋白定量組微血栓形成的風險就增加了3.086倍(OR=4.086，95%CI 0.707～23.629，P=0.115 90)，而高尿蛋白定量組微血栓形成的風險增加了 18.738 倍 (OR=19.738，95%CI 2.125～183.298，P=0.008 71)，趨勢分析結果提示，隨著尿蛋白定量的增高，血栓形成的風險也增高(P=0.008)，見表4。

表1 兩組患者的人口學和臨床指標比較[，例(%)，M(Q1-Q3)]

表1 兩組患者的人口學和臨床指標比較[，例(%)，M(Q1-Q3)]

注：1 mmHg=0.133 kPa。

項目年齡(歲)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)24 h尿蛋白定量(g)隨機尿蛋白/肌酐(mg/g)鏡檢紅細胞(個/HPF)鏡檢白細胞(個/HPF)白細胞(×109/L)血紅蛋白(g/L)血小板(×109/L)淋巴細胞計數(×109/L)白蛋白(g/L)eGFR(mL/min/1.73 m2)血尿酸(μmol/L))甘油三脂(mmol/L)總膽固醇(mmol/L)血清補體C3(g/L)血清C4(g/L)狼瘡活動評分性別無GMT組(n=79)30.68±9.68 124.51±19.53 79.24±11.55 1.64(0.89～3.60)2475.34(693.62～5372.21)10.00(2.40～26.30)3.60(0.60～18.70)5.02(3.66～7.46)108.51±22.38 196.00(127.50～240.00)1.32(0.95～1.81)27.39±8.67 109.82(68.02～131.97)372.00(311.00～459.55)1.65(1.24～2.27)5.27(3.88～6.45)0.65±0.28 0.07(0.02～0.16)13.00(8.00～17.50)男女7(8.86)72(91.14)ANA 0 100 320 1 000 3 200 10 000 dsDNA陰性陽性抗Sm陰性陽性2(2.53)9(11.39)24(30.38)19(24.05)14(17.72)11(13.92)27(34.18)52(65.82)58(73.42)21(26.58)有GMT組(n=37)37.62±13.41 138.68±22.80 86.86±14.05 3.19(1.75～6.27)3827.00(2625.09～5869.22)20.30(10.00～40.00)8.80(1.85～14.25)5.38(3.75～6.62)90.62±17.58 156.00(110.00～206.00)1.16(0.79～1.61)24.77±6.68 69.40(42.64～107.53)434.10(345.00～565.00)1.74(1.31～2.58)5.27(4.51～6.01)0.46±0.22 0.04(0.02～0.10)17.00(14.00～20.00)檢驗值-2.821-3.450-3.089-2.922-2.280-2.859-0.882-0.364 4.280-1.315-2.065 1.782-3.379-2.361-1.057-0.419-3.451-1.857-2.977 0.076 P值0.002 0.001 0.003 0.003 0.023 0.004 0.378 0.716 0.001 0.188 0.039 0.107 0.001 0.018 0.291 0.675 0.001 0.063 0.003 0.717 2(5.41)35(94.59)1.8340.872 1(2.70)3(8.11)8(21.62)12(32.43)8(21.62)5(13.51)7.0260.008 4(10.81)33(89.19)0.0031.000 27(72.97)10(27.03)

表2 兩組患者的病理指標比較[例(%)，M(Q1-Q3)]

表3 狼瘡性腎炎患者微血栓的單因素Logistic回歸分析

表4 狼瘡性腎炎患者微血栓的多因素Logistic回歸分析

2.5 24 h 尿蛋白定量與微血栓風險的曲線關系 通過廣義相加模型，曲線擬合分析24 h尿蛋白水平與微血栓發生風險的關系，發現兩者為曲線關系，見圖1。

經過閾值效應的分析，該曲線尿蛋白定量的拐點是7，即尿蛋白定量小于7 g/d時，尿蛋白每增加1 g/d，微血栓形成的風險增加78%，當尿蛋白大于7 g/d時出現了飽和效應，即隨著尿蛋白增加，微血栓形成的風險不再增加，見表5。

圖1 24 h尿蛋白定量與微血栓風險的曲線關系

表5 閾值效應分析

2.6 24 h 尿蛋白定量水平診斷腎小球微血栓發生的價值 上述研究結果表明24 h 尿蛋白定量是腎小球微血栓發生的獨立影響因素，進一步通過繪制ROC 曲線探索24 h 尿蛋白定量對診斷腎小球微血栓形成的價值，結果發現，24 h 尿蛋白定量預測腎小球微血栓的ROC 曲線下面積為0.651，24 h 尿蛋白定量最佳臨界值為1.273 g/d，見表6，提示，尿蛋白定量＜1.273 g/d 時，腎小球微血栓的風險下降，見圖2。

圖2 24 h尿蛋白定量診斷腎小球微血栓的ROC分析

表6 尿蛋白定量對GMT形成的診斷的閾值、靈敏度、特異度

3 討論

腎小球微血栓形成在狼瘡性腎炎中并不罕見，該類患者病情重、預后差[8]。有研究對腎活檢病理資料進行分析時發現GMT 形成是LN常見的一種血管病變，多見于嚴重的彌漫性增殖性(Ⅳ型)狼瘡性腎炎[9]。GMT形成的機制尚未完全明確，免疫損傷、抗心磷脂抗體等因素可能參與促進體內凝血系統的激活，進而導致微血栓的形成[10]。

本研究中LN 伴有GMT 形成有37 例，陽性率為32%，文獻報道GMT 在LN 中的發生率為20.2%～33.0%[3]，與文獻報道相一致。本研究結果顯示，116例LN患者中有GMT組37人，無GMT組79人，與無GMT組相比較，有GMT形成的LN患者的血紅蛋白、eGFR、補體C3水平更低；年齡、收縮壓、舒張壓、24 h尿蛋白定量、隨機尿蛋白/肌酐、尿酸、狼瘡活動評分更高。提示有GMT形成的LN患者病情更重。

LN不同的腎臟病理分型臨床表現及治療方案不同，預后差異也較大，尿蛋白是LN的主要表現之一，是影響腎功能的重要指標，也是判斷療效和疾病嚴重程度的重要參數[11]。現已證明蛋白尿既是LN腎臟受累的重要標志，又是加重腎臟病變的獨立危險因素，兩者互為因果。以往對LN的研究已充分證明了尿蛋白與腎小球病變的相關性，主要是由于細胞增殖、免疫復合物沉積、炎癥反應及滲出等改變導致腎小球受損，濾過膜結構和功能改變，從而導致蛋白尿的出現[12]。

目前大多數學者認為，蛋白尿不僅反映腎小球損傷，而且還可引起腎小管間質損傷，是導致慢性腎臟病變進展的獨立危險因素[13]。有研究顯示足細胞寬度閾值即足突融合程度＞1 240 nm 與大量蛋白尿形成有關[14]。足細胞在腎小球固有細胞中具有高度特異性，在腎小球基膜濾過屏障孔徑和電荷中起著一定的作用[15]。已有研究明確當足突融合達到一定程度將出現腎病范圍蛋白尿，其標志性蛋白的正常表達也是細胞結構和功能完整性的標志[16]。LN 患者足細胞損傷在分子生物學上也得到廣泛驗證，臨床上常見的標志性蛋白，如突觸素(Synpo)、腎腫瘤蛋白1(WT1)、腎小球上皮蛋白1(GLEPP 1) 和nephrin，在LN 患者足細胞表達上有改變也得到證實[17]。REZENDE 等[18]研究發現增殖性LN 病變足細胞蛋白表達率低于純膜性LN，前者似乎發生足細胞結構性損傷，而純膜性病變足細胞蛋白相對保留，提示可能僅發生功能性損傷。

24 h尿蛋白定量與腎臟病理改變，尤其是與微觀病理改變之間的關系值得我們進一步探討。我們的研究發現，24 h尿蛋白定量是LN患者GMT形成的危險因素，尿蛋白每增加1 g，GMT發生的風險增加31.3%，腎臟組織病理學單因素分析發現，腎小球微血栓與總新月體比例、腎小球白細胞浸潤、白金耳、核碎裂的比例、腎小管萎縮均密切相關，而與球性硬化比例、階段硬化、間質纖維化無明顯相關性。相比無GMT形成的患者，有GMT形成的LN患者病理分級更重。平滑曲線擬合分析提示24 h尿蛋白定量與GMT 呈曲線關系，經過閾值效應的分析，該曲線的拐點是7，即尿蛋白定量小于7 g/d 時，尿蛋白每增加1 g/d，GMT形成的風險增加78%，當尿蛋白大于7 g/d時，出現了飽和效應，即隨著尿蛋白增加，GMT形成的風險不再增加。這表明控制尿蛋白使尿蛋白小于7 g來減少微血栓形成的意義十分重要。通過ROC 曲線分析，可以得出24 h尿蛋白定量預測GMT的ROC 曲線下面積為0.651，其臨界點為24 h尿蛋白定量=1.273 g，提示將24 h尿蛋白定量控制在1.273g以下時，GMT形成的風險降低。目前關于LN患者24 h尿蛋白定量對GMT影響的機制有：LN腎臟組織的病變損傷中，除免疫、炎癥等因素外，血管內凝血也發揮了重要作用，GMT可造成毛細血管袢開放不佳或閉鎖，加重腎臟病變[19]。若血栓嚴重、范圍廣泛，使得腎小管缺血、腎小球濾過率下降甚至誘發腎功能衰竭，這時24 h尿蛋白定量也會增多[20]，因此24 h尿蛋白定量也可作為預測病理中腎小球微血栓形成的重要指標。

此外，本研究單因素Logistic 回歸分析發現，LN患者年齡、收縮壓、舒張壓、狼瘡活動度評分是GMT形成的危險因素，而血紅蛋白、eGFR、C3存是微血栓形成的保護因素。隨著年齡、收縮壓、舒張壓、狼瘡活動度評分增高，GMT形成的風險增加，隨著血紅蛋白、eGFR、C3增加，GMT形成的風險降低。

本研究的不足之處是單中心、橫斷面、回顧性研究，缺乏患者的跟蹤隨訪資料及重復腎活檢資料，不能說明24 h 尿蛋白定量與腎小球微血栓形成的因果關系，進一步的因果關系仍有待更深入的研究探討。

綜上，狼瘡性腎炎患者尿蛋白水平腎小球微血栓形成的獨立影響因素，兩者同時呈曲線關系及飽和效應，當尿蛋白定量＜7 g，隨著尿蛋白增多，腎小球微血栓形成風險增加，而當尿蛋白定量＞7 g 時，兩者關系不再顯著。24 h 尿蛋白定量在狼瘡性腎炎疾病進展和預后中可能起著重要作用。狼瘡性腎炎患者尿蛋白量與腎臟病理改變存在一定的相關關系，結合其內在聯系可推斷腎臟病理改變，指導治療和評價預后。