中老年女性壓力性尿失禁病人危險因素的Meta分析

韓雪琪,龐書勤,黃惠榕,劉秦宇,繆少芳,武靖玲，薛佳璐，余真鈴

1.福建中醫藥大學護理學院,福建350122;2.福建中醫藥大學附屬人民醫院

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是指病人在咳嗽、打噴嚏、大笑或運動等引起腹部壓力增加的條件下,尿液不自覺流出的現象,是尿失禁(urinary incontinence,UI)最常見的類型[1]。在世界范圍內,尿失禁已經成為影響女性生活質量的第五大慢性疾病,也被稱為“社交癌”[2]。有研究指出，SUI的高發年齡呈雙峰型,主要發病年齡分別為40～59歲和80歲以上,且發病率與年齡呈正相關[3-4]。在中國,尿失禁發病率高達30.9%,其中SUI占18.9%,患病率最高的是50～59歲的女性病人,為28.0%[5]。隨著年齡的增長,產后SUI與中老年女性SUI存在著不同的病理、生理變化[6]。目前,影響中老年女性SUI的危險因素存在爭議,尚無明確統一的標準。因此,本研究旨在通過Meta分析的方法,明確中老年女性SUI發生的危險因素,為篩選、評估高危人群,提供針對性預防手段、健康指導提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

2名研究員(均經過循證醫學培訓)獨立采用主題詞和自由詞結合的檢索方法,計算機檢索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、中國知網數據庫(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方數據庫(WanFang Data)、維普數據庫(VIP),中文以“壓力性尿失禁/張力性尿失禁/應力性尿失禁/漏尿”“危險因素/風險/危險/相關/影響/原因”“中老年人/中年人/老年人”為檢索詞;英文以“SUI/urinary incontinence,stress/continence”“risk factor*/populations at risk/relat*/risk/effect/cause/influence”“middle aged/aged/elderly”為檢索詞,檢索時限為建庫至2020年2月29日,同時追溯相關文獻的參考文獻。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準:①研究類型為公開發表的隊列研究、病例對照研究、橫斷面調查研究;②研究對象為年齡≥40歲的女性,國籍、種族不限;③暴露因素為SUI的危險因素;④結局指標為采用國際公認的診斷標準或相關評估工具確定是否發生SUI;⑤語種限定為中文和英文。排除標準:①無法獲取全文的文獻;②重復發表的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

按照納入與排除標準,由2名研究員獨立篩選文獻和提取資料,完成后交叉核對,若出現意見分歧,需請第3位研究員討論,達成一致結果,所有研究員均經過循證醫學培訓。提取的資料信息為第一作者、發表年份、研究類型、樣本量、年齡、各類暴露因素的具體細節、診斷方法、結局指標、賦值方式。

1.4 質量評價

由2名研究員獨立對納入的文獻進行風險偏倚評估,病例對照研究和隊列研究質量評價采用Cochrane協作網推薦的紐卡斯爾-渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)進行評價[7],該量表含有三大板塊,各大板塊共包含8個條目,滿分為9分,≥7分為高質量文獻,4～6分為中等質量文獻,<3分為低質量文獻;橫斷面研究質量評價采用美國衛生保健質量和研究機構(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推薦的質量評價標準[8]進行評價,含有11個條目,≥8分為高質量文獻,4～7分為中等質量文獻,<3分為低質量文獻。若遇分歧,需請第3位研究員參與討論,達成一致結果。

1.5 統計學分析

采用統計軟件RevMan 5.3進行分析,P<0.05為差異有統計學意義。二分類變量采用比值比(odds ratio,OR)合并統計量,所有統計量均采用95%置信區間(confidence interval,CI)表示。統計學異質性通過χ2檢驗和I2檢驗綜合判斷,當P>0.1且I2<50%時,說明各研究之間異質性在可接受范圍內,采用固定效應模型;當P≤0.1或I2≥50%時,則認為各研究之間異質性較大,采用隨機效應模型，并進行敏感性分析以檢驗結果的穩定性。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及檢索結果

經初步篩選,共得到文獻3 774篇,其中中文文獻1 380篇,英文文獻2 394篇。經NoteExpress查重得到文獻2 997篇;閱讀文獻標題、摘要、全文后排除2 983篇文獻,最終納入14篇文獻[9-22],其中前瞻性隊列研究6篇[9-12,21-22],病例對照研究3篇[17-19],橫斷面調查5篇[13-16,20]。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 納入研究篩選流程及結果

2.2 納入文獻基本特征與方法學質量評價

本Meta分析的研究對象均為≥40歲的中老年女性SUI病人,總樣本量為19 838例,SUI病人7 397例,非SUI病人12 441例。文獻方法學質量評價中,隊列研究與病例對照研究NOS評分8篇文獻[9-12，18-19，21-22]≥7分,為高質量文獻;橫斷面研究中AHRQ評分,1篇≥8分為高質量文獻[13];其余均為中等質量文獻,納入文獻基本特征與方法學質量評價結果詳見表1。

表1 納入研究的基本特征與方法學質量評價結果

2.3 Meta分析結果

2.3.1 一般因素

①體質指數:5項研究[9-10，12-13，21]對體質指數進行了報道，各研究間異質性較大(P=0.07,I2=53%),采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示,體質指數增高為SUI的風險因素，差異有統計學意義[OR=1.09,95%CI(1.03,1.15),P=0.003]。②鍛煉情況:3項研究[11,15,17]分析了鍛煉情況與中老年SUI的關系，各研究間異質性較大 (P<0.000 01,I2=97%),采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示,缺乏體育鍛煉是SUI的風險因素,差異有統計學意義[OR=2.34,95%CI(1.25,4.36),P=0.008]。③文化程度:3項[12,15,17]研究分析了文化程度對中老年女性SUI的影響，各研究間異質性可以接受(P=0.38,I2=0%),采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示,文化程度低是SUI的風險因素,差異有統計學意義[OR=1.82,95%CI(1.53,2.17),P<0.000 01]。詳見表2。

2.3.2 疾病因素

①便秘史:5項研究[13,16-17,19-20]分析了便秘對中老年女性SUI的影響，各研究間異質性可以接受(P=0.57,I2=0%),采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示,便秘史是SUI的風險因素，差異有統計學意義[OR=1.73,95%CI(1.45,2.08),P<0.000 01]。②盆腔手術史:6項研究[9-10,14,17,19,22]分析了盆腔手術史對中老年女性SUI的影響，各研究間異質性可以接受(P=0.79,I2=0%),采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示,盆腔手術是SUI的風險因素，差異有統計學意義[OR=2.07,95%CI(1.91,2.23),P<0.000 01]。③盆腔臟器脫垂:5項研究[12,14,16,19-20]分析了盆腔臟器脫垂對中老年女性SUI的影響，各研究間異質性可以接受(P=0.19,I2=35%),采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示,盆腔臟器脫垂是SUI的風險因素,差異有統計學意義[OR=2.30,95%CI(1.94,2.73),P<0.000 01]。④尿路感染:4項研究[13-14,17,19]分析了尿路感染對中老年女性SUI的影響，各研究間異質性可以接受(P=0.96,I2=0%),采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示,尿路感染是SUI的風險因素，差異有統計學意義[OR=2.27,95%CI(1.84,2.80),P<0.000 01]。詳見表2。

2.3.3 產科因素

①陰道分娩:3項[17,19,22]研究分析了陰道分娩對中老年女性SUI的影響。各研究間異質性可以接受(P=0.48,I2=0%),采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示,陰道分娩是SUI的風險因素，差異有統計學意義[OR=1.84,95%CI(1.35,2.49),P<0.000 1]。②產次≥3次:2項研究[14,21]分析了分娩次數對中老年女性SUI的影響，各研究間異質性可以接受(P=0.48,I2=0%),采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示,產次≥3次是SUI的風險因素,差異有統計學意義[OR=2.28,95%CI(1.88,2.79),P<0.000 01]。詳見表2。

2.3.4 婦科因素

①應用雌激素:2項研究[9,18]分析了應用雌激素對中老年女性SUI的影響，各研究間異質性較大(P=0.03,I2=78%),采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示,應用激素是SUI的風險因素,差異有統計學意義[OR=2.68,95%CI(1.64,4.38),P<0.000 1]。②絕經:3項研究[12,17,19]分析了絕經對中老年女性SUI的影響，各研究間異質性可以接受(P=0.17,I2=43%),采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示,絕經是SUI的風險因素，差異有統計學意義[OR=1.51,95%CI(1.26,1.80),P<0.000 01]。詳見表2。

表2 納入研究的Meta分析結果

2.4 敏感性分析

對每個危險因素進行敏感性分析,如:排除低質量或權重較大的研究、改變統計量方法(固定效應模型和隨機效應模型),觀察合并效應量是否發生改變,以檢驗該Meta分析結果的穩定性。本研究敏感性分析前與分析后結果基本一致,說明研究結果較為可靠,詳見表3。

表3 納入研究的敏感性分析

3 討論

3.1 一般因素與中老年女性SUI的關系

將中老年SUI女性的體質指數、鍛煉情況、文化程度納入分析得出,體質指數增高使中老年女性SUI風險增加了1.09倍,雖產生一定影響,但仍相關性較低。肥胖與SUI的患病率的關系已被學者證實[23],由于本研究各納入文獻中的種族對象與體質指數分級標準不一致,可能是導致該研究結果異質性較大、相關性較低的主要原因。文化程度低使中老年女性SUI風險增加了1.82倍,由于文化水平較低的病人可能對SUI相關健康知識理解不到位,且大多老年人健康意識淡薄,認為SUI是人體自然衰老的過程,導致對疾病的重視程度不夠貽誤了治病時機,引起SUI病情加重[24]。此外,缺乏鍛煉使SUI增加了2.34倍的風險,如每周30 min的中低等強度的活動如步行、騎自行車等可降低SUI的患病率[11];Nygaard等[25]也認為步行等休閑活動對SUI具有保護作用,進一步證實了本研究結果。因此,在健康教育中,建議病人控制體重,適度鍛煉,強化生活方式干預,可作為中老年女性SUI的長期預防和治療措施,同時加強宣傳SUI防治知識,可采取發放宣傳冊、開展小講課、播放視頻或利用移動護理平臺等多種方式進行宣教,提高病人對SUI的認知水平,以降低SUI的發生率[26]。

3.2 疾病因素與中老年女性SUI的關系

本Meta分析結果顯示,便秘史、盆腔手術史、盆腔臟器脫垂、尿路感染作為中老年女性SUI的危險因素,分別使SUI風險增加了1.73,2.07,2.30,2.27倍。長期便秘可引起病人腹壓增高,使中老年人更易發生漏尿。Li等[20]也得出同樣結論。盆腔手術作為SUI的危險因素，可能與手術易損傷盆底神經、肌肉等組織有關,尤其是盆腔臟器脫垂手術中網片的使用、陰道骶骨固定術會加重SUI,且術前患有SUI與術后體重過高均可增加女性SUI的患病風險[27-28]。盆腔臟器脫垂病人盆底肌肉長期處于高負荷狀態,更易誘發SUI。Govender等[29]通過基因組測序以及尿培養,證實SUI與泌尿系統菌群有關,認為某些乳酸菌可能在維持正常的膀胱功能時發揮作用。鄭嬌雪等[19]認為憋尿習慣也是中老年女性SUI發病的危險因素,可能是長期憋尿易引發上行感染。另外,Otunctemur等[30]指出中老年女性患有代謝綜合征可增加SUI的風險,由于納入文獻較少,無法合并效應量,故未對其進行分析。因此,未來可繼續探討其他疾病因素與SUI的關系,以獲得最佳證據。同時,提醒醫護人員,在盆腔手術中規范操作，合理選擇手術方式,避免損傷病人盆底肌肉與神經,在健康教育中,提醒病人養成良好的生活習慣,保持良好的排便、排尿習慣,注意會陰清潔等。

3.3 產科因素與中老年女性SUI的關系

SUI與產科因素關系復雜,很多中老年女性病人發病年齡與第1次分娩時間間隔較長有關。Fritel等[10]認為,在產后早期的泌尿系統問題和更年期前后發生的泌尿系統問題之間沒有被證明有強烈的因果關系,與妊娠相關的問題通常在分娩后消失或消退。因此,分娩對SUI的影響可能會隨著時間的推移而減弱。本Meta結果顯示,中老年女性經陰道分娩與產次≥3次分別可增加SUI患病風險的1.84和2.28倍。這與Ozdurak等[31]的研究結果一致,認為分娩方式與產次對隨后的SUI有顯著影響。分析原因可能是妊娠期由于子宮的重量增加了盆底組織承受的壓力,陰道分娩過程中盆底的肌肉、筋膜、韌帶過度牽拉,導致盆底肌受損,這種損傷往往不可逆,而多次分娩會加重盆底結締組織受損,不能正常維持尿道括約肌收縮,從而加重SUI的發生[14]。因此,建議在今后的臨床工作與健康篩查中,應關注陰道分娩與產次過多的女性,加強宣傳教育,盡早通過盆底肌肉訓練，如Kegel運動、生物反饋電刺激療法等訓練干預盆底肌力,預防疾病,防止病情加重。

3.4 婦科因素與中老年女性SUI的關系

中老年女性大多處于圍絕經期或絕經期,女性雌激素水平的降低與各器官的代謝和營養變化有關,也與絕經后泌尿生殖系統的萎縮有關[32]。本研究顯示,絕經的中老年女性患SUI的風險比未絕經的女性增加了1.51倍,可能是因為盆底的肌肉、筋膜、韌帶與支撐泌尿生殖系統的結締組織中均含有雌激素受體,絕經后,體內雌激素水平降低,會對下尿路功能及控尿機制產生負面影響,降低尿道閉合壓力[33]。Kim等[34]認為包括尿失禁在內的許多泌尿系統疾病的發病機制中,更年期及隨后的雌激素缺乏癥均與之相關;Bodner-Adler等[6]報道體內血清雌二醇水平的降低也與SUI的發生相關。這兩項研究也證實了本研究的觀點。雖然體內雌激素的缺乏可引起SUI,但目前絕經期激素治療SUI仍存在爭議。本Meta分析結果顯示,應用雌激素治療會增加SUI患病風險的2.68倍。現有Meta分析表明,雌激素治療只有在給予陰道時才有效,口服雌激素會加重尿失禁的發生[35],且絕經后長期應用雌激素會增加女性罹患乳腺癌與子宮內膜癌的風險[36]。故今后應繼續深入探討雌激素的應用時間、應用方式與SUI的關系,明確雌激素應用于SUI的作用機制,以獲得確切證據。在健康教育中,建議絕經后病人需謹慎使用雌激素治療。

3.5 局限性

本研究共納入了14項研究,主要的局限性體現在:①本研究雖制定了較為嚴謹、科學的檢索策略,但由于文獻研究類型、研究對象的不同,致最終納入分析的文獻數量有限,且包含前瞻性研究與回顧性研究,可能存在選擇性偏倚;②因納入文獻較少,故未進行漏斗圖分析,可能存在發表偏倚;③各文獻危險因素不盡相同,部分危險因素不能合并,致分析危險因素仍不夠全面。

4 小結

綜上所述,體質指數高、文化程度低、缺乏鍛煉、便秘史、盆腔臟器脫垂史、盆腔手術史、尿路感染、陰道分娩、產次≥3次、應用雌激素、絕經是中老年女性壓力性尿失禁病人的危險因素。但由于受文獻質量、數量的限制,提示未來應開展高質量、大樣本的前瞻性研究,進一步驗證本研究結論,為篩選、評估高危人群,為進行針對性預防和健康指導提供循證依據。