青春期排卵障礙性異常子宮出血的診療及管理1例

解紅敏

(北京市仁和醫院，北京 102600)

異常子宮出血(Abnormal uterine bleeding，AUB)是婦科常見的癥狀和體征，指與正常月經的周期頻率、規律性、經期長度、經期出血量任何一項不符的、源自子宮腔的異常出血[1-2]。國際婦產科聯盟(FIGO)于2010年發表了育齡期非妊娠女性AUB病因新分類“PALM-COEIN”系統，其中排卵障礙性異常子宮出血(AUB-Ovulatory dysfunction，AUB-O)的患者比例約占AUB的50%[3]。青春期AUB-O好發于13～18歲，可致患者出現貧血、感染，長期的AUB-O可導致子宮內膜增生、子宮內膜癌、不孕等，故對于青春期AUB-O患者需快速識別，高效診療，長期管理。青春期的AUB-O的治療以止血、調整周期為原則，在急性出血期以止血為要，遠期目標是建立規律的月經周期和預防相關并發癥[3-5]。現將青春期AUB-O患者診療1例報道如下。

一、病史摘要

患者，女，18歲，無性交史，主因“陰道出血23天”入院。患者14歲初潮，月經周期7 d/30～40 d，量中等，無痛經；末次月經：2020年4月8日，正常。2018年10月因“異常子宮出血”于外院輸血治療，輸血后陰道血止，無后續治療。患者此次入院前23 d無誘因出現陰道出血，量同月經，持續出血16 d就診外院，查血紅蛋白(Hb)80 g/L，給予口服“云南白藥”治療1周，陰道出血減少，但淋漓不斷。入院前1 d陰道出血增多，同月經量，有血塊，伴頭暈、乏力，查Hb 65 g/L。因患者中度貧血，遂收入院治療。

體格檢查：一般情況良好，無痤瘡，體毛不重；貧血貌，皮膚無黃染，無出血點及瘀斑。乳房發育正常，Tanner分級IV期，無泌乳。婦科檢查：外陰發育正常，性毛分布正常，見血液自陰道口流出；肛查：子宮前位，正常大小，活動好，無壓痛；雙附件區未及異常。

輔助檢查：血常規：白細胞計數(WBC)4.08×109/L，Hb 65 g/L，血小板計數(PLT)2×109/L；肝腎功能、血糖、凝血功能均正常；婦科超聲：子宮前位，宮體大小5.0 cm×4.2 cm×3.7 cm，內膜厚0.5 cm，雙附件區未見異常。

治療：(1)止血、調整周期：使用含雌、孕激素的復方口服避孕藥(COC)治療。COC 1片，每8 h一次，血止3 d后減量至COC 1片，每12 h一次，無陰道出血3 d后再次減量至COC 1片/d維持。血止后連續用藥21 d，查Hb 96 g/L，停藥發生撤退性出血，于出血第1天繼續周期性口服COC調節月經周期及長期管理。(2)輔助用藥：輸注同型紅細胞懸液2 U糾正貧血，同時使用氨甲環酸止血。

二、討論

青春期AUB-O是由于下丘腦-垂體-卵巢(HPO)軸發育不成熟導致的無周期性排卵[6]，由于孕激素缺乏、卵泡不定期萎縮導致雌激素水平下降所致的子宮內膜不規則剝脫性出血。

AUB-O在不同的年齡段有不同的發病機制。青春期女性的卵泡刺激素(FSH)呈持續低水平，卵泡不成熟，合成分泌的雌激素量少，不能對垂體和下丘腦產生正反饋，不能刺激LH峰形成，無成熟卵子排出，造成無排卵性子宮出血；育齡期AUB-O常見的原因是多囊卵巢綜合征、肥胖或甲狀腺功能異常；而絕經過渡期女性卵巢功能下降，卵巢分泌的雌激素量少，垂體促性腺激素持續高水平，無法形成排卵前的峰值，不足以促進卵子排出。

青春期AUB-O的診斷是一種排除性診斷[3-4，7]，診斷時須結合患者的病史、體格檢查和輔助檢查，排除導致AUB的其它病因。女性初潮開始到規律月經的時間個體差異較大，大部分女性初潮后1～2年HPO軸逐漸發育成熟[8]，月經周期正常。

青春期AUB-O的治療以止血、調整周期為原則[3-4，9]。

1.止血：采用激素類藥物。(1)COC：COC通過HPO軸抑制卵巢雌激素產生，間接抑制子宮內膜的增殖，并通過高效孕激素對子宮內膜產生直接抑制作用。(2)孕激素：適用于體內有一定雌激素水平、Hb≥90 g/L、生命體征平穩的患者[3-4]。孕激素促使子宮內膜完全轉化為分泌期，停藥后功能層內膜完整剝脫。

⒉調整周期：調整月經周期是青春期AUB長期管理的重要措施，以免再次發生AUB及相關并發癥。(1)COC：周期性使用COC3個月以上可以調節HPO軸的反饋功能，有效改善青春期AUB-O的預后，降低其復發率；短效COC還適用于經量多、痤瘡、多毛、痛經、經前期綜合征、有避孕要求的患者，可以達到“一舉多得”的作用[3]。(2)孕激素：可在用藥3～6個月后停藥，監測基礎體溫以及估計下次月經前5～9 d查血清孕酮水平了解患者是否恢復自發排卵。

結合本病例，患者年齡18歲，通過體格檢查、輔助檢查除外其它原因的出血，考慮是HPO軸發育不成熟導致的AUB-O。根據國內相關AUB-O診治指南[3-4]的推薦治療，使用COC治療青春期AUB-O，止血快速高效，并能有效地進行長期管理。用藥3～6個月后進行評估，并監測是否恢復自發排卵，若初潮后4～5年仍不能建立自發排卵，應重新評估AUB原因。

專家點評(田秦杰)：本文報告了1例青春期AUB-O病例的診治過程，就青春期AUB-O快速識別和高效診療展開討論，并對疾病進行長期管理的方案，避免多種并發癥發生進行了討論。對青春期AUB-O的病因、治療原則進行了闡述，對止血、調整周期的方法進行了詳細討論，對不同治療方法的特點進行了介紹。對短效口服避孕藥的使用方法、優勢、非避孕作用優勢進行了介紹。資料完整，思路明確，對診治青春期AUB-O有較好的示范作用。