進(jìn)行性呼吸肌訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者功能康復(fù)的研究

孫亞魯，李響，張洪蕊，楊帥

腦卒中是一種常見(jiàn)的致殘率較高的疾病，近年已躍升為我國(guó)首位死亡原因，也是成年人致殘的首要原因[1-2]。腦卒中后極大地減少了患者的體力活動(dòng)，這會(huì)降低癱瘓肌肉對(duì)CO2的敏感性，損害自主呼吸，導(dǎo)致不對(duì)稱呼吸。此外，腦損害導(dǎo)致的偏癱會(huì)影響運(yùn)動(dòng)控制，而運(yùn)動(dòng)控制對(duì)于協(xié)調(diào)呼吸肌是必不可少的。因此，由于肌肉力量減弱和協(xié)調(diào)性受損，導(dǎo)致患者的呼吸功能下降。

80%以上首次卒中患者的穩(wěn)定性會(huì)受損，與日常生活和活動(dòng)恢復(fù)差以及跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。腦卒中患者的軀干和骨盆明顯不對(duì)稱，姿勢(shì)擺動(dòng)增加，動(dòng)態(tài)的穩(wěn)定降低，坐位時(shí)向患側(cè)轉(zhuǎn)移體重的能力減弱。通過(guò)損害動(dòng)/靜態(tài)平衡和運(yùn)動(dòng)功能，降低了患者的生活質(zhì)量。此外，由于軀干功能的喪失，肺和胸部不能充分地?cái)U(kuò)張，引起呼吸肌癱瘓，可導(dǎo)致患者的運(yùn)動(dòng)耐力下降、呼吸道感染并發(fā)肺炎，增加住院時(shí)間及死亡率[3]。因此，提高軀干功能是腦卒中患者康復(fù)的重點(diǎn)，目前主要的技術(shù)之一是軀干穩(wěn)定訓(xùn)練。它涉及到呼吸肌的協(xié)同運(yùn)動(dòng)，從解剖角度來(lái)看，其在呼吸運(yùn)動(dòng)和軀干穩(wěn)定性中發(fā)揮著雙重作用。據(jù)國(guó)內(nèi)外研究顯示，呼吸與軀干控制、肢體運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)，呼吸訓(xùn)練可降低對(duì)軀干控制、平衡功能和肢體運(yùn)動(dòng)的損害[4]。因此，本研究在常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上給予進(jìn)行性呼吸肌訓(xùn)練，旨在探討進(jìn)行性呼吸肌訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)康復(fù)對(duì)腦卒中患者肺功能和肢體功能的影響，為腦卒中患者的干預(yù)提供基礎(chǔ)資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取50例于2019年8月～2020年1月間在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的新發(fā)腦卒中病程為3個(gè)月以內(nèi)的腦卒中偏癱患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)，符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；年齡18～70歲，病程≤3個(gè)月；首次發(fā)病，血壓控制良好，生命體征穩(wěn)定；能配合檢查及康復(fù)治療者；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能障礙不能耐受訓(xùn)練者；嚴(yán)重認(rèn)知障礙及言語(yǔ)障礙者；雙側(cè)肢體功能障礙者；因其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致平衡功能障礙者。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組25例，2組患者的一般資料組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2 方法 2組患者均根據(jù)自身的功能情況給予相應(yīng)的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，主要內(nèi)容包括物理因子治療、偏癱肢體綜合訓(xùn)練(如肌力訓(xùn)練、牽伸訓(xùn)練、橋式訓(xùn)練、翻身訓(xùn)練、臥-坐轉(zhuǎn)移、坐-站轉(zhuǎn)移、坐位和站立平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練等)。訓(xùn)練頻率為每周6次，每次30min，6周完成。

觀察組在此基礎(chǔ)上輔以進(jìn)行性呼吸肌訓(xùn)練，具體內(nèi)容如下：①腹式呼吸訓(xùn)練：患者取仰臥位，治療師將雙手放于患者腹部，囑患者用鼻深吸氣，并在此過(guò)程中在腹部施加適當(dāng)?shù)膲毫Γ缓笥每诤魵猓⒃诤魵饽┯芍委煄煂?duì)其膈肌進(jìn)行震動(dòng)和牽張干預(yù)。②胸式呼吸訓(xùn)練：患者取仰臥位，治療師將雙手放在患者的下胸廓，在患者吸氣的過(guò)程中施加相應(yīng)的壓力，讓患者感受并對(duì)抗此壓力。③縮唇呼吸：先囑患者用鼻子深吸氣，在吸氣末屏氣1s,然后囑患者把嘴唇縮成口哨狀(或魚(yú)嘴狀)緩慢而平穩(wěn)的將氣體呼出，吸氣和呼氣比在1∶2或1∶3。④有效咳嗽訓(xùn)練：先囑患者深吸氣后進(jìn)行短暫的閉氣，以使氣體在肺內(nèi)得到最大的分布，然后身體前傾，腹肌收縮，進(jìn)行有力咳嗽。⑤呼吸肌訓(xùn)練：采用便攜式肺功能檢測(cè)儀進(jìn)行吸氣肌和呼氣肌的抗阻訓(xùn)練。在吸氣肌訓(xùn)練過(guò)程中，首先選定合適的阻力，在最大限度地吐氣后，患者停止呼吸約1s，再將咬嘴放在嘴里，然后快速用力的吸氣。在呼氣訓(xùn)練時(shí)，先設(shè)定患者呼氣時(shí)的阻力，在最大限度地吸氣后，停止呼吸約1s，并將咬嘴放在嘴里，然后再快速用力的將氣體呼出。每組重復(fù)30次，每天進(jìn)行2組，以增加吸氣肌和呼吸肌的耐力。在每周的第一天進(jìn)行最大吸氣壓(maximal inhaled pressure,MIP)和最大呼氣壓(maximal expiratory pressure,MEP)的測(cè)定，并將MIP和MEP的30%設(shè)為阻力的強(qiáng)度。⑥胸廓擴(kuò)張訓(xùn)練：指患者主動(dòng)吸氣，然后屏氣3s，再緩慢地將氣體呼出。操作時(shí)治療師將雙手放在胸廓的兩側(cè)，引導(dǎo)患者吸氣時(shí)盡量擴(kuò)張胸廓，可增加震動(dòng)、搖動(dòng)等手法。訓(xùn)練頻率為每周6次，每次30min，6周完成。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 在康復(fù)訓(xùn)練前和訓(xùn)練6周后分別對(duì)患者的肺功能、軀干控制功能、平衡功能和運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估。①肺功能檢測(cè)[6]：采用便攜式肺功能檢測(cè)儀進(jìn)行肺功能檢測(cè)，囑患者采用舒適的坐位(或輔助坐位)，測(cè)定患者的用力肺活量(forced vital capacity, FVC)、1s用力肺活量(forced expiratory volume in 1 second, FEVl)以及峰值呼氣流速(peak expiratory flow, PEF)指標(biāo)并做記錄。②Sheikh軀干控制評(píng)分量表(trunk control test, TCT)[7]:主要包括4個(gè)評(píng)定項(xiàng)目：轉(zhuǎn)向患側(cè)、轉(zhuǎn)向健側(cè)、從臥位坐起和坐位保持平衡(床邊或無(wú)扶手椅上)。總分100分，無(wú)幫助不能完成計(jì)0分，能完成但需要幫助計(jì)12分，能正常完成計(jì)25分。③Berg平衡量表(Berg Balance Scale, BBS)[8]：主要用于評(píng)估患者的平衡功能，共包括獨(dú)立坐位、站位坐下、閉眼獨(dú)立站位、從地面拾物、轉(zhuǎn)體從肩上往后看、踏臺(tái)階等14項(xiàng)內(nèi)容。每個(gè)項(xiàng)目分為5個(gè)等級(jí)，0級(jí)表示無(wú)法完成動(dòng)作，4級(jí)表示可正常完成動(dòng)作，總分56分，得分越高，說(shuō)明受試者的平衡功能越好。④Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表(Fugl-Meyer Assessment, FMA)[9]：主要用于評(píng)估偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能，評(píng)定內(nèi)容主要包括協(xié)調(diào)能力、反射及速度等,總分100分，得分越高，說(shuō)明受試者的運(yùn)動(dòng)功能越好。

2 結(jié)果

2.1 2組FVC、FEVl及PEF評(píng)分比較 治療后，2組FVC、FEVl及PEF評(píng)分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組均較對(duì)照組提高更明顯(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后FVC、FEVl及PEF比較

2.2 2組TCT、BBS、FMA評(píng)分比較 治療后2組TCT、BBS、FMA評(píng)分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組均較對(duì)照組提高更明顯(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后TCT、BBS及FMA評(píng)分比較 分,

2.3 肺功能與TCT、BBS、FMA評(píng)分的相關(guān)性分析 觀察組患者的肺功能與TCT、BBS評(píng)分具有低度相關(guān)性，與FMA評(píng)分具有顯著相關(guān)性(均P<0.05)。對(duì)照組患者的肺功能與TCT、BBS、FMA評(píng)分具有低度相關(guān)性(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者肺功能與TCT、BBS、 FMA評(píng)分的相關(guān)性分析

3 討論

腦卒中已成為成年人致死和致殘的首要原因[10]，卒中后可出現(xiàn)呼吸功能障礙，表現(xiàn)為吸氣肌和呼氣肌耐力下降、自主咳嗽受損、胸廓運(yùn)動(dòng)改變等[11]。隨著心肺康復(fù)的發(fā)展，卒中后呼吸功能障礙逐漸受到重視。卒中后可累及呼吸中樞，出現(xiàn)呼吸模式、頻率和節(jié)奏的改變[12]。另外，由于腦卒中患者需長(zhǎng)期臥床，容易引起呼吸肌肌力下降，從而影響肺通氣和肺換氣。Jung等[13]研究發(fā)現(xiàn)，與健康人相比，腦卒中患者可出現(xiàn)膈肌運(yùn)動(dòng)和肺功能的下降，呼吸肌力量只有健康人的50%左右。腦卒中患者呼吸功能障礙可能會(huì)引起有氧運(yùn)動(dòng)耐力和咳嗽的有效性降低，導(dǎo)致頻繁的呼吸道感染，從而增加發(fā)病率、死亡率和住院率。腦卒中患者的功能訓(xùn)練通常側(cè)重于運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，其中20%的康復(fù)訓(xùn)練側(cè)重于對(duì)受損肢體進(jìn)行簡(jiǎn)單的鍛煉，以改善運(yùn)動(dòng)功能，其余80%涉及諸如步行、坐位和站立等功能性任務(wù)[14]。然而，常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練可能無(wú)法充分地增強(qiáng)肺功能。因此，為腦卒中患者提供呼吸訓(xùn)練以改善肺功能是非常重要的。

正常通氣的維持有賴于神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的完整功能，盡管肺部正常，但當(dāng)疾病影響神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉或胸腔時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)通氣障礙。由于腦卒中患者的軀干肌群選擇性喪失，導(dǎo)致患者無(wú)法將脊柱穩(wěn)定在直立的位置，在這種情況下腹部肌肉是單獨(dú)使用的，并沒(méi)有上軀干的幫助來(lái)移動(dòng)脊柱。因此，當(dāng)單側(cè)使用腹部肌肉進(jìn)行側(cè)擺或旋轉(zhuǎn)時(shí)，個(gè)體不能保持軀干的伸展，這種變化存在于與姿勢(shì)控制維持的相關(guān)肌肉中，也存在于與呼吸相關(guān)的肌肉中[15]。因此，癱瘓一側(cè)的膈肌、肋間內(nèi)肌和腹部肌肉等，可使患者姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)控制異常，并可能導(dǎo)致功能性運(yùn)動(dòng)障礙。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者的吸氣肌訓(xùn)練與軀干的穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)能力有關(guān)，表明治療師必須考慮吸氣肌訓(xùn)練以及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以改善患者的機(jī)體功能[16]。Lee等[3]對(duì)24例腦卒中患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，結(jié)果顯示呼吸訓(xùn)練能有效地改善腦卒中患者軀干控制、肺功能和軀干肌肉活動(dòng)。Yoo等[14]發(fā)現(xiàn)，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行為期3周的床旁呼吸肌訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其對(duì)患者的肺功能和卒中后肢體功能有顯著的短期效果，并且降低卒中相關(guān)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，可能與其能提高呼吸肌力量和耐力，改善咳嗽和吞咽能力有關(guān)。在核心穩(wěn)定中，呼吸肌也是軀干肌肉系統(tǒng)中的一部分，因此強(qiáng)化以呼吸肌為主的肌肉力量，可以增強(qiáng)軀體的肢體功能[17]。其中，膈肌既是主要的呼吸肌，也是參與軀體平衡的重要肌肉，當(dāng)核心肌群(如腹直肌、豎脊肌和腹橫肌等)的穩(wěn)定性受到干擾時(shí)，可通過(guò)膈肌的收縮提高軀體的穩(wěn)定性。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的肺功能指標(biāo)(FVC、FEVl及PEF)、TCT、BBS及FMA評(píng)分均較治療前及對(duì)照組有所提高，表明了聯(lián)合療法能有效地改善患者的肺功能和運(yùn)動(dòng)功能，這與以往研究一致[3,18-19]。原因可能是通過(guò)呼吸訓(xùn)練糾正異常的呼吸模式，增加心肺功能，從而改善骨骼肌的血流量，增加了肢體的運(yùn)動(dòng)耐力[20]。另外，呼吸訓(xùn)練可增加腹腔壓力，提高核心肌群力量和軀干控制能力，而軀干控制的提高能進(jìn)一步增強(qiáng)軀體的平衡能力，進(jìn)一步改善卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能。本研究的主要目的是加強(qiáng)呼吸肌的力量以改善卒中患者軀干的穩(wěn)定性，特別是通過(guò)抵抗吸氣和呼氣而自動(dòng)收縮橫膈和橫膈肌。另外，相關(guān)性分析結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)功能的改善與肺功能具有正相關(guān)性，進(jìn)一步證明了進(jìn)行性呼吸肌訓(xùn)練可能有利于腦卒中患者的功能恢復(fù)。

綜上所述，進(jìn)行性呼吸肌訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者的功能康復(fù)有一定的改善作用。但需要指出的是，本研究存在諸多不足，如總樣本量偏少，缺乏長(zhǎng)期隨訪,如何選擇合適的呼吸訓(xùn)練處方等。在以后工作中需要進(jìn)一步加大樣本量，增加長(zhǎng)期隨訪及完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)。