基于三維質量評價模式的延續性護理對腦卒中病人康復效果的影響

高淑麗,丁小青,王海燕

東臺市人民醫院,江蘇 224200

腦卒中是一種神經系統常見疾病，好發于中老年群體，具有較高的發病率、致殘率，對中老年人身心健康產生嚴重威脅[1]。隨著醫療技術的不斷發展，腦卒中救治成功率逐漸上升，但仍有部分病人留有偏癱等肢體功能障礙，影響日常生活。由于醫療資源有限，多數腦卒中病人病情穩定后選擇居家康復。但病人出院后缺乏專業的后續護理支持，面臨生活方式改變、自我護理水平低、無法自理等問題，從而導致用藥、鍛煉依從性降低，影響康復效果，降低生活質量[2-3]。傳統出院管理多注重疾病癥狀管理，未充分考慮病人心理、精神需求，削弱護理服務體驗。三維質量評價模式即結構-過程-結果，其中結構表示醫療護理環境，過程表示病人直接或間接接受醫療護理服務，結果表示由過程所致的結局，用于評價所實施的護理措施是否成功[4-5]。基于三維質量評價模式的延續性護理可協助病人糾正錯誤的自理行為，使其獲得專業科學的院外護理服務，利于改善病人預后。本研究將基于三維質量評價模式的延續性護理用于腦卒中病人，旨在觀察其應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月—2019年6月我院收治的90例腦卒中病人，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各45例。其中觀察組男29例，女16例；年齡48～76(61.08±5.16)歲；病程1.0～4.0(1.98±0.23)周；合并疾?。焊哐?1例，高血壓19例，高血脂7例；冠心病8例。對照組男28例，女17例；年齡46.76(62.15±5.29)歲；病程1.5～4.0(2.08±0.17)周；合并疾?。焊哐?0例，高血壓18例，高血脂8例；冠心病9例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫學倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識2018》[6]診斷標準；②存在不同程度肢體功能障礙；③首次發病病人，經救治后選擇回家康復；④有固定照顧成員，時間可持續半年以上；⑤病人及家屬均知情同意。排除標準：①存在認知功能障礙；②合并傳染性疾?。虎郯橛性煅δ苷系K、肝腎功能不全、心肺功能障礙；④合并腦干梗死。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組

采用常規出院指導。護理人員在病人出院前1 d向其及家屬講解居家康復知識及注意事項，電話督促病人按時復診、用藥；囑咐家屬觀察病人病情變化，若出現異常，立即回醫院就診。

1.3.2 觀察組

給予基于三維質量評價模式的延續性護理。

1.3.2.1 結構層面

①護理人力資源評估：成立延續性護理小組，小組由6名成員構成，包括神經內科高年資護士1名，負責制定延續護理方案及監督措施實施；神經內科臨床醫生1名，負責病人咨詢及復診；心理咨詢師1名，負責病人心理指導工作；3名護士，負責收集病人信息及實施方案。②醫療資源評估：本院屬于二級甲等醫院，具有完善的腦卒中診療體系，同時兼有隨訪辦公室和專業隨訪人員。我院在固定時間內舉行健康教育講座活動，本科室設立的延續性護理小組，在互動、合作、協調等方面具備較高水平。當病人提出極具專業性問題時，組員相互合作，予以病人科學指導，達成對其有效幫助。③病人評估：居家康復腦卒中病人疾病具有長期性及復雜性，多數病人伴有不同程度肢體功能障礙，如語言障礙、運動功能障礙等，影響病人日常生活活動能力，降低生活質量；我國腦卒中病人及家屬缺乏腦卒中相關知識認知，甚至存在諸多認知誤區，對于出院后遇到的護理問題無法有效解決，易造成病情惡化的不良后果。因此，居家護理需在專業人員指導下進行，方可保證康復鍛煉的有效性、正確性；此外，多數腦卒中病人年齡超過50歲，接受教育程度偏低，開展健康宣教時需注意講解技巧。

1.3.2.2 過程層面

①制定策略：出院前1周小組成員開始收集病人信息，評估病人存在的護理問題，將腦卒中、延續護理等詞語作為關鍵詞，登錄萬方、維普等學術網站搜索腦卒中延續護理需求，結合病人實際情況制定護理方案；本研究選取的病人多為老年人，文化程度較低，且多數家屬缺乏相關知識認知，無法為病人提供及時有效護理服務，易導致病情惡化。因此，加強病人心理指導及家屬健康教育；腦卒中病人遺留的神經功能障礙、語言障礙導致其日常生活活動能力降低，影響生活質量；肢體功能恢復是一個長期、循序漸進的過程，病人出院后由其家屬照顧，但是缺乏專業規范的指導，及有效的功能鍛煉，肢體運動功能恢復較差，甚至留下終身殘疾；護理過程中需結合功能鍛煉指導。②干預時間、方式：病人出院后第1個月內，由小組成員予以電話隨訪，每周1次。每次30 min，內容包括監督病人日常生活、解答病人及家屬提出的疑問；出院6個月內每月進行1次交通隨訪，每次60 min，內容包括心理指導、功能鍛煉、健康教育等。③干預內容：健康教育，小組成員通過電話或微信向病人及家屬強調功能鍛煉預期效果及優點；指導家屬在家播放腦卒中相關知識，包括發病機制、護理方式、健康行為等；定期上門給予專業知識教育，記錄病人了解情況，根據記錄結果適當調整護理內容。心理護理，定期對病人進行心理指導，使其保持良好的心理狀態，耐心傾聽病人心聲，幫助病人轉移不良情緒，增強信心，保持愉悅的心情和樂觀的態度；幫助病人認知到健康的心態對改善疾病的重要作用。功能鍛煉，成員上門指導病人進行肢體功能鍛煉，包括良肢位擺放、關節活動度訓練等；指導病人掌握手指運動操及上肢運動操，以肘關節、髖關節、手指關節等為重點訓練部位，訓練順序由近端關節至遠端關節，大關節至小關節，根據病人肢體耐受程度，逐漸增加訓練時間及強度。告知家屬在病人鍛煉時需時刻關注其身體狀態及病情變化，一旦出現異常，立即停止運動。指導家屬如何幫助病人刷牙、洗臉、進食等，并向其傳授基礎生活技巧?？谇挥柧?，通過微信視頻指導病人進行口腔操訓練，行噘嘴、鼓腮、叩齒等動作，每個動作堅持5 min，結束后指導其張嘴，然后將舌頭外伸，以完成舌部運動。指導其運用舌頭舔上下唇，完成后緊閉嘴唇，快速半張開、快速閉合，如此重復10～15次；通過聽力訓練結合圖片、卡片等幫助病人學習掌握簡單發音，根據病人掌握程度，逐漸增加難度。

1.4 觀察指標及評價

使用Barthel指數評定量表、運動功能評定(Fugl-Meyer)量表、生活質量綜合評定問卷(GQOLI-74)評價兩組病人干預前及干預6個月的日常生活活動能力、運動功能、生活質量。

1.4.1 日常生活活動能力

干預前(出院時)、干預6個月后使用Barthel指數評定量表評定表對兩組病人干預前后日常生活活動能力進行評分[7]，包括大小便、修飾、如廁、吃飯、步行、穿衣、轉移、洗澡、上下樓梯各方面，總分100分、分數與日常生活能力呈正相關。

1.4.2 運動功能

使用Fugl-Meyer量表評價兩組病人干預前(出院時)、干預6個月病人運動功能[8]，包括上下肢有無反射活動、能否進行屈肌協同運動等，總分100分，分數和運動功能呈正相關。

1.4.3 生活質量

使用GQOLI-74問卷調查兩組病人干預前、干預6個月生活質量，包括情感功能、心理狀態、生理職能、社會功能4個方面，每方面滿分100分，分數和生活質量呈正相關。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組病人日常生活活動能力比較

干預前兩組病人日常生活活動能力比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預6個月后，觀察組日常生活活動能力評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人干預前后日常生活活動能力比較 單位：分

2.2 兩組病人運動功能比較

干預前兩組病人運動功能比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預6個月后，觀察組運動功能評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人干預前后運動功能比較 單位：分

2.3 兩組病人生活質量比較

干預前兩組病人生活質量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；干預6個月后，觀察組情感功能[(67.54±7.26)分]、心理狀態[(64.51±8.60)分]、生理職能[(65.46±7.52)分]、社會功能[(61.30±7.66)分]得分均高于對照組[(59.59±8.63)分、(55.88±9.35)分、(56.57±8.63)分、(53.78±8.69)分]。詳見表3。

表3 干預前后兩組病人生活質量比較 單位：分

3 討論

動脈粥樣硬化與血脂水平異常是腦卒中主要病發機制，其中血脂水平異?？蓪е卵“寰奂谥鄻影邏K部位，從而形成腦供血障礙或局部血栓阻塞等現象[9]。失語、肌無力、眩暈、偏癱等為腦卒中病人臨床主訴癥狀，其中偏癱、失語等癥狀則在一定程度上影響病人疾病預后。據相關報道，我國每年新發腦卒中病人約為200萬例，存活病人中只有11%可恢復正常生活[10]。而腦卒中病人康復周期漫長，高昂的醫療費用及緩慢的康復效果給病人家庭、社會造成沉重負擔?；谌S質量評價模式的延續性護理是醫院護理服務的延伸，對病人出院后各護理環節實施評估，根據結果開展規范化引導，減輕醫院工作壓力的同時，使護理效果不斷提升[11-12]。本研究結果顯示，觀察組日常生活活動能力、運動功能、生活質量評分高于對照組，提示基于三維質量評價模式的延續性護理用于腦卒中病人，利于改善其生活質量，促使日常生活活動能力及運動功能提高。梁遠紅等[13]的研究結果顯示，延續護理可改善腦卒中病人生活能力，與本研究結果基本一致。基于三維質量的延續性護理干預前做好充分準備，包括評估現有醫療資源、護理人力資源等，同時在病人出院前對其實施護理需求評估，為制定延續護理方案做好充足準備，保證延續性護理順利實施[14-15]。在三維質量評價模式中，過程評估體現在對工作流程的規范化、細致化及質量化控制。延續性護理將病人院內、院外護理無縫隙連接，使病人正確認知院外生活。因此，在院外護理過程中將三維質量評價作為理論框架能夠充分體現該護理模式的持續性和連貫性[16-17]。三維質量評價模式包含的結構、過程、結果三方面屬于相輔相成關系，完善的結構體系可形成良好過程，而良好過程則促使結果正向發展[18-19]。日常生活活動能力、運動功能恢復是腦卒中病人回歸社會關鍵所在。腦卒中病人中樞神經系統損傷后仍然有自我完善、代償功能，發病1～3個月是肢體訓練最佳時期。延續照護小組成員通過遠程指導病人活動肩關節、肘關節等，利于建立腦側支循環，促進健側腦細胞、病灶周圍組織的重組或代償，達到改善神經功能、運動功能的效果[20]。此外，注重肢體功能鍛煉，緩解肢體僵硬，提升肌力；在日常鍛煉中穿插生活技能訓練，以盡快恢復運動及生活能力，幫助病人縮短回歸社會時間，提升生活質量。本研究過程中發現，病人日常生活活動能力、運動功能、生活質量評分有所提升，但提升幅度較小，可能與護理人員干預時間和干預強度不夠有關，在一定程度上影響了護理質量，后期仍需加大延續護理人力投入，細化延續護理流程，根據病人需求建立針對性延續護理方案，從而為病人提供長期、多種形式的院外護理服務。

4 小結

綜上所述，基于三維質量評價模式的延續性護理能夠改善腦卒中病人日常生活活動能力及運動功能，提升病人生活質量。