集束化護理改善腦卒中后吞咽障礙的系統評價

李儀秀,李武芬,方海雁,魏 芳,尤 敏,施 慧,甘譜琴

1.安徽中醫藥大學護理學院,安徽230038;2.安徽中醫藥大學第二附屬醫院;3.武警安徽省總隊醫院

在我國,腦卒中每年有超過270萬例新增腦卒中病人,且發病率每年遞增8.7%[1-2]。有調查結果顯示，腦卒中后3 d內吞咽障礙的發生率達到22%～65%,誤吸發生率大于40%[3-4]。吞咽障礙又可引發營養不良、脫水、悲觀、抑郁甚至死亡等并發癥。目前,吞咽障礙已被世界衛生組織(WHO)納入國際疾病分類 ICD-9、ICD-10 及國際功能、健康和殘疾分類[3]。集束化護理(cluster care),由美國衛生保健質量改進研究所提出,是一種以證據為主的護理方法,其將一系列有循證根源的3～5項需要實施的措施相互聯系,最終形成護理方案,這些措施的實施相較單項措施的執行而言,能更好地改善病人的預后[5]。本研究對集束化護理改善腦卒中病人吞咽障礙的效果進行系統評價,旨在對存有吞咽障礙的腦卒中病人實施集束化護理措施提供循證支持。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究類型:已經公開發表的對照實驗研究(controlled clinical trial,CCT)或類實驗研究(quasi-randomized controlled trial),無論采用盲法或分配隱藏與否。②研究對象:診斷為腦卒中或中風并伴有吞咽障礙的病人。腦卒中的西醫診斷參照《全國第四屆腦血管會議修訂的診斷標準》[2],中醫診斷參照1996年制定的中風病診斷與療效評定標準[6],英文文獻參照1978年WHO所定診斷標準[7],以及頭顱CT/MRI檢查結果。吞咽障礙的診斷參考中國吞咽障礙評估與治療專家共識[8],日本的洼田飲水試驗以及相關影像學檢查結果。③試驗組:采用集束化護理,或集束化護理+常規護理。集束化護理方案至少包括以下措施中的3項，如成立集束化護理小組、心理護理、康復及吞咽訓練、日常生活功能鍛煉、飲食護理、環境護理、健康教育、家庭社會支持。具體措施根據病人病情可稍做調整,但需保證集束護理的各項措施均得到良好完成。④對照組:采用常規護理。主要包括吞咽訓練、病情觀察、遵循醫囑給藥、飲食護理、口腔護理以及保持清潔的環境等。⑤結局指標:主要指標包括吞咽功能評分(采用洼田飲水試驗評估)和美國國立衛生研究院卒中量表評分(NIHSS)；次要指標包括慢性病生存質量評分和日常生活活動能力評分(Barthel指數)。

1.1.2 排除標準

①未設立對照的試驗、動物實驗;②文獻數據缺失或有誤,試驗組和對照組的人數比例失調;③屢次發表或數據重復的文獻;④未能獲取原文,摘要所含信息不足的文獻;⑤資料收集或統計方法有誤的文獻。

1.2 方法

1.2.1 檢索策略

利用計算機檢索萬方數據庫(WanFang Data)、維普、中國期刊全文數據庫(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、PubMed、the Cochrane Library數據庫。檢索時效:建庫至2020年2月1日。檢索詞以主題詞和自由詞相結合。中文檢索詞包括:“卒中OR腦卒中OR中風OR腦血管意外OR腦梗死OR腦梗塞OR腦出血”“吞咽障礙OR吞咽困難OR吞咽功能減退OR吞咽功能受損”“集束化OR集束化護理OR集束化干預OR集束化策略OR集束化捆綁式護理”;英文檢索詞包括:“stroke OR apoplexy OR cerebral stroke OR cerebral infarction OR cerebral hemorrhage”“dysphagia OR deglutition disorder OR difficulty in swallowing OR hypophagia OR impaired swallowing”“cluster OR cluster care OR cluster intervention OR cluster strategy OR cluster bundled nursing OR bundles of care”。

1.2.2 文獻篩選

由2位研究者分別獨立檢索上述數據庫,瀏覽標題及摘要,獲取相關的文獻。兩名研究者在第一次獨立初篩基礎上,對初篩所得文獻逐個進行全文瀏覽和剖析,進行再次篩選,并剔除與納入準則不對應的文獻。篩選結果存在異議時,由第3位研究者仲裁決議其最終納入或排除。

1.2.3 數據提取

由2位研究者獨立進行數據和相關信息收集與整理,例如研究設計、干預方法、樣本量、結局指標等。完成后進行交叉核對,若有異議,加入第3位研究者進行討論仲裁,達成共識后解決。

1.2.4 文獻質量評價

由兩位研究者獨立使用Cochrane協作網的風險偏倚評估工具,分別對最后篩選所得的文獻獨立進行質量評價,文獻質量等級從高到低分為A級、B級、C級,其中滿足以上全部標準的為A級,部分滿足的為B級,完全不滿足的為C級。評價若有異議,加入第3位研究者討論仲裁,達成共識后解決。

1.3 統計學處理

選用RevMan 5.3軟件進行分析并判斷異質性大小,當P≥0.1及I2≤50%時,表示納入文獻之間的異質性可以接受,合并分析選用固定效應模型;當P<0.1及I2>50%時,納入的文獻異質性較大,在排除明顯臨床異質性因素影響后,則采用隨機效應模型分析。若研究間異質性太大或有明顯臨床異質性的研究可進行亞組分析或敏感性分析,或只行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

檢索后得到246篇文獻,運用NoteExpress軟件剔重后剩余136篇文獻。瀏覽標題及摘要后得到39篇文獻,瀏覽全文后最終納入11篇文獻,均為中文文獻。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究基本特征

納入的11篇文獻[9-19]均為CCT,共846例研究對象,年齡50～80歲,研究對象均來源于醫院。有5項研究[9,12-13,18-19]將集束化護理+常規護理作為試驗組干預措施,6項研究[10-11,14-17]將集束化護理作為試驗組干預措施,所有研究均將常規護理作為對照組干預措施。共有4項結局指標:①吞咽功能評分(洼田飲水試驗);②NIHSS評分;③慢性病生存質量評分;④Barthel指數。1項研究[9]以①②為結局指標,5項研究[13-15,18-19]以①④為結局指標,1項研究[10]以②③④為結局指標,1項研究[11]以①②④為結局指標,1項研究[12]以①②③④為結局指標，剩余2項研究[16-17]以①③④作為結局指標。

2.3 納入研究質量評價

采用Cochrane協作網的風險偏倚評估工具和RevMan 5.3對納入文獻進行質量評價。①隨機方法:除苗紅俠[10]、馬淑珍[18]的研究分別按病人意愿、就診號奇偶分組外,其余研究均僅提及隨機,未說明具體方法;②分配隱藏:所納入研究均未提及;③盲法:除許金善[13]的研究設立單盲外,其余研究均未設立盲法;④數據完整性:所納入文獻均完整;⑤選擇性報告:所納入文獻均無選擇性報告;⑥基線一致:所納入文獻均一致;⑦其他偏倚:所納入文獻均為不清楚。最終所納入文獻的質量等級評價結果均為B級。風險偏倚見圖2。

圖2 納入文獻風險偏倚圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 吞咽功能評分

10項研究[9,11-19]采用洼田飲水試驗對吞咽功能進行評分,報告了干預前后吞咽評分的變化情況,各研究干預后吞咽評分均改善,且組間和組內比較差異均有統計學意義。將評分結果分為良好和較差兩類,屬二分類變量,各研究間異質性可以接受(P=0.98,I2=0%),故以固定效應模型進行Meta分析。結果顯示,集束化護理可改善病人吞咽功能,促進吞咽功能的恢復,試驗組病人干預后吞咽功能改善優于對照組,差異有統計學意義[OR=0.26,95%CI(0.20,0.36),P<0.000 01]。見圖3。

圖3 兩組病人吞咽功能評價比較的Meta分析結果

2.4.2 NIHSS評分

4項研究[9-12]報道了干預前后NHISS評分變化情況,各研究干預后評分均優于干預前,且組間和組內差異有統計學意義。干預后的結果為連續性變量,各研究間異質性可以接受(P=0.83,I2=0%),以固定效應模型進行Meta分析。結果顯示,試驗組病人干預后神經功能改善優于對照組,差異有統計學意義[MD=-4.78,95%CI(-5.62,-3.94),P<0.000 01]。見圖4。

2.4.3 慢性病生存質量評分

4項研究[10,12,16-17]報道了干預前后生存質量評分變化情況。經異質性檢驗后,發現各研究間異質性較大,只采取定性描述。4項研究樣本量為70～120例之間,有1項研究[12]將生存質量分為生理、心理、社會適應性3個維度進行評分,其余3項研究[10，16-17]僅進行了總評分。各研究干預后試驗組評分最高分為(96.68±7.54)分,最低分為(90.70±6.80)分;對照組干預后評分最高分為(82.42±3.73)分,最低分為(80.20±7.40)分,該指標各研究差異有統計學意義,且組間及組內比較差異均有統計學意義,干預后試驗組病人的生存質量評分均優于對照組。

2.4.4 Barthel指數

10項研究[10-19]報道了干預前后Barthel指數的變化情況。經過異質性檢驗后,發現I2=80%,表明各研究間異質性較大,故采用定性描述。10項研究樣本量為40～120例,干預后試驗組最高分為(96.81±6.35)分,最低為(90.12±8.32)分;干預后對照組最高分為(78.93±6.72)分,最低分為(75.40±7.90)分,各研究結果均有統計學意義,且組間及組內比較差異有統計學意義,干預后試驗組病人的日常生活能力評分均優于對照組。

2.4.5 發表性偏倚分析

發表偏倚是指有統計學意義的結果較無統計學意義的結果更容易被發表,由此產生偏倚。本研究對以吞咽功能評分為結局指標的10項研究進行分析,漏斗圖圓點不對稱,代表存在發表偏倚,可能與部分研究的樣本量較小從而導致合并效應量被高估有關。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量分析

本Meta分析共納入11項中文研究。檢索所得英文文獻中,分別有學者于2011年、2015年、2019年針對腦卒中后吞咽障礙病人制定并實施集束化護理方案,但由于方案與國內研究存在差異、結局指標及數據類型不同、非對照試驗等原因未能納入[20-22]。隨機對照試驗(RCT)要求對研究對象進行嚴格的隨機分組并設立對照,而臨床試驗中常涉及環境、時間、倫理及隱私等無法控制的偏倚,很難完全滿足隨機對照試驗要求,多采用半隨機方法分組,屬CCT研究或類實驗研究,高質量的CCT應設立可比性較高的對照。本研究文獻經檢索及評價后發現,所得結果可能受上述偏倚影響,只能歸為CCT。最終納入的11項研究均為CCT,其中2項研究分別采取就診次序、病人意愿等半隨機方法分組,9項研究僅提及隨機但未說明具體方法。納入研究中僅1項研究涉及盲法,其余研究未對分配隱藏和盲法進行描述。11項研究基線具有可比性,但總體質量不高,等級均為B級,主要與研究方案設計不嚴謹有關。納入研究皆選用了有較高信效度的結局指標。各研究實施的具體集束化護理措施與納入排除標準中的內容基本一致,可認為各研究實施的為同一概念的集束化護理。

3.2 納入研究的異質性分析

納入的11項研究均將腦卒中后伴有吞咽障礙的病人作為研究對象,并對試驗組實施集束化護理或集束化護理+常規護理,對照組實施常規護理。在使用吞咽功能評分和NIHSS評分作為結局指標的研究中,異質性分析結果表明各研究間同質性較好。而在使用慢性病生存質量評分和Barthel指數作為結局指標的研究中,異質性分析結果均表明各研究間存有不可忽略的異質性。故最終對這2項結局指標放棄合并,只進行一般的定性描述。分析其異質性原因大致有:①僅設立對照但隨機方案不完善;②樣本量偏少,數據呈偏態分布;③干預前病人的生存質量和生活能力水平可能就存有一定差異,但納入的研究中未進行具體分類;④受醫院客觀條件制約,不同醫院之間護理水平可能有差異;⑤不同醫院和病人之間可能存在地域差異。

3.3 集束化護理對改善腦卒中病人吞咽障礙的效果評價

3.3.1 集束化護理對吞咽功能評分的影響

洼田飲水試驗可反映腦卒中病人吞咽功能恢復效果。現有分析顯示,使用集束化護理改善吞咽功能的有效率最高為87%，最低為56%。究其原因為:吞咽肌功能的改善是一個長期的過程,其功能的恢復與病人自身因素(年齡、性別、認知、心理、家庭支持)、環境因素(嘈雜、燈光)及醫護專業水平等密切相關。集束化護理針對各項可控因素(如心理、環境、家庭支持等),積極給予相對應的護理措施。集束化小組的建立則可提高護理人員的專業水平,給予嚴格有效的吞咽功能康復鍛煉的護理措施,密切醫護患之間的關系,加強溝通與協作,提高病人的依從性和護理質量。但本項分析納入的研究均是在院內實施,其在社區和家庭隨訪中的療效仍需進一步分析驗證。

3.3.2 集束化護理對NIHSS評分的影響

本研究分析顯示,干預后試驗組NIHSS評分低于對照組,并且各研究的可信區間橫線未觸及無效線,說明合并效應擁有較好穩定性且有統計學意義。究其原因為:特定的吞咽操訓練項目(頰肌訓練、舌肌訓練、喉肌訓練、呼吸肌訓練)能降低神經功能缺損評分,而集束化的吞咽訓練中則恰好加入了針對上述肌肉和神經的訓練內容,能最直接促進神經功能恢復,改善腦卒中癥狀[23]。神經功能的恢復過程較漫長,有賴于病人的長期堅持,這就要求醫護人員更多地注重人文關懷,充分做好鼓勵、勸解,提高病人及家屬的信心和積極性,使訓練療效得以強化。

3.3.3 集束化護理對慢性病生存質量和Barthel指數的影響

本研究分析顯示,慢性病生存質量和Barthel指數的合并存在異質性,故未使用森林圖。但干預后試驗組慢性病生存質量評分和Barthel指數均優于對照組,且各研究組間、組內差異均有統計學意義。究其原因為:除功能訓練外,集束化護理還注重心理護理和家庭社會支持,通過增加與病人及其家屬的溝通,及時疏導他們的心理問題并增加他們對疾病知識的了解,糾正不良的疾病認知，從而為病人及家屬建立良好的行為模式,為病人帶來更好的家庭社會支持,使病人對治療擁有更高的依從性,更好、更快地提高病人的生存質量和生活能力。但本次納入的研究均為院內干預,可能受干預時間長短和樣本量大小等因素影響,這可能是造成合并異質性的原因,因此后期的相關研究仍需進一步進行完善和驗證。

4 小結與啟示

綜上所述,集束化護理通過制定更有針對性、科學性的護理計劃并應用到實踐中,使護理模式從經驗主義向科學化、規范化發展。在本次分析中,集束化護理所涉及的措施未發現明顯的不良反應,說明其對于改善吞咽障礙具有較高的安全性,且施行集束化護理并不會帶來額外的人力壓力。因此,可以考慮將集束性的、有針對性的護理措施更廣泛地運用到臨床護理中,探索其應用在其他更多疾病上的療效,這將有望為更多的病人帶來良好的預后,同時滿足病人及家屬對疾病相關知識的了解需求,最終提高護理質量。

本研究的局限性有:①只檢索了中英2個語種,未檢索小語種文獻。最終納入分析的文獻均為中文且總體質量偏低。②納入的各研究之間由于設計不嚴謹、難以設盲、樣本量少等原因,存在異質性和發表偏倚。故對此分析結果應持審慎態度。③集束化護理在國內仍處于成長階段,研究基礎較薄弱,相關的論文質量也有待進一步提高,期望增添更多高質量、大樣本的臨床隨機對照試驗加以驗證。集束化護理方案的制定在腦卒中吞咽障礙方面較少提及,并且各指南和證據更新較快,同樣影響了集束化護理方案的統一制定和臨床應用。④此次分析未對干預時間進行亞組分析,今后可進一步分析。