系統注意力訓練在腦梗死后血管性認知障礙病人中的應用研究

郁小莉 ,崔 展

1.海安市中醫院,江蘇226600；2.鎮江市中西醫結合醫院

動脈粥樣硬化是發生腦梗死的主要病因,且一部分病人會并發血管性認知障礙,導致認知功能下降綜合征,影響中老年人的生活質量[1]。注意是指人的心理活動對外界事物的指向和集中,包括感覺、思維、活動等。研究表明,腦梗死后血管性認知障礙病人進行相關注意力訓練有利于提高其認知功能及生活自理能力,并緩解卒中后疲勞[2]。系統注意力訓練是將一系列可有效集中注意力的訓練整合起來,一同實施,以增強干預的有效性[3]。注意力訓練可廣泛用于腦神經損傷及認知功能病人康復護理。我院收治的腦梗死后血管性認知障礙病人進行系統注意力訓練干預,取得較好的效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2017年6月—2018年6月收治的腦梗死后血管性認知障礙病人85例為對照組,選擇本院2018年7月—2019年7月收治的腦梗死后血管性認知障礙病人85例為觀察組。對照組男47例,女38例；年齡52～73(63.56±6.72)歲；腦梗死病程為1～9(3.41±1.27)d；受教育年限為1～17(7.45±2.18)年。觀察組男45例,女40例；年齡53～72(63.76±6.31)歲；腦梗死病程1～10(3.63±1.34)d；受教育年限1～16(7.64±2.43)年。兩組病人一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,詳見表1。本研究已通過醫院倫理委員會審核。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準與排除標準

納入標準:符合美國《精神疾病診斷和統計手冊第4版》癡呆診斷標準[4]；經CT及MRI證實腦內多發性皮質或皮質下缺血病變；伴有急性或亞急性發病的神經系統癥狀和體征；有腦卒中發病史；Hachinski缺血量表評分≥7分[5]；意識清楚,有正常交流能力；病人及其家屬均知情同意。排除標準:有嚴重心、肝、腎、肺等功能障礙；合并嚴重器質性系統疾病；短暫性腦缺血；肌力Ⅳ級以下,運動障礙；言語、交流、認知障礙；無法配合。

1.3 干預方法

對照組病人行常規護理,輔以適當心理干預,護理人員指導進行識圖、識字訓練等,耐心講解、傾心聆聽,以增強病人康復信心。出院后常規隨訪,每次2周,干預時間為3個月。 觀察組病人在對照組基礎上行系統注意力訓練干預,具體如下。

1.3.1 建立訓練小組

由科室護士長組織注意力訓練小組，并擔任組長,小組成員包括1名醫師、3名康復治療師及4名資深護理人員。醫師負責疾病治療及預后,康復治療師負責注意力訓練,護理人員負責輔助工作；選擇安靜、寬敞、光線較好的房間進行訓練；可有家屬陪伴。病人住院期間每天1次,每次50 min,1周至少5次,出院后在家屬協助下自行進行訓練,護理人員通過電話隨訪了解病人情況,并予以指導。干預時間為3個月。

1.3.2 注意力訓練方案

參考Jean-Philippe Lachaux的《注意力:專注的科學與訓練》[6],根據納入病人病情特點,按其康復需求整合部分注意力訓練。具體如下:①坐位放松。將病人集中在訓練室內，囑其坐下,指導深呼吸并閉眼想象,想象內容大致為取得滿意訓練結果時的愉悅心情,同時播放舒緩音樂,時間3 min,使病人跟隨音樂展開想象,音樂結束時停止想象,睜眼進行正式訓練。②表演手語操《感恩的心》。通過多媒體先向病人展示2遍,由護理人員面對病人領舞指導,并鼓勵跟隨音樂唱歌。1次訓練結束時評估每位病人成果,可跟隨進度者記為“+”,無法跟隨者記為“-”,并在其他訓練中多加注意指導,必要時進行個人輔導。③描述圖畫。護理人員提供圖畫集讓病人選擇描述,每幅圖時間控制在6 min以內,描述完畢后給予肯定同時引導發散性思維,不斷擴充描述內容,從不同視角傳遞其他精彩的內容,激發病人興趣及表現欲。④舒爾特方格訓練。護理人員提供舒爾特方格紙(紙上畫有1 cm×1 cm規格的25個方格,格子內填寫任意順序的1～25阿拉伯數字),要求病人用手指按順序依次指出位置,同時誦讀出聲,護理人員在旁記錄其所用時間,注意病人每次訓練均用不同順序的方格紙。⑤抗干擾訓練。每組由2名護理人員及1名病人組成,病人位于中間,2名護理人員同時讀出備好的個數逐漸遞增的數字(每一級別包含5個數字,共10個級別),病人聽答,答對遞增1個級別,答錯再在同一級別重復聽答,答對遞增。記錄病人最終級別,有明顯進步者給予鼓勵。⑥撲克牌金字塔。病人1人1組,搭建3層的金字塔,不限個數,護理人員統計10 min內病人搭建的個數。⑦識別訓練。護理人員在桌面上放置幾樣物品,囑病人觀察10 s后閉眼,調整物品數量或擺放位置、方向等,完畢后讓病人指出發生變化的物品的數量,訓練3次。若病人回答良好可通過增加物品數量等逐漸加大難度。⑧手指操。勾指、頂指、立指、握指、翻掌、捶掌等,每天訓練1節,每節8拍,待病人掌握后再繼續后一節。每天至少完成1遍。

1.4 觀察指標

1.4.1 認知能力

采用中文版認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)對病人認知能力進行評估[7]。該量表共8個認知領域,包含視空間與執行、命名、注意力、語言、抽象、延遲回憶、時間與地點定向。總分0～30分,得分與認知能力呈正相關。若病人受教育年限<12年則加1分,總分≥26分為正常。

1.4.2 生活質量

采用健康調查簡表(the MOS Item Short From Health Survey,SF-36)于兩組病人護理前、護理3個月后進行評估[8]。該量表包括生理機能(10個條目)、生理職能(4個條目)、情感職能(5個條目)、精力(4個條目)、軀體疼痛(2個條目)、總體健康(5個條目)、精神健康(5個條目)、社會功能(2個條目)8個維度,36個條目,每項從“1”開始依次權重計分,最高6分。量表得分越高,生活質量越好。

1.4.3 神經功能

采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale,NIHSS)對兩組病人護理前和護理3個月后神經功能進行評估[9]。該量表共15項條目,總分42分。0～1分為正常或趨于正常,2～4分為輕微腦卒中,5～15分為中度中風,16～20分為中重度腦卒中,21～42分為重度腦卒中。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組病人干預前后認知能力評分比較(見表2)

表2 兩組病人干預前后MoCA評分比較 單位：分

2.2 兩組病人干預前后生活質量評分比較(見表3)

表3 兩組病人干預前后SF-36評分比較 單位：分

2.3 兩組干預前后神經功能評分比較(見表4)

表4 兩組干預前后NIHSS評分比較 單位：分

3 討論

3.1 系統注意力訓練可改善病人神經功能

本研究中觀察組病人干預3個月后NIHSS評分低于對照組(P<0.001)。說明系統注意力訓練應用于腦梗死后血管性認知障礙病人可顯著改善其神經功能。分析主要原因可能為護理人員的及時評價及話語鼓舞對病人起增強自信心的作用,加之整個過程中對其微小進步進行表揚、鼓勵,避免形成思維僵化,進一步提高了病人訓練的主動性,從而提高了訓練效率,對其身體各項機能的改善、恢復均有積極意義。系統注意力訓練在訓練過程中可一定程度刺激病人大腦血流,促進循環,改善腦缺血,鍛煉學習、記憶神經,并以中樞神經系統的高度可塑性為基礎,不斷誘發大腦區域與學習、記憶相關的部分發生變化,對神經遞質的傳遞及神經系統功能提高起直接有效的作用[10]。

3.2 系統注意力訓練可提高腦梗死后血管性認知障礙病人認知能力

腦梗死病人由于大腦認知功能發生障礙,對其學習、記憶、思維等方面造成嚴重影響,甚至伴有失語、失認、失行等病理改變。隨著時間推移,其認知障礙程度會有所改善,但再次發作將進一步加重其認知損害,呈現階梯式進展。本研究中觀察組病人干預后認知功能評分高于對照組(P<0.001),說明系統注意力訓練應用于腦梗死后血管性認知障礙病人可顯著改善其認知水平。分析主要原因可能為整個訓練過程動靜結合,包含大腦、眼、耳、口、四肢的相互配合,可最大限度鍛煉病人各系統的協調工作能力[11]。由于病人本身存在不同程度的認知障礙,較短及少量的干預對其未必有效,但系統注意力訓練將8種訓練項目連貫實施,滿足時間的連續性及內容的多樣化,同時鍛煉病人注意力的集中、分配及轉移,例如舒爾特方格訓練要求受訓者同時指出并讀出數字、抗干擾訓練的聽答要求鍛煉病人的注意力集中與分配間的平衡,撲克牌金字塔在鍛煉病人耐力的同時提高注意力的集中性與穩定性等,均對其大腦的控制能力起潛移默化的強化作用,注意力提高代表病人對事物的指向性及集中性提高,進而改善認知功能[12]。

3.3 系統注意力訓練可改善病人生活質量

本研究觀察組病人干預3個月后SF-36各維度評分高于對照組(P<0.001),說明系統注意力訓練應用于腦梗死后血管性認知障礙病人可顯著提高其生活質量。分析主要原因可能為系統注意力訓練對病人生理機能、生理職能、總體健康、社會功能等方面均有積極意義[13]。腦梗死后血管性障礙病人因伴有認知障礙,對其識人、辨物造成一定影響,進而不可避免地對其日常生活產生諸多不便。注意力訓練可有效鍛煉其對注意力的控制程度及肢體平衡,改善病情,提高認知能力及神經功能,進而保障病人生活質量[14]。由于本研究中觀察組病人選擇在寬敞的房間內進行集體訓練,病人在訓練過程中亦可以與護理人員、家屬、病友進行深度交流,一定程度滿足其情感需求,從而提高整體的生活質量水平[15]。

4 小結

綜上所述,系統注意力訓練應用于腦梗死后血管性認知障礙病人，可有效改善其認知能力及神經功能,提高生活質量。