基于智慧護理的三主體雙軌道交互式護理在MCI病人安全管理中的應用研究

吳玉娥,高 瑩,吳旭堅,張建榮,張淑清,郭長瓊,賴細琴

1.廣東醫(yī)科大學附屬東莞市厚街醫(yī)院,廣東523960；2.東莞市厚街鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心

老年輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)是介于正常衰老和癡呆之間的認知功能狀態(tài),特指那些記憶或認知功能下降但未達到臨床癡呆診斷標準的一種認知損傷狀態(tài),主要表現為記憶力、執(zhí)行力、注意力等認知功能的下降及精神行為異常[1],屬于發(fā)生在老年人群中常見的神經系統(tǒng)退行性病變,是老年癡呆的主要危險因素[2]。有研究報道,每年有8%～25%的MCI病人發(fā)展為老年癡呆,3～4年約為50%,6年可高達80%,比正常人群癡呆的發(fā)病率高10倍[3],可見MCI向癡呆轉化的風險很高。MCI病人作為一種進行性疾病,不僅影響病人日常生活能力,還會發(fā)生跌倒、誤吸、走失等一系列安全不良事件,對病人及家屬都會造成不良影響。三主體雙軌道交互式護理模式是在專科護士、社區(qū)護士及病人這三大主體的基礎上,構建了以老年慢性病病人及醫(yī)院老年專科護士為主體的醫(yī)院延續(xù)護理干預軌道和以老年慢性病病人及社區(qū)護士為主體的社區(qū)干預軌道,讓老年病人能夠享受一個連續(xù)的護理干預過程,并讓自身積極地參與到疾病的干預中來[4-5]。基于目前普通群眾接觸網絡信息媒介的能力提高及我院目前正在構建使用的智慧護理系統(tǒng)的便捷性,本研究通過智慧護理健康宣教APP連接醫(yī)院的老年專科護士、社區(qū)護士及病人和家屬這三大主體,將三主體雙軌道的護理模式應用于MCI病人,旨在整合資源,實現專科護士和社區(qū)護士的優(yōu)勢互補,提高病人治療的依從性,提高家屬對MCI的認知度和照顧技巧,降低各類安全不良事件的發(fā)生,進而提升照護質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

便利選取2018年4月—2019年3月在我院住院的老年MCI病人100例,按照病人出院單、雙日分為研究組和對照組各50例。病人納入標準:①年齡≥65歲；②符合MCI的診斷標準[有記憶障礙或其他認知障礙且至少持續(xù)3個月以上(有家屬或知情者證實)；簡易智力狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)評分:中學及以上24～26分,小學20～22分,文盲17～19分][6]；③其記憶力或其他認知能力減退尚未達到癡呆的診斷標準,臨床癡呆量表0.5分；④日常生活或活動基本正常；⑤排除其他可引起腦功能衰退的疾病；⑥可以語言交流,有良好的聽力和視覺能力；⑦東莞市常住人口。病人排除標準:病歷資料不全；由于其他疾病后遺癥導致的認知障礙。主要照顧者納入標準:承擔病人主要照顧任務的直系親屬,包括配偶、子女及親戚等；年齡18歲以上；持續(xù)照顧2個月以上；具有閱讀和言語表達能力；能接受定期隨訪；會使用智能手機。主要照顧者排除標準:患有嚴重心腦血管疾病；有精神疾病史。本研究通過我院倫理委員會批準,并與病人和照顧者簽訂知情同意書。

1.2 干預方法

1.2.1 研究組干預方法

1.2.1.1 組建三主體雙軌道交互式干預團隊

該研究采用的多學科多團隊合作模式。團隊成員由2名老年專科護士及副高級以上神經內科專科醫(yī)生2名、臨床心理咨詢師1名、健康教育專家1名、藥師1名及若干名社區(qū)護士共同組成,共同合作,依托三主體雙軌道的護理模式。神經內科專科醫(yī)生負責老年MCI病人的基線評估；健康教育專家和心理咨詢師、負責心理問題的干預；藥師負責服藥方面的指導和培訓；老年專科護士負責個案跟蹤和轉介及培訓；社區(qū)護士負責家庭訪視。干預前1個月,團隊成員均完成10學時的培訓及考核,包括三主體雙軌道的干預模式、信息化的操作方法、MCI的理論基礎,MMSE及跌倒等量表的使用方法等。

1.2.1.2 構建以智慧護理為基礎的宣教自動推送功能,連接延續(xù)護理互聯網+APP

在我院智慧護理構建的基礎上,構建護士助手APP的健康宣教功能,在院期間健康宣教與醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)對接,根據相關醫(yī)囑自動推送相關課程,責任護士同時評價病人閱讀情況；出院后老年專科護士通過護士助手APP定期推送相關課程給照顧者或病人；同時通過互聯網+延續(xù)護理服務平臺或微信群轉介病人給社區(qū)護士進行每季度1次家訪。

1.2.1.3 實施三主體雙軌道交互式護理干預模式

研究組在實施院內常規(guī)護理的基礎上增加出院時借助醫(yī)院的智慧護理信息平臺,建立病人個性化延續(xù)護理檔案,并納入老年專科護士專科護理門診跟蹤及健康教育,同時轉介給社區(qū)相關護士進行延續(xù)性家庭隨訪跟進。準備階段進行MCI高危病人篩查,對年齡≥65歲的老年住院病人運用MMSE量表進行常規(guī)篩查,篩查由統(tǒng)一培訓的護理人員采用一對一的訪談完成。建立MCI病人臨床隨訪數據庫,信息系統(tǒng)將我院所有65歲以上的老年病人進行了基本數據的建立,經過培訓的護理人員將評估出來的MMSE結果和相關數據直接輸入護士站系統(tǒng)里老年認知功能篩查子項目即可。安全管理措施的實施:①宣教的實施。入院時對病人及家屬進行疾病相關的知識宣教,并開始制定出院計劃,可召集病人家屬召開疾病照顧家庭會議,制定病人照顧計劃。主要包括:個性化戰(zhàn)略和建立護理技能,克服特定問題；提供應對策略的有關信息；加強病人參與培訓過程中的意義和愉快的活動,住院期間可利用宣傳短片、圖片講解、微信關注疾病公眾號及案例介紹等方式介紹MCI的早期識別,MCI向老年癡呆轉化的過程及此過程可能出現的安全風險問題,由老年專科護士進行宣教。出院進入社區(qū)后,每3個月召開1次交流會,社區(qū)護士共同參加,通過反復交流和宣教,強化家屬和病人對MCI的認知,提高照顧技巧,配合對MCI病人的持續(xù)的風險管理,減少不良事件的發(fā)生,延緩向老年癡呆轉化。②認知訓練。反復進行認知訓練,利用看照片回憶往事、講述往事、定向力訓練,反復指導病人常去地點進行來回走動,預防走失；同時與病人進行一些益智游戲,如猜字謎、打牌、打麻將等；從簡單到復雜,循序漸進,反復訓練，一方面能改善病人的認知障礙,另一方面還可以保持良好的社會互動,增加病人的自信心。③防止跌倒。MCI病人大多伴有錐體外系病變,臨床表現為反應遲鈍、震顫、走路不穩(wěn)、容易跌倒等,對 MCI 病人而言,跌倒不僅會導致原有疾病發(fā)作加重和增加痛苦,還會增加臥床時間導致社會活動以及日常生活能力下降,進一步促使 MCI 老年病人轉化為老年癡呆病人。要做好意外跌倒評估,給予預防措施,進食含鈣高的食物,預防骨質疏松。④規(guī)范用藥,提高服藥依從性。MCI病人有的患有糖尿病、高血壓等其他慢性病,大多需要長期服藥,但是病人的記憶力下降,經常會漏服藥或服錯藥等,依從性差,這就要求反復訓練病人養(yǎng)成良好的服藥習慣,讓其及時記錄服藥的時間和劑量,避免漏服或多服。⑤進食安全，預防誤吸。MCI病人常常會伴有吞咽障礙,特別是喝水嗆咳,容易引起窒息或長時間引起吸入性肺炎,需要定期對病人進行簡易吞水測試,評估吞咽功能,向病人和家屬做好標準喂食的宣教,同時隨訪時檢查喂食的正確性。⑥日常生活自理能力的訓練。MCI病人雖然暫時日常生活活動能力沒有下降,但是如果不及時進行干預和訓練,隨著病人記憶力的下降,各種活動能力也會下降,直至完全不能自理。同時也會加速MCI向老年癡呆的轉化,增加護理安全不良事件的發(fā)生,因此要同步早期關注病人的日常生活活動能力,從穿衣、吃飯、大小便、行走、轉移、上下樓梯、修飾等方面對病人進行訓練,盡量讓病人的自理能力提高或至少保持原來水平。⑦安全管理措施。老年專科護士每3個月進行1次隨訪,借助老年專科護理門診坐診時間,對MCI病人進行隨訪,隨訪過程中利用MMSE進行認知功能的評定,并同時評定病人的進食情況,評估誤吸風險；評估病人的跌倒風險,告知防跌倒的重要性及方法,評估服藥依從性及日常生活自理能力等,同時評估照顧者對照護方法的掌握程度,了解有無相關的不良事件的發(fā)生,評估后及時與病人及家屬和社區(qū)護士溝通是否需要根據病人情況調整目前的方案,并根據病人情況,決定是否需要轉介給神經內科專科醫(yī)生。社區(qū)護士每星期定期去病人家庭監(jiān)督病人及家屬是否主動進行相關訓練,并詢問相關需求,及時與專科護士溝通,團隊之間互相交流磨合,盡量制定適合病人的個體化的干預方式。

1.2.2 對照組干預方法

①出院時向病人及家屬講解與MCI疾病相關的注意事項[7-9],包括疾病的康復及服藥注意事項等；②電話隨訪，出院后將病人轉介給客服中心隨訪部,進行常規(guī)的出院后1周、1個月、3個月的電話隨訪,提醒病人定期復診和解答病人遇到的問題。

1.3 評價工具與方法

1.3.1 MMSE

MMSE由美國的Folstein于1975年制定,是目前世界上最有影響、最普及、最常用的認知篩查量表[10-12]。主要對定向、記憶、語言、計算和注意等功能進行簡單評定,耗時5～10 min。該檢查表有19項,共30個小問題。總分0～30分,24分為分界值,得分越高,認知能力越好。18～24分為輕度認知功能受損,16～17分為中度認知功能受損,≤15分為重度認知功能受損。該量表的Cronbach′s α系數為0.91,重測信度為0.86,敏感性92.8%,特異性79.1%[13]。

1.3.2 Morisky用藥依從性量表

采用Morisky用藥依從性量表作為測量病人用藥依從性的工具[14]。內容包括4個條目：①您是否有忘記用藥的經歷？②您是否有時不注意用藥？③當您自覺癥狀改善時,是否曾停藥？④當您用藥自覺癥狀更壞時,是否曾停藥？當回答“是”時給0分,“否”給1分,得分越高,依從性越好。該量表的Cronbach′s α系數為0.61,靈敏度為0.81,特異度為0.44,陽性預測值為0.75。

1.3.3 吞咽功能評估量表

采用床邊吞水測試(Bed-side Water Swallowing Test)[15]進行吞咽功能的篩查。床邊吞水測試是一種簡便的床旁吞咽功能檢查方法,是專門為護理人員研制的一種簡單易行的床邊吞咽評估工具,主要用于腦卒中和老年病人入院時吞咽障礙的篩查和評定,具有較高的信度和效度。目前將吞水試驗作為針對腦血管疾病引起的吞咽困難的常規(guī)操作評估工具已廣泛用于臨床,可有效篩查90%吞咽障礙病人。我院自2009年開始對中風及老年病人使用簡易床邊吞水測試進行吞咽功能篩查,有豐富的評估和干預經驗。

1.3.4 跌倒風險評估量表

采用Morse跌倒評估量表對跌倒風險進行評估。此量表由美國賓夕法尼亞大學Morse等于1989年研制,并在多個國家及地區(qū)醫(yī)院使用。該量表是一個專門用于預測跌倒可能性的量表,量表由6個條目組成,包括跌倒史(無計0分,有計25分)、超過1個醫(yī)學診斷(無計0分,有計15分)、行走輔助(臥床休息、由護士照顧活動或不需要使用計0分,使用拐杖、手杖、助行器計15分,扶靠家具行走計30分)、靜脈治療/肝素鎖(無計0分,有計20分)、步態(tài)(正常、臥床休息不能活動計0分,雙下肢虛弱乏力計10分,殘疾或功能障礙計20分)、認知狀態(tài)(量力而行計0分,高估自己或忘記自己受限制計15分)。總分125分,評分>45分確定為跌倒高風險,25～45分為中度風險,<25分為低風險,得分越高表示跌倒風險越大。

1.3.5 日常生活自理能力評估量表

采用改良版Barthel指數對MCI病人進行日常生活自理能力的評估。Barthel指數是在1965年由美國的Dorother Barthel及Floorence Mahney設計并制訂,是美國康復治療機構常用的一種日常生活自理能力評定方法。Barthel指數評定很簡單,可信度、靈敏度較高,是應用較廣、研究最多的一種日常生活自理能力評定方法。主要適用于檢測老年人治療前后的獨立生活活動能力變化,反映了老年人需要護理的程度,適用于患有神經、肌肉和骨骼疾病的長期住院的老年人。評出分數后,可以按下列標準判斷病人日常生活自理能力獨立程度(5級)。0～20分以下者為極嚴重功能缺陷,日常生活自理能力為完全依賴。25～45分為嚴重功能缺陷,日常生活自理能力為重度依賴。50～70分為中度功能缺陷,日常生活自理能力為中度依賴。75～95分為輕度功能缺陷,日常生活自理能力為輕度依賴。100分為功能正常，日常生活自理能力為自理。60分以上者為雖然有輕度殘疾,但生活基本自理；60～40分者為中度殘疾,生活需要幫助；40～20分者為重度殘疾,生活需要很大幫助。

1.3.6 病人家屬對照護技能掌握率、滿意度和支持力度評價

病人家屬滿意度和家屬支持度都采用5個等級進行評價。滿意度采用完全不滿意、不滿意、基本滿意、滿意、完全滿意5個等級,依次計為1分、2分、3分、4分、5分；家屬支持度按照完全不支持、不支持、基本支持、支持、完全支持5個等級,依次計為1分、2分、3分、4分、5分；家屬對照護技能掌握程度按照完全不掌握、不掌握、基本掌握、掌握、完全掌握5個等級進行評估，依次計為1分～2分、3分、4分、5分。

1.4 資料收集方法

由老年專科護士在病人出院當日、出院后1個月、3個月、6個月到老年專科護理門診復診時,進行資料收集，了解病人認知情況、走失、跌倒、誤吸風險及服藥依從性、日常生活自理能力及家屬對照顧知識的掌握度和滿意度。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組病人一般資料比較(見表1)

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 干預前后兩組病人家屬對照護技能掌握率、滿意度比較

干預前兩組病人家屬對照護技能掌握率、支持力度及滿意度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后兩組病人家屬對照護技能掌握率、支持力度及滿意度,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組病人家屬干預前后知識掌握、支持力度及滿意度比較 單位:%

2.3 兩組病人干預前后服藥依從性、MMSE、日常生活自理能力評分比較

干預前兩組病人的服藥依從性、MMSE及日常生活自理能力評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后兩組病人的服藥依從性、認知功能評分及日常生活自理能力評分比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組病人干預前后MMSE、日常生活自理能力及服藥依從性評分比較 單位:分

2.4 兩組病人干預前后跌倒、誤吸、走失發(fā)生情況比較

干預前兩組病人跌倒、誤吸、走失發(fā)生率基本相同,差異無統(tǒng)計學意義；干預后研究組跌倒、走失、誤吸發(fā)生率均低于對照組,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組病人干預前后跌倒、誤吸及走失情況比較 單位:例次

3 討論

3.1 基于智慧護理的三主體雙軌道交互式護理模式可提高家屬對MCI的認知,構建和諧的照顧關系

本研究結果顯示,研究組在以智慧護理健康宣教APP的連接下,以專科護士、病人及家屬、社區(qū)護士三主體為軸,定期復診,定期傳送相關健康宣教知識,社區(qū)護士定期隨訪6個月后,家屬對老年MCI病人照護技能掌握程度明顯提升,家屬對醫(yī)院及社區(qū)滿意度提高,同時對病人早期干預的支持力度也大幅度提升,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。社區(qū)MCI病人主要還是以家庭照護為主,人群也比較分散,無法集中地進行照護,而對于家庭照顧者來說,對疾病知識和照顧知識的缺乏也是照顧病人面臨的挑戰(zhàn),而且此類病人也經常出現情緒激越、走失及跌倒的風險,通過老年專科門診,定期為此類病人提供專業(yè)評估和照護技能、技巧講解,同時要求家屬每次必須有人陪同,盡量固定,并通過手機護士助手綁定病人,定期推送相關疾病知識和照顧技能,并要求家屬每次來復診時進行反饋,而社區(qū)護士每季度家訪1次,會為家屬和病人提供包括飲食、運動和用藥及日常生活鍛煉等教育,這樣就調動了家屬的主觀能動性,積極支持并參與到對老年MCI的干預工作中,為以后及早判斷和干預老年癡呆病人奠定了基礎。

3.2 基于智慧護理的三主體雙軌道交互式護理模式可提高病人認知、日常生活自理能力和服藥依從性

本研究發(fā)現,老年MCI病人在干預前日常生活自理能力是基本自理的,干預后研究組自理能力、服藥依從性及MMSE評分有所提高，且高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究組在干預過程中,通過每月、每季度的循環(huán)活動及APP發(fā)放活動圖片和方法,進行日常生活能力的訓練、認知功能的訓練,并設立服藥小卡片,從而加深病人和家屬的感知,不斷定時、定點進行訓練,提高了病人的認知及活動能力,加上藥物及時準確服藥到口,又為改善癥狀、延緩病情進展提供了保障。

3.3 基于智慧護理的三主體雙軌道交互式護理干預模式可保證護理的延續(xù)性和主動性,降低安全不良事件的發(fā)生

本研究結果顯示,干預后研究組在跌倒、走失、誤吸發(fā)生率低于對照組,由于受本研究跟蹤例數的限制,樣本量不夠大,所以導致干預后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究組成員還會持續(xù)進行病例的跟蹤,擴大樣本量,進行安全指標的繼續(xù)跟進。MCI作為一種進行性疾病,不僅影響病人日常生活能力,還會發(fā)生跌倒、誤吸、走失等一系列不良事件,對病人及家屬都會造成不良影響[16-22],因此，本研究團隊在研究組病人出院時及出院1個月、3個月、6個月時均進行了吞咽、走失及跌倒風險的評估,并定期對這些發(fā)生了不良事件的案例進行分析和跟進,多次與照顧者進行溝通交流,以減少不良事件的發(fā)生。

4 小結

本研究首先將65歲以上的老年住院病人常規(guī)納入MMSE篩查,篩查出MCI病人,并首次將依托智慧護理的三主體雙軌道交互式護理模式運用到MCI病人的安全管理中。該模式2015年由盧靜舒等[23]運用于護理2型糖尿病病人的社區(qū)康復,取得了積極的效果。本研究的照護模式將醫(yī)院與社區(qū)緊密聯系在一起,整合資源,實現專科護士和社區(qū)護士的優(yōu)勢互補,提高病人治療的依從性,從而與照顧者建立良好的關系,開展多種形式的健康教育,如通過專家社區(qū)講座、上門指導、專業(yè)視頻講課、照顧者教育和培訓、宣傳欄張貼海報等渠道,實施有效的干預,向照顧者宣傳老年人安全和照顧護理知識聯動管理老年MCI病人,提升了家屬對老年MCI病人照護技能和積極性,有效降低了跌倒、走失等不良事件的發(fā)生率,提高了家屬滿意度和病人日常生活能力,為照顧者減輕了照顧負擔。本研究受研究時間及其他因素影響,追蹤時間僅6個月,且樣本量不夠大,影響了安全相關指標的觀察和跟進,希望后續(xù)進行繼續(xù)追蹤,并希望能將此種模式的智慧信息化結構建設更完善,讓追蹤做得更加細化和持續(xù)。