骨科手術安全術前核對記錄單在骨科四級手術風險管理中的應用

李春玲,吳秀娟,李秀紅,黃思聰,邱華耀,李燕如

廣東省佛山市第二人民醫院,廣東 528000

根據我國手術科室類型、手術風險與難易程度對手術進行分級。四級手術則是技術難度大,手術過程復雜,風險度大的手術[1]。國家衛生計生委發布的手術編碼中四級手術共有386條,其中骨科的四級手術有57條,占14.8%。臨床資料的分析顯示,圍術期通過實施手術風險評估和手術安全核對,術后嚴重并發癥發生率、術后病人死亡率、無菌手術病人術后感染發生率均有明顯降低[2]。在臨床護理實踐過程中,由于目前全院正在使用的術前準備核查單存在局限性,未能更全面反映骨科老年病人術前存在的危險因素及病情觀察動態過程,缺乏對病人已存在的基礎疾病及異常檢查檢驗指標及時反饋。為此,針對以上存在問題,我院2019年1月根據醫院實際情況,在傳統術前核查準備單表格基礎上制定了骨科專科手術安全核對項目記錄單,在骨科擇期四級手術病人中實施術前風險管理,取得了滿意效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院為一所三級甲等醫院,開放床位1 000張。是一所集臨床、教學、科研為一體的綜合醫院,骨科住院例數200余例次/月,手術病人數平均達到100余例次/月。選擇2019年1月—12月在骨科開展的四級手術病人中隨機抽取486例。將擇期行四級手術病人按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組243例。年齡：對照組(64.80±17.14)歲,觀察組(65.28±16.10)歲,兩組比較差異無統計學意義(t=-0.314,P=0.754)；性別：對照組男94例,女149例,觀察組男91例,女152例,兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.079,P=0.779)。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

常規由責任護士在送手術前,采用全院統一使用的術前核查準備單進行核查,主要包括各項檢查、檢驗是否完成以及手術同意書是否簽訂,手術部位是否進行標識等,核查單只是顯示做與不做。完成后送手術。

1.2.2 觀察組

除了以上措施外,采用設計的術前安全核對記錄單實施風險管理,責任護士在術前1 d進行核對和手術當天(N班)再次進行輔助核對,達到擬定安全管理目標范圍后才準予送手術。

1.2.3 《骨科手術安全術前核對記錄單》的設計思路與制作

由科主任3人、醫生6人、護士長1人、骨科專科護士2人及護理組長4人組成骨科術前安全核對項目記錄單設計小組。 參考我國《2014年骨科護理安全目標》《三級甲等醫院評審標準(2011年版)》《醫療事故處理條例》 等文件,結合目前全院現用的術前核查準備單,同時對歷年骨科醫療護理工作中發生的術前臨床風險事件以及手術延誤現象等進行總結,主要包括病人的術后切口感染、術后并發癥(泌尿系感染、肺感染)、異常生化凝血功能指標、 術后的心肺功能衰竭、醫療糾紛以及下肢靜脈血栓形成風險等,制定了骨科手術安全術前核對記錄單。

1.2.4 骨科手術安全術前核對記錄單的具體內容

骨科手術安全術前核對記錄單主要由5個部分組成,即手術術前各類同意書的簽訂、術前檢查[核磁共振成像(MRI)、CT、B超、心電圖、胸片]、術前檢驗[紅細胞沉降率(ESR)、D-二聚體、血常規白細胞(WBC)、尿常規白細胞酯酶、C反應蛋白、血糖]、血壓以及手術標識。把以上項目作為骨科病人術前風險防控指標。對生化指標設定安全范圍預警值,設定首次核對和再次核對,經過兩次雙人審核過程。骨科術前核對項目記錄單經過多次修訂改進,后經過護理部和質量控制科審核后,投入臨床應用,見表1。

表1 骨科手術安全術前核對記錄單

1.2.5 應用及管理方法

組織全科護士對術前核對記錄單的內容及使用進行學習與培訓,保證責任護士掌握骨科術前核對記錄單內容及核查方法,同時將不同核查環節的責任落實到各個責任護士及審核組長。首次核查,在開出手術醫囑當天,責任護士核對術前核查單的各項內容,如果根據檢查項目內容達到要求的,就在“是”或“有”選項上打“√”,如果不達標,就在“否”選項上打“√”,如發現異常指標或者未完成項目,及時向主管醫生報告及處理,并在相應欄內簽名。護理組長進行復核,發現異常檢查、檢驗結果及時向主管醫生報告,發現漏簽的術前同意書及時提醒主管醫生及時簽訂；再次核查設定N班核查,再次核查項目各項內容,尤其針對第1次存在的問題以及異常檢驗結果復查情況進行核對,達到擬定安全管理目標范圍后才準予送手術,如果仍然存在不達標的項目報告主管科主任。依嚴重程度決定是否停止手術。為保證該記錄單100%使用,每天由科室質量管理小組督查,發現問題,及時反饋及時整改。病人出院后,由質量控制病歷護理組長將骨科術前核對項目記錄單放置于規定地點存放,每個月由護理組長匯總相關數據以及進行分析總結。把存在問題進入下一個循環管理。

1.3 評價內容與方法

統計兩組術前各類同意書與手術標識已執行率、術前各種檢查項目完成情況、術前準備時間、住院時間以及術后不良事件發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組術前各類同意書與手術標識執行率比較

觀察組在手術知情同意書、病人病情告知及檢查用藥知情同意書、手術標識上的執行及時率明顯高于對照組，差異有統計學意義；在病人授權書簽訂方面,觀察組與對照組執行率差異無統計學意義。見表2。

表2 兩組術前各類同意書與手術標識執行率比較

2.2 兩組術前檢查完成情況比較

在心電圖、胸片、B超項目完成上,觀察組的完成情況要優于對照組,差異有統計學意義。在MRI、CT項目完成情況兩組差異無統計學意義。見表3。

表3 兩組術前檢查情況比較

2.3 兩組術前準備時間(從入院至手術)及住院時間的比較

觀察組在術前準備時間及住院總時間上明顯優于對照組,差異有統計學意義,見表4。

表4 兩組術前準備時間及住院總時間比較

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較

觀察組術后傷口感染、泌尿系感染、肺部感染發生例數均低于對照組，差異有統計學意義。見表5。

表5 兩組術后并發癥發生情況比較 單位：例

3 討論

本研究發現,自行設計骨科術前核對記錄單并應用,能夠有效提高科室圍術期病人的整體管理水平,提高責任護士對病人的病情、相關檢查、檢驗結果的掌握程度,強化醫護人員對手術知情同意書、病人病情告知及用藥檢查的知情同意書、手術部位標識以及病人心肺功能的篩查對手術安全影響的重要性的認識。規范管理術前核對項目記錄單的核對流程,通過對醫護人員進行專業培訓,將病人的風險管理流程化、系統化,爭取不漏掉任何一個威脅,不多冒任何一個不必要的風險,提高圍術期病人醫療護理質量,保證手術病人的安全,杜絕不良醫療事故的發生,防患于未然,提高手術病人的滿意度。

實施手術安全核查項目記錄單提高手術標識以及手術同意書的執行率,減少手術延誤現象,縮短病人術前準備時間。有研究表明,手術延誤是一種負面打擊,會給病人及家屬帶來許多不良刺激,也會造成醫療資源浪費,降低醫療、護理效率[3-4],而術前準備的不完善是造成外科病人手術暫停的主要原因[5]。本研究發現，觀察組在手術知情同意書、病人病情告知及檢查用藥知情同意書和手術標識上的執行率明顯高于對照組；但在手術醫囑是否開具、手術方式與醫囑是否相符、術前核對準備單、病人授權書簽訂上,兩組的執行率差異無統計學意義,這是因為病人入院時各類同意書已經簽訂,所以遺漏的頻次較少。但是在術前環節中,手術標識醫生遺漏的項目較多,常有拖延現象,不到送手術出發前一刻都不動手標識有很大相關性。通過核對項目記錄單的啟用,落實了制度管理,加強了醫護之間的溝通,觀察組手術標識已執行率明顯提升,但是執行率仍然在較低水平,只有46.91%,這反映醫生的依從性較低,大部分醫生都等到手術日晨最后送手術的一刻才去做標識,這嚴重耽誤送手術時間。手術部位標識是一種客觀上的信息載體，能給手術醫師及參與手術的所有醫護人員提供直觀可視的手術部位,能有效地防止手術部位錯誤的發生[6]。下一步必須強化醫護人員安全意識,將經過護士提醒也不標識的行為納入個人績效考核,鼓勵大家積極參與到這項重要的安全核對工作中,減少和防止手術部位差錯醫療事故的發生。手術核查項目表與其他類型的手術核查項目相似,手術標識及手術術前同意書簽訂的安全核查的重點核心項目,通過督促手術主刀醫師核查各項以核對術前知情同意書簽字,醫護聯合檢查杜絕術前核心項目遺漏,保證病人安全送入手術室,同時也是專科護士完成術前檢查的重要任務,降低手術延誤現象,為病人的手術安全保駕護航。本研究發現,通過術前核查干預也縮短了術前的準備時間,從3.98 d縮短至3.00 d,已經達到了醫院對手術科室術前天數的管理指標。

實施手術安全核查項目記錄單能有效促進完成基礎檢查、檢驗項目,保證病人手術按時進行,預防手術并發癥。術前準備質量是整個圍術期質量的基礎,直接影響手術治療的成敗[7]。如果術前準備不到位,將會影響手術實施和手術效果,甚至發生意外和糾紛。本研究觀察組心電圖、胸片、B超的完成情況明顯優于對照組,這對骨科醫生過分相信主觀判斷,對于病人的心電圖、胸片、B超、感染指標及凝血指標關注度不夠,骨科醫生大多關注手術部位情況,而對病人的整體機能判斷疏忽的現象,觀察組在當天開出醫囑行擇期手術的病人,責任護士必須嚴格核對各項檢查、檢驗結果,如有異常結果及時報告主管醫生,組長再次審核,提醒主管醫生確定病人是否適合手術或再次進行復查,或用藥治療；從而保證病人的第2天能按期進行手術。完成術前相關檢驗、檢查,是手術順利進行的前提條件,可有效杜絕術前不良事件的發生[8-9]。如果評估病人不全面、不充分,不能保證病人身體機能承受手術的重大創傷,可能會影響病人的術后康復,甚至危及病人的生命。事實證明使用術前核對單取得了一定成效,有效促進醫護人員的執行力,保證病人手術安全,預防術后并發癥。

實施手術安全核查項目記錄單能促進醫護團隊合作建設,對病人的診斷、手術治療過程醫生起決定性的作用,但護理工作的配合也非常重要,可直接影響治療效果。為了保證手術病人的順利開展,通過醫護團隊合作,更能保證術前的安全核查。醫護合作作為醫生護士之間的一種可靠的合作過程,在這過程中醫護雙方都能認可和接受各自行為和責任的范圍,能保護雙方的利益和共同實現目標[10]。醫護人員之間從傳統的工作模式逐漸發展成相互協作,相互理解并相互監督的模式,最大限度地發揮醫護人員各自的主觀積極性和能動性,本著以“病人為中心”的宗旨,以平等、互助、協同的態度和方式進行最大化的有效溝通.尤其是強化了護士的角色,要想準確無誤核對、分析各項檢查、檢驗結果以及手術醫囑是否正確,就要求護士必須具備一定的專科業務知識才能勝任術前核查工作,從而促進了護士主動學習的動力,不斷提升護士的專業價值,從而提高了護士的工作積極性,形成醫護互相尊重、平等合作的積極健康工作方式。

綜上所述,應用專科術前核對記錄單在骨科四級手術術前實施風險管理能有效提高圍術期病人的醫療護理質量,保證手術病人的安全。