精準護理模式在血液凈化病人中應用的效果觀察

張 淵，杜愛燕，宋志宏，許 燁，張 敏，周 薇

(無錫市人民醫院，江蘇214000)

奧巴馬在發表國情咨文時提出的“精準醫學計劃 (precision medicine inidative )”[1-5]。臨床護理工作應致力于研究在精準醫療時代中精準臨床護理定位，順應醫學發展變革的需要，融入精準醫療的發展中，提升精準化意識和精準化的知識，并落實到臨床護理工作中。精準護理主要是指護理人員對病人進行精確表型分析或表型深分析(precision or deep phenotyping)，在適當的時間針對合適的病人進行準確的護理實踐[6]。美國護理科學院基因譜專家組(American Academy of Nursing Genomic Expert Penal)確定了精準護理發展的4個方向：加強精準護理教育和實踐；促進精準護理研究成果的轉化；促進基因譜信息和其他衛生保健數據的結合；維護病人及其家屬享有精準護理的權利[7]。血液凈化是治療急慢性腎衰竭、多器官功能衰竭、急性中毒等疾病的重要方法[8-9]，血液凈化中心是以上各類疾病救治的特殊場所。從2018年1月開始，本中心在精準護理模式下，圍繞精準護理發展中加強精準護理教育與實踐為主題，開展一系列護理實踐，并與2017年維持性血液透析病人的情況進行回顧性比較。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院是一所三級甲等綜合性醫院，血液凈化中心擁有100個血液透析單元。按照三級甲等醫院評審細則中病床與護理人員比為1∶0.4的要求，配備了40名護士，護理能級比N1∶N2∶N3∶N4∶N5為1.50∶1.75∶5.50∶1.00∶0.25；副主任護師1人，主管護師17人，護師16人，護士6人；研究生學歷3人，本科20人；國家級、省級、市級專科護士占比37.5%。設2017年維持性血液透析病人為對照組，2017年本中心有維持性血液透析病人459例，原發病為腎小球腎炎病人226例，糖尿病腎病病人87例，高血壓腎病病人58例，多囊腎病人28例，血管炎腎炎病人16例，狼瘡性腎炎病人15例，痛風性腎病病人15例，腎移植后排異病人8例，慢性間質性腎炎病人6例；住院病危病重病人53例，誘導透析病人52例；病人年齡在70歲以上占比15%，40～70歲占比68%；自體動靜脈內瘺病人377例，其中動靜脈新瘺病人38例，帶滌綸套血液透析導管病人72例，人造血管病人10例。設2018年維持性血液透析病人觀察組，2018年本中心有維持性血液透析病人468例，原發病為腎小球腎炎病人225例，糖尿病腎病病人91例，高血壓腎病病人60例，多囊腎病人30例，血管炎腎炎病人17例，狼瘡性腎炎病人16例，痛風性腎病病人15例，腎移植后排異病人8例，慢性間質性腎炎病人6例；住院病危病重病人59例，誘導透析病人55例；病人年齡在70歲以上占15%，40～70歲占68%；自體動靜脈內瘺病人390例，其中動靜脈新瘺病人40例，帶滌綸套血液透析導管病人68例，人造血管病人10例。

1.2 研究方法

對照組采用常規護理；觀察組在常規護理基礎上實施精準護理，具體如下。

1.2.1 建立亞專業化護理團隊

1.2.1.1 亞專業化護理團隊的建立與培訓

亞專業化是臨床學科專業技術走向深入、高層次發展的策略和方向,對護士的業務技術和整體素質的要求越來越高,促使護士向更高專業或一專多能方向發展[10]。根據本院血液凈化中心的現狀、病人的需求、護士的職業規劃及既往護理質量分析結果，建立動靜脈內瘺組、血液透析導管組、透析營養組3個亞專業化護理團隊，每組設有組長1名、秘書1名、組員6名，組長由責任組長擔任并與其個人的護理科研方向一致，組員中包含護理研究生1名，其余均為本科學歷，組員的加入采用個人申請、護士長篩選及推薦、雙向選擇的方式。團隊建立后由組長組織召開小組專題會議，與組員共同制定亞專業工作計劃，制定詳細的計劃表，按照時間節點完成計劃內容。亞專業化護理團隊的培訓，由各小組組長統一負責。結合各小組的計劃對小組成員進行培訓。

1.2.1.2 制定亞專科職責與工作內容

①動靜脈內瘺組：負責血液凈化中心動靜脈內瘺護理常規的修訂、完善；負責血液凈化中心疑難動靜脈內瘺的評估、穿刺；負責動靜脈內瘺宣教情景片的文字書寫，拍攝宣教短視頻；建立自體動靜脈內瘺位置圖、人造血管內瘺位置圖、動靜脈內瘺臨床護理路徑、自體動靜脈內瘺功能評估表；將新瘺病人集中管理，按照動靜脈內瘺臨床護理路徑實施；負責自體動靜脈內瘺病人術后的訪視、宣教；負責自體動靜脈內瘺病人首次穿刺的基線評估；負責對發生內瘺相關并發癥病人、新瘺病人的數據收集、匯總；開展超聲實時引導下動靜脈內瘺穿刺，為疑難血管通路病人實施精準穿刺。②血液透析導管組：負責血液凈化中心血液透析導管護理常規的修訂；建立導管高位風險評估表，對血液透析導管病人進行評估；開展導管病人居家隨訪；對血液凈化中心護士進行血液透析導管維護的培訓及考核；對以血液透析導管為血管通路的病人及家屬進行健康指導，讓病人及家屬掌握導管維護的注意事項；對于導管相關并發癥進行登記，討論分析原因，提出整改措施；與腎內科血管通路醫生一起對血液透析導管病人進行雙上肢血管的評估，建議病人進行自體動靜脈內瘺的建立。③透析營養組：負責編制血液凈化中心血液透析病人飲食宣教圖像手冊；負責血液凈化中心血液透析病人的飲食評估；負責血液凈化中心血液透析病人的營養評估；負責血液凈化中心血液透析病人的飲食宣教；負責血液凈化中心血液透析病人營養不良的個體化護理指導；負責血液凈化中心血液透析病人營養相關數據資料的收集、匯總。

亞專科職責，建立并在小組成員中進行細化分工，各小組成員知曉自己負責的內容，按照時間計劃執行。

1.2.2 開展住院血液透析病人的透析前訪視

住院血液透析病人的護理安全是關注的重點。由于我院綜合性醫院的性質決定，每天有相當數量的住院病人在本中心接受血液凈化治療，這些病人中部分病情復雜、危重，而血液凈化治療又是比較特殊的治療，為了保證病人護理安全，減少不良事件發生，本中心開展了住院血液透析病人的透析前訪視。

1.2.2.1 設計住院血液透析病人的透析前訪視單

將住院血液透析病人中誘導期首次透析及病危病重病人作為訪視人群，根據兩類病人不同的關注點制定了不同的關注內容。誘導期血液透析(hemodialysis during induction period)是指采用小劑量、多頻次和短時間的透析形式，以提升病人的耐受性，防范透析失衡現象的發生[11]。此階段病人往往因對疾病知識的缺乏及對透析過程中的不耐受而產生緊張、焦慮、恐懼心理[12]。因此，誘導期首次透析病人的訪視內容為病人基本信息(床號、姓名、年齡、性別、診斷、生命體征、簡要病史)、擬定透析方案(透析方式、治療時間、抗凝方案)、評估項目(血管通路、傳染病血液檢查結果、肌酐、尿素氮、血紅蛋白、凝血組合)，并將指導動靜脈內瘺穿刺上下機的配合、按壓方法、檢查內瘺是否通暢等列入執行項目，同時給予焦慮自評量表(SAS)評估，針對評估結果，了解病人對于誘導透析所擔心的問題，給予相關宣教內容的實施。

病危病重病人血液透析訪視內容為病人基本信息(床號、姓名、年齡、性別、診斷、生命體征、簡要病史)、擬定透析方案(透析方式、治療時間、抗凝方案)、評估項目(血管通路、傳染病血液檢查結果、肌酐、尿素氮、血紅蛋白、凝血組合、影像學胸片、心臟超聲檢查結果)并重點與床位主管醫生和病區責任護士溝通，掌握病人透析過程中需要重點關注的內容。采用改良的早期預警評分(MEWS)，通過心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫、意識的評估判斷，早期發現潛在危險，以便在病人透析過程中發生病情變化時能正確地做出判斷并給予處理。

1.2.2.2 實行住院血液透析病人的透析前訪視

住院血液透析病人的透析前訪視采取責任護士負責制。血液凈化中心的責任護士接到辦公班護士的通知后，提前到病房進行透析前訪視，與病房責任護士共同至床邊巡視病人，了解病人意識、生命體征及各項儀器的運行狀態及相關監護數據，與床位醫生溝通掌握病人的病史及目前的病情觀察重點。

1.2.3 建立透析病人的安全屏障

1.2.3.1 完善透析病人評估內容

血液透析是臨床上治療終末期腎病的重要手段之一，終末期腎病病人往往存在貧血、水鈉潴留、高血壓、高血鉀、肺水腫、心功能不全、低蛋白血癥等并發癥，直接影響病人透析效果、生活質量和生存率[13]。透析過程中可能會發生低血壓、失衡綜合征、空氣栓塞、肌肉痙攣等一系列急性并發癥，在透析結束后易發生跌倒、墜床等不良事件。因此，對透析病人進行全面評估非常重要。于維持性血液透析病人每次透析前進行評估，主要評估內容為病人本次透析前生命體征、上次透析后病情變化、血管通路的評估；每2個月進行動靜脈內瘺功能評估，主要評估指標為病人在2個月期間有無發生以下事件尿素清除分數(Kt/v)不足、穿刺困難、搏動與震顫微弱、針管凝固及阻塞、血流音調改變、動靜脈血栓、內瘺塌陷及變硬、內瘺外觀改變、內瘺可穿刺范圍變小、血液流速下降達30 mL/min、血液流速無法到達250 mL/min、靜脈壓異常升高連續3次、止血時間延長、動靜脈內瘺血腫、肢體末端腫脹或麻木或發冷、肢體上端腫脹或疼痛或麻木、假性動脈瘤形成、感染征兆；動靜脈內瘺術后4周后給予動靜脈內瘺成熟評估，主要評估指標為內瘺搏動位置、搏動情況、雜音、震顫、手足溫度、手足顏色、手指足趾的毛細血管再充盈、疼痛、皮膚完整性、血管條件、靜脈直徑、靜脈深度、術肢是否功能鍛煉，根據評估結果給予精細化的護理指導與干預措施的落實。

1.2.3.2 建立安全警示標牌

病人安全是衡量護理質量的重要指標之一。使用便捷規范、有效警示、彰顯護理文化特色的護理標識系統，是確保病人安全的重要管理手段。也是提高護理服務質量的必然趨勢[14]。血液透析病人由于疾病的個體化，治療方式、抗凝方案等存在差異，為了給予護理人員直觀的提醒，使護理人員針對病人不同病情給予個體化的護理觀察，本中心建立了一系列警示標牌，如誘導透析、無肝素透析、阿加曲班抗凝、預防導管滑脫、內瘺首次穿刺等，采用相同的尺寸、不同的顏色，醒目又整體。護理人員根據對病人的評估，提前將警示標牌掛于透析單元，使護理人員在分管病人中對于重點觀察的病人一目了然，對于同區域的護理人員也起到警示、提醒的作用，方便核對、觀察。

1.2.3.3 修訂血液透析病人交接流程

“交接口”管理是醫院質量管理中的薄弱環節，轉運交接過程中醫療糾紛較多[15]。以往住院病人來血液凈化中心進行治療，對于病人基礎狀況和其他信息是否能夠完整、準確的表達并進行交接，很大程度上取決于交接雙方護士的業務水平和責任心，而信息不全直接影響到轉接后的護理質量，甚至可能引發護理差錯[16]。隨著住院透析病人的增加，如何有效地與病區護士做好交接是保證透析病人安全轉運的基礎，本中心結合以往轉運過程中存在的問題，修訂了“血液透析病人交接流程”，以血液透析前后兩個時間點，病房和血液凈化中心之間的往返為線，對病人的評估、轉運方式、轉運用具、轉運陪同的人員、具體交接的內容做了詳細的規定，使血液凈化中心的護理人員及病區護理人員均明確了職責，細化了內涵。

1.3 評價內容

①動靜脈內瘺組建立前后本中心新瘺病人穿刺成功率及相關并發癥(血腫、閉塞、假性動脈瘤)發生率比較。②血液透析導管組建立前后帶滌綸套的血液透析導管相關并發癥(感染、滑脫)發生率及導管轉內瘺率比較。③統計住院病人透析前訪視的開展及住院病人交接流程的細化與執行這兩項精準護理措施實施前后透析病人物品準備的齊全率、治療完成率、治療并發癥(低血糖、失衡、低血壓)發生率。④住院誘導期首次透析病人訪視開展前后病人并發低血糖、失衡綜合征及治療完成率的比較。⑤透析病人安全屏障的建立后，評估內容的細化、警示標識的預警實施前后，門診維持性血液透析病人凝血、低血糖、低血壓的發生率的比較。

1.4 統計學方法

使用SPSS 18.0軟件進行統計分析，基礎資料率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組動靜脈新瘺病人相關并發癥發生率比較(見表1)

表1 兩組動靜脈新瘺病人相關并發癥發生率比較

2.2 兩組帶滌綸套血液透析導管相關并發癥發生率及導管轉內瘺率比較(見表2)

表2 兩組帶滌綸套的血液透析導管相關并發癥發生率及導管轉內瘺率比較 單位：例

2.3 兩組住院危重病人治療相關情況比較(見表3)

表3 兩組住院危重病人治療相關情況比較 單位：例

2.4 兩組誘導透析病人治療相關情況比較(見表4)

表4 兩組誘導透析病人治療相關情況比較 單位：例

2.5 兩組門診維持性血液透析病人并發癥發生情況比較(見表5)

表5 兩組門診維持性血液透析病人并發癥發生情況比較 單位：例

3 討論

建立亞專業化護理動靜脈內瘺組后，建立與實施動靜脈內瘺臨床護理路徑，精準地做到在適當的時間針對合適的病人進行準確的護理實踐[6]，動靜脈內瘺組成員在病人內瘺手術前后兩次“前移”至腎內科病房，通過血管評估、心理疏導、健康宣教、功能鍛煉等方式為病人提供護理；內瘺成熟后，分別在1～3個月、3～6個月、6個月后等不同的時間段進行基線評估、動態評估、病變檢查判斷，按照各不同時段穿刺原則與病人個體情況執行精準穿刺，通過一系列措施的落實，本中心對照組與觀察組新瘺病人穿刺成功率、血腫發生率、內瘺閉塞率及假性動脈瘤形成率比較差異有統計學意義。

建立亞專業化護理血液透析導管組后，早期評估及干預，結合導管病人居家隨訪，本中心觀察組與對照組帶滌綸套血液透析導管病人感染發生率差異有統計學意義，但導管滑脫率差異無統計學意義；經過血液透析導管組成員與腎內科血管通路醫生一起對帶滌綸套血液透析導管病人進行雙上肢血管的評估及宣教，觀察組與對照組帶滌綸套血液透析導管病人轉為自體動靜脈內瘺的比率差異有統計學意義，規范了血管通路的占比。

危重住院病人透析前訪視的開展，護士早期對病人生命體征、意識、病人使用的醫療儀器等的評估，結合住院病人交接流程的細化，使危重住院透析病人物品準備的齊全率、治療完成率高于對照組；觀察組開展后與對照組危重住院病人透析中治療并發低血糖的發生率差異也有統計學意義。

住院誘導期首次透析病人訪視開展前后，病人透析過程中并發低血糖、失衡綜合征及治療完成率差異有統計學意義。透析病人安全屏障的建立，評估內容的細化、警示標識的預警實施前后，門診維持性血液透析病人透析治療中凝血、低血糖、低血壓的發生率差異有統計學意義。

4 小結

在精準護理的指引下，亞專業化護理團隊的建立、培訓、具體措施的落實；住院血液透析病人中誘導透析病人及病危病重透析病人透析前訪視的開展；透析病人安全屏障的建立。這一系列護理實踐的開展，讓護理人員的職業規劃更加清晰，調動了護理人員的工作積極性；病人的透析“生命線”得到了精準的維護，無論是動靜脈內瘺病人或者是血液透析導管病人都獲得了全程無縫隙的護理與指導，為保證透析質量提供了“通道”；住院危重透析病人及誘導透析病人從病房至血液凈化中心，護理人員“前移”的評估，人文關懷，讓病人舒適透析；透析安全屏障的建立，保證了病人透析安全。