腎活檢1 912例病理疾病譜與臨床診斷相關(guān)性分析

謝 姍，王 娟，江 肖，李春旭，徐興欣

腎臟疾病是一種常見的慢性疾病，多數(shù)患者早期發(fā)病較為隱匿，發(fā)展至終末期腎病(end-stage renal disease,ESRD)時(shí)會(huì)嚴(yán)重影響患者生活。在腎臟疾病早期診斷中，通過腎臟病理檢查，不僅可以及時(shí)做出準(zhǔn)確診斷，還可以明確掌握患者腎臟的病變情況，有效減輕患者治療過程中的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。隨著免疫技術(shù)和超微病理的發(fā)展，腎活檢的開展日益普及，有關(guān)病理疾病譜分析的研究也不斷增多。有文獻(xiàn)表明不同國家、地區(qū)及人種中，腎臟疾病病理類型分布存在較大差異，這可能與基因、地域、環(huán)境、醫(yī)療水平等有關(guān)[2]。將不同地域的腎活檢病理類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分類，能夠更好的了解疾病的流行病學(xué)特點(diǎn)。本文對1 912例腎活檢病理構(gòu)成進(jìn)行回顧性分析，探討腎臟病理疾病譜分布特點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 材料收集2016年6月～2019年6月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行腎活檢患者合計(jì)1 935例，排除12例信息不完整病例和11例腎移植病例，最終將1 912例腎活檢病理結(jié)果納入分析。其中男性923例(48.3%)，女性989例(51.7%)，男女比為1 ∶1.07，平均年齡(39.73±14.93)歲。根據(jù)年齡分組：兒童組91例(<15歲)，青年組697例(15～35歲)，中年組930例(36～59歲)，老年組194例(>59歲)。

1.2 經(jīng)皮穿刺腎活檢術(shù)前完善血常規(guī)、尿常規(guī)、24 h尿生化、凝血功能、肝腎功能、腎臟彩超等檢查，排除腎活檢禁忌癥后，均采用俯臥位行B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下穿刺槍腎活檢術(shù)，穿刺針購自美國BARD公司，穿刺點(diǎn)為腎下級，取2條腎組織送檢，體視鏡下查看，并確認(rèn)取到10個(gè)及以上完整腎小球。

1.3 病理檢查腎組織冷凍切片經(jīng)免疫熒光染色(IgG、IgA、IgM、C3、C1q、Fib、Alb、κ、λ、HbsAg、HbcAg)，石蠟切片經(jīng)HE、PAS、PASM、Masson、剛果紅染色，超薄切片經(jīng)電子顯微鏡觀察后明確病理診斷。

1.4 病理診斷參考WHO(1995)腎小球疾病組織學(xué)分型及個(gè)別疾病相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)[3]和2009年國內(nèi)制定的腎活檢診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，以及一些分類方法的近期文獻(xiàn)進(jìn)行病理分類。

2 結(jié)果

2.1 病理類型分布本組1 912例腎活檢患者病理類型以原發(fā)性腎小球病(primary glomerulonephritis, PGN)為主(74.3%)，其后依次為繼發(fā)性腎小球腎病(secondary glomerulonephritis, SGN)(22.3%)、小管及小管間質(zhì)疾病(tubulo-interstitial nephropathy, TIN)(2.8%)、遺傳性腎病(hereditary glomeruler diseases, HGD)(0.1%)、血管相關(guān)性腎炎(vascular-associated glomerulonephritis, V-GN)(0.5%)。

2.2 PGN與SGN構(gòu)成分布PGN患者病理類型按構(gòu)成比排序依次為IgA腎病(IgA nephropathy, IgAN)656例(40.9%)，膜性腎病(membranous nephropathy, MN)396例(27.9%)，微小病變型腎病(minimal change disease, MCD)203例(14.3%)，系膜增生性腎小球腎炎(mesangial proliferative glomerulonephritis, MsPGN)99例(6.9%)，局灶節(jié)段性腎小球硬化(focal segmental glomerulosclerosis, FSGS)30例(2.1%)，新月體型腎炎(crescentic glomerulonephritis,Cre GN)17例(1.2%)，膜增生性腎小球腎炎(membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN)12例(0.8%)，毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎(endocapillary proliferative glomerulonephritis, En PGN)4例(0.3%)，增生硬化性腎小球腎炎(proliferative sclerosing glomerulonephritis, PSGN)4例(0.3%)(表1)。SGN患者病理類型按構(gòu)成比排序依次為，狼瘡性腎炎(lupus nephritis, LN)179例(41.9%)，紫癜性腎炎(henoch-schonlein purpura nephritis, HSPN)120例(28.1%)，乙肝相關(guān)性腎炎(HBV-associated glomerulonephritis,HBV-GN)共51例(11.9%)，糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)共40例(9.4%)，單克隆免疫球蛋白沉積腎病共23例(5.4%)，代謝相關(guān)性腎病共13例(3.1%)，妊娠相關(guān)性腎小球腎炎共1例(0.2%)(表2)。

表1 PGN患者病理類型分布及其性別分布特征[n(%)]

表2 SGN患者病理類型分布及其性別分布特征[n(%)]

2.3 性別分布PGN中男性706例，女性715例，性別構(gòu)成比差異無顯著性(χ2=2.259，P=0.52，表1)。SGN中男性171例，女性256例，性別構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.327，P<0.05)，以女性多見(表2)。

2.4 年齡分布PGN與SGN均以青中年患者多見，其中PGN青年患者510例(35.9%)，中年患者724例(51.7%)；SGN青年患者168例(39.3%)，中年患者174例(40.7%)。PGN與SGN在各年齡組中構(gòu)成比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=39.476，P<0.05，表3、4)。

表3 PGN患者病理類型的年齡分布特征[n(%)]

表4 SGN患者病理類型的年齡分布特征[n(%)]

2.5 臨床診斷PGN中最常見的臨床診斷為腎病綜合征(39%)，其后依次為慢性腎炎綜合征(38%)、無癥狀尿檢異常(9.9%)、慢性腎衰竭(9%)、急性腎損傷(0.8%)、其它(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜等繼發(fā)性疾病)(3.3%)。其中腎病綜合征患者病理類型以MN為主，占比54.9%；無癥狀尿檢異常、慢性腎炎綜合征、急性腎損傷、慢性腎衰竭患者病理類型均以IgAN為主，占比分別為59.3%、70.5%、50%、69.5%(表5)。

表5 PGN臨床診斷與病理類型的關(guān)系[n(%)]

3 討論

隨著人們生活水平的提高和環(huán)境污染的加重，腎臟疾病的發(fā)病率日益增加。由于腎臟疾病多數(shù)起病隱匿，易被患者忽視，發(fā)展到ESRD時(shí)只能通過透析或腎移植才能維持生命，給患者身心帶來極大的痛苦，因此腎臟疾病的早期診斷和有效治療尤為重要。僅依靠臨床癥狀及化驗(yàn)指標(biāo)對腎臟疾病進(jìn)行診斷是局限的、不準(zhǔn)確的，通過腎活檢可以對疾病的認(rèn)識更加客觀準(zhǔn)確，且有研究證實(shí)老年患者行腎活檢不會(huì)增加并發(fā)癥的危險(xiǎn)[5]。在強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)醫(yī)療的當(dāng)今，通過腎臟病理結(jié)合臨床制定出個(gè)體化治療方案，可以在疾病早期進(jìn)行有效干預(yù)并延緩腎功能進(jìn)行性衰竭，對于腎臟疾病的治療及預(yù)后具有重要意義。

PGN是腎臟疾病中最常見的類型，因此關(guān)于PGN的研究具有重要意義。不同地域、不同種族的病理類型分布往往存在差異，可能與人種、風(fēng)俗及飲食習(xí)慣等相關(guān)，如印度地區(qū)以MCD為主[6]，美國地區(qū)以FSGS為主[7]，而中國和韓國等亞洲國家以IgAN多見[8]。已有研究顯示IgAN是國內(nèi)最常見的病理類型，并且也是導(dǎo)致ESRD的重要病因[9]。本組資料顯示，IgAN占比46.2%，以青年女性多發(fā)，這提示青年女性應(yīng)警惕IgAN，一旦出現(xiàn)異常浮腫或尿檢異常應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，盡早診斷與治療，可延緩或防止發(fā)展至ESRD[10-11]；MN為PGN中第二常見的病理類型，多發(fā)于中年男性，有數(shù)據(jù)顯示其近年在疾病譜中占比呈上升趨勢，可能與環(huán)境污染有關(guān)[12]。LN是SGN的主要病理類型，占比41.9%，同樣以青年女性多發(fā)，其原因可能與該年齡段女性系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)相關(guān)，提示育齡期女性尤其狼瘡患者應(yīng)警惕；HSPN占比28.1%，以兒童多發(fā)且無明顯性別差異，其原因可能與兒童易發(fā)過敏性紫癜相關(guān)，并有文獻(xiàn)報(bào)道多數(shù)患兒在過敏性紫癜發(fā)病后6個(gè)月即可出現(xiàn)腎損傷，因此患兒在紫癜首次發(fā)病后就應(yīng)引起重視，定期進(jìn)行尿檢，避免病情遷延進(jìn)展[13]。在本組中DN占比與文獻(xiàn)報(bào)道不一致[14]，主要原因可能為多數(shù)DN早期患者未就診于腎內(nèi)科，腎活檢穿刺率較低。

患者臨床表現(xiàn)與病理類型也具有密切聯(lián)系，從腎臟病理改變的角度考慮，如MN患者病理改變常表現(xiàn)為足細(xì)胞和足突損傷，導(dǎo)致腎小球基膜通透性增加，引起蛋白丟失，所以此類患者臨床大多數(shù)表現(xiàn)為腎病綜合征。在本組中，PGN患者最多見的臨床診斷為腎病綜合征(39%)，其次為慢性腎炎綜合征(38%)。腎病綜合征中最常見的病理類型為MN(56.9%)，與國內(nèi)報(bào)道基本一致[15]；而慢性腎炎綜合征、無癥狀尿檢異常、慢性腎衰竭、急性腎損傷均以IgAN多見。臨床診斷與病理類型的相關(guān)性統(tǒng)計(jì)可以有效的為臨床提供指導(dǎo)，尤其對醫(yī)療不發(fā)達(dá)的地區(qū)，無法常規(guī)行穿刺活檢患者的診斷與治療具有重要意義。

本實(shí)驗(yàn)主要通過統(tǒng)計(jì)方法初步了解安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院單中心腎臟疾病譜的分布特點(diǎn)，旨在對腎臟疾病的流行病學(xué)分布進(jìn)行更深的認(rèn)識，為臨床提供有效的指導(dǎo)。但本實(shí)驗(yàn)依舊存在部分不足：(1)部分罕見病病例數(shù)較少，無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，后續(xù)研究中將聯(lián)合多中心進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；(2)兒科與風(fēng)濕科患者穿刺率較低，數(shù)據(jù)樣本較少，后續(xù)將加強(qiáng)合作。