敘事護理聯合中醫穴位按摩對腦卒中后抑郁癥狀群的影響

饒 璐,曾 麗,葉碧玲,于 利,常 景,李虎玲,程 晨

深圳市南山區蛇口人民醫院,廣東 518000

腦卒中病人因為軀體功能障礙、卒中后遺癥以及家庭社會角色改變等因素,更易產生各種負面情緒,其中以腦卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)最常見[1]。腦卒中后抑郁屬繼發性抑郁,其發病率為20%～75%[2],病人常常存在心情低落、睡眠障礙、焦慮、自我效能感低下等臨床表現[3]。腦卒中后抑郁引起的系列癥狀群,給病人造成極大的身心痛苦,甚至使部分病人因此推遲或拒絕治療,影響其神經功能的恢復、增加殘疾程度、提高卒中的復發率和病死率,甚至引發自傷、自殺行為,嚴重影響病人生活質量和回歸社會能力,給病人、親屬和社會帶來沉重的負擔[4-6]。因此,針對腦卒中后抑郁病人的干預,有利于滿足病人心理健康及卒中后康復的需求。本研究將敘事護理模式聯合穴位按摩應用到腦卒中后抑郁病人的心理護理及治療中,旨在提高腦卒中后抑郁病人的預后,促進其康復。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月1日—2019年12月31日我院收治的腦卒中后抑郁病人82例。納入標準:①首次發病,經CT或核磁共振成像(MRI)確診,符合腦卒中診治指南標準[7]；②按照中國精神疾病分類方案與診斷標準3版診斷標準[8],漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24)評分>8分且<35分的輕、中度抑郁病人；③生命體征平穩,意識清楚,能通過口頭交流,能表達個人感受,能夠配合指導；④年齡不超過75歲者；⑤知情同意。排除標準:①排除多發、再發或大面積腦梗死病人,腦膿腫、腦外傷、腦炎等腦實質疾病病人；②同時參與其他研究；③中途無法或無意愿參與本次研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法

將82例病人用采用隨機數字表法分為觀察組和對照組,每組41例。兩組年齡、卒中類型、性別、文化程度等方面差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2 干預方法

兩組病人均實施常規臨床診療和康復治療。對照組：采用腦卒中常規心理護理和健康教育,并在出院后進行電話隨訪,而觀察組采用敘事護理聯合中醫穴位按摩。觀察組:敘事護理聯合中醫穴位按摩從入院時到出院后仍持續進行執行。住院期間由經培訓的護理人員按計劃執行,出院后由經培訓的護理人員通過電話隨訪與微信群相結合方式進行訪談并了解病人的心理狀態及穴位按摩的實際操作情況。電話隨訪出院后每周1次。具體操作如下。

1.2.2.1 成立專門敘事護理小組

組建專門的敘事護理小組對小組成員進行全員相關理論知識培訓,并將理論學習與案例模擬演練相結合,以提高小組成員的敘事能力。最終結合臨床實際情況,全組成員討論并一致通過具體實施方法。以小組成員為骨干,開展人性化敘述護理。

1.2.2.2 制定敘事護理計劃

入院應由首接的主班護士或責任護士認真接待,在科室訪談室與病人及家屬進行面談。住院期間訪談頻率為每周2次或3次,時長30～40 min,出院后平均每7 d開展1次,采用電話回訪與微信群相結合方式。

1.2.2.3 敘事護理的實施

①關注階段,入院時仔細評估病人社會文化背景,建立咨訪關系；采用開放式提問等方式,引導病人敘事,并做到積極有效傾聽。②理解階段,用支持性的語言和行為鼓勵病人放下負擔、參與敘述,表達情感。③回應階段,應用外化、解構、改寫、見證問題等技巧,根據情況選擇及時回應還是延時回應。a)外化問題:通過運用具象的語言表達(比如把當前抑郁的狀態命名為“大石塊”),引導病人把自己與問題/癥狀分開,幫助病人提煉出嚴重困擾自身的問題,以新的視角來看待問題及其影響。b)解構問題:通過循序漸進的提問,引導病人更詳細地說出自己的故事,了解其想法產生的原因及社會文化脈絡,為下一步改寫問題做鋪墊。c)改寫問題:從目前的困境中找出積極正向事件作為例外事件,對其進行正向評價,啟發其挖掘自身潛能,將積極面、閃光點應用于現有問題中。d)見證問題:在征求病人意愿的情況下,邀請家屬或其他傾聽者旁觀整個過程,圍繞病人敘事內容進行敘事,給予病人信心和鼓勵。④反思階段,敘事護士記錄發現的問題,每周1次,小組成員進行討論、分析病人及自身在敘事過程存在的問題,以便下次開展時,針對性予以解決[9]。

1.2.2.4 穴位按摩

病人入院1周后,協助、指導病人及家屬按摩內關、太沖、百會、 合谷、肝俞、膽俞等穴位,每穴5 min,每天2次,并引導病人調整意念與呼吸節律。病人住院期間,教會病人及其家屬選取穴位及按摩的方法,出院后由家屬或病人繼續給予穴位按摩。

1.2.3 觀察指標

采用漢密頓焦慮量表(HAMA)[10]、HAMD-24[5]、匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)[11]、一般自我效能感量表(General Self-efficacy Scale,GSES)[12]評價兩組病人干預前、干預后1個月的焦慮、抑郁、睡眠質量、自我效能感。

1.2.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組HAMA、HAMD評分比較(見表2)

表2 兩組干預前后HAMA、HAMD評分比較 單位：分

2.2 兩組PSQI、GSES評分比較(見表3)

表3 兩組干預前后PSQI、GSES評分比較 單位：分

3 討論

腦卒中是腦部血管循環障礙疾病,起病急、預后差,病人易出現情感功能障礙。腦卒中后抑郁為腦卒中后常出現的情感功能障礙,容易引起病人心情低落、焦慮和睡眠障礙、自我效能感低下等系列癥狀群。據文獻報道,18%～40%的腦卒中病人會出現卒中后焦慮障礙[13],25%～75%的腦卒中病人會出現腦卒中后抑郁障礙[2]；據報道,80%～95%的卒中病人會出現睡眠障礙[14]。腦卒中后抑郁嚴重影響卒中后功能恢復及社交功能,并增加病人自殺傾向及短期、長期致死率,對腦卒中病人預后及生活質量造成不良影響[4，15]。目前,針對腦卒中后抑郁的主要治療方法有藥物治療和心理治療、中醫干預等。藥物治療由于造價較昂貴、起效慢、需長期服藥、副作用多等特點,限制了其在臨床中的應用。而心理干預、穴位按摩因其副作用少、效果良好,越來越多地被應用于腦卒中后抑郁病人的治療中[16-18]。

敘事護理秉承敘事醫學的人文理念,是一種采用敘事心理治療技術把敘事治療的理念和方法運用到臨床護理工作當中的護理模式。在該護理模式中,具有敘事能力的護士,通過吸收、解釋、回應病人的故事和困擾,為病人提供一種充滿尊重、共情和生機的護理照顧,其目的倡導人文關懷[19]。護士通過選擇相對獨立的空間和腦卒中住院病人進行交流,以全面了解病人的故事。評估引起腦卒中住院病人負性情緒的問題,關注病人應對和處理疾病的方式和態度[20],探究病人負性情緒背后的內心思維模式,探尋社會、經濟、文化等因素對病人問題的影響[21]。在探究病人行為藍圖和認同藍圖的過程,發現例外事件并對其進行積極評價,喚醒并放大病人內心深處積極向上的正能量,由此構成新的自我認同,然后把新的自我認同遷移到現在或者未來,改變之前錯誤的、消極的認同藍圖,從而使得病人抑郁、焦慮等負性情緒狀態得到改善[22]。中醫學將卒中后抑郁歸于“郁癥”范疇,因氣機郁滯不暢,臟腑功能失調,引起痰飲,淤血等病理產物,氣血逆亂,上擾腦竅所致,可歸為“氣病”[23]。穴位按摩以中醫理論為指導,通過刺激選擇的經絡穴位,可達醒腦開竅、安神定志、疏肝理氣等作用,從而達到改善抑郁的效果,提高睡眠的效果。發揮防病治病的效果[24]。本研究選用內關、太沖、百會、 合谷、肝俞、膽俞等穴位,內關能安神寧心；太沖能理氣安神；肝俞、膽俞能疏肝解郁[7]。本研究結果顯示,干預后觀察組焦慮、抑郁、睡眠質量、自我效能感得分較對照組有明顯改善,差異有統計學意義(P<0.05)。且觀察組干預后與同組干預前比較各項指標有明顯改善,差異有統計學意義(P<0.05)。而對照組除睡眠質量外,其他各項指標與干預前比較，差異均無統計學意義(P>0.05),對照組睡眠改善考慮可能出院后家人的陪伴、熟悉的環境有助于病人睡眠質量有關。

上述研究證明,敘事護理聯合中醫穴位按摩,可能改善卒中后抑郁病人心理狀態,提高病人睡眠質量及自我效能感,幫助其轉變應對方式,改善腦卒中后抑郁系列癥狀群帶來的困擾,促進病人康復。